A cirrose é a fase final de muitos tipos de danos hepáticos e caracteriza-se inicialmente por fibrose hepática, que pode progredir para cirrose ao longo de um período de anos a décadas. A investigação actual confirmou que a fibrose hepática e um certo grau de cirrose são reversíveis e que alguns medicamentos podem facilitar a reversão da fibrose hepática. A causa mais comum de cirrose na China é a hepatite crónica, sendo a cirrose pós-hepatite B a mais comum. Actualmente, o principal tratamento farmacológico para esta doença é antiviral e antifibrótico, sendo a terapia antiviral a longo prazo reconhecida como uma medida fundamental no tratamento da hepatite B crónica e mesmo da cirrose pós-hepatite B. Terapia antiviral A falta de tratamento para a hepatite B crónica, ou a falta de tratamento padronizado para a hepatite B crónica, pode exacerbar os danos causados pelo vírus ao fígado, levando à aceleração da fibrose hepática e à eventual progressão para a cirrose. É a base do tratamento anti-fibrótico, que inibe eficazmente a replicação do vírus da hepatite e reduz os danos em curso no fígado, promovendo assim a reparação do tecido hepático e retardando o processo de cirrose hepática. O ADN HBV pós-Hepatite B positivo requer tratamento antiviral. O ADN HBV é o indicador exacto da replicação viral, e as últimas Directrizes Americanas para o Tratamento da Hepatite B (2007) declaram que o tratamento antiviral deve ser considerado tanto para pacientes com cirrose do HBV compensada como descompensada, desde que o ADN HBV possa ser medido no corpo. Alguns estudiosos estrangeiros defendem mesmo que para pacientes com cirrose do HBV na fase de descompensação, independentemente da positividade ou negatividade do ADN do HBV, a terapia antiviral deve ser administrada de modo a obter uma supressão viral sustentada e reduzir a necrose e inflamação hepática. 2. escolha de medicamentos antivirais Os actuais medicamentos antivirais podem ser divididos em duas categorias principais: uma é o interferão, incluindo o interferão alfa (IFNα) (interferão comum) e o interferão peguilado alfa-2a (interferão de acção prolongada); a outra são análogos nucleósidos, incluindo lamivudina, adefovir, entecavir e telbivudina. Os análogos de interferão ou nucleósidos podem ser escolhidos para cirrose do HBV compensada 2.1.1 O interferão tem efeitos tanto antivirais como imunomoduladores e pode permitir que uma determinada percentagem de doentes atinja uma inibição sustentada da replicação viral ou mesmo uma depuração viral (HBsAg negativo), o que pode reduzir significativamente a incidência de carcinoma hepatocelular em doentes com cirrose relacionada com o HBV. A depuração HBeAg foi significativamente mais elevada em doentes com cirrose do que em doentes não cirróticos, com 59% contra 24% respectivamente. Por conseguinte, foi sugerido que IFNα pode ser utilizado como agente antiviral de primeira linha para doentes com HBV ADN positivo, com boa cirrose compensada, se não houver contra-indicações e se forem excluídos ataques agudos de hepatite. Dose e duração do tratamento: interferão regular, 500WIU subcutâneo dia sim dia não; interferão peguilado (α-2a), 180μg subcutâneo uma vez por semana. O curso do tratamento deve ser de 1 ano. Durante a administração, a condição deve ser acompanhada de perto e a droga deve ser descontinuada precocemente se houver contra-indicações óbvias à aplicação de interferão. 2.1.2 Análogos nucleósidos Estes medicamentos têm um forte efeito inibidor do HBV e podem melhorar significativamente a função hepática e inflamação do tecido hepático, necrose e lesões fibróticas. Lamivudina, adefovir, entecavir e telbivudina estão todos disponíveis. Os ensaios actuais demonstraram que a lamivudina oral contínua em doentes com cirrose compensada reduz o risco de descompensação hepática e carcinoma hepatocelular primário (CHC), mas a incidência de resistência aos medicamentos é relativamente elevada com este fármaco, enquanto que o adefovir e o entecavir têm uma baixa incidência de resistência aos medicamentos e são, portanto, mais adequados para a administração oral a longo prazo. 2.2 Os análogos nucleósidos são apenas uma opção na cirrose do HBV descompensado Os doentes nas fases iniciais da cirrose têm melhores resultados com a terapia antiviral, enquanto que os doentes na fase de cirrose descompensada têm piores resultados com a terapia antiviral. Se forem utilizados análogos nucleósidos para tratamento, deve ser obtido o consentimento do paciente e o tratamento deve ser acompanhado de perto por um médico especialista. Os pacientes não devem tomar medicamentos por si próprios, pois podem ocorrer consequências graves em caso de mutação viral ou descontinuação aleatória. Aos doentes com cirrose não devem ser negadas as outras terapias combinadas originalmente utilizadas quando estão em terapia antiviral, especialmente em doentes com cirrose descompensada, e as medidas de tratamento como o plasma e a suplementação com albumina, que são frequentemente tomadas, não devem ser ignoradas; aos doentes com cirrose que mostram sinais de infecção devem ser administrados antibióticos adicionais para reduzir o impacto da endotoxemia no fígado. Os doentes com cirrose devem aderir ao seu tratamento antiviral e não o parar facilmente. Além disso, devem ser testados pelo menos uma vez em cada três meses de tratamento, especialmente se estiverem gravemente doentes e propensos a danos renais, de modo a melhorar a monitorização do seu tratamento, e só desta forma é possível obter o efeito de tratamento desejado. Numerosos estudos clínicos confirmaram que mesmo doses baixas de interferão podem levar a uma série de efeitos adversos, tais como ataques de hepatite ou infecções bacterianas graves em alguns pacientes. De acordo com as Directrizes de 2008 da Asia Pacific Society of the Liver (APASL) para a Gestão da Hepatite B Crónica e as Directrizes de Tratamento da Hepatite B dos EUA de 2007: lamivudina, telbivudina, entecavir e adefovir podem ser utilizados para tratamento inicial em doentes com descompensação hepática ou descompensação iminente, e as Directrizes de Tratamento da Hepatite B dos EUA declaram especificamente que a lamivudina e a telbivudina não são recomendadas devido à sua elevada taxa de resistência. Para pacientes com cirrose do HBV descompensado que devem receber um transplante de fígado e tratamento coordenado com agentes antivirais, pode ser utilizada lamivudina (ou telbivudina) em combinação com adefovir ou entecavir apenas. Como estes pacientes necessitam de terapia antiviral a longo prazo, devem ser monitorizados de perto quanto a indicadores relacionados com a resistência aos medicamentos e devem ser tomadas medidas imediatas em caso de mutações de resistência. Em conclusão, a terapia antiviral é o tratamento mais importante para a cirrose pós-hepatite B, e o consenso actual nos círculos académicos no país e no estrangeiro é que a terapia antiviral deve ser considerada enquanto o ADN do HBV estiver a níveis detectáveis. Os análogos nucleósidos são indicados para todos os doentes com cirrose do HBV (tanto compensada como descompensada) que requerem terapia antiviral, com lamivudina e telbivudina com uma alta taxa de resistência e não são recomendados como a escolha preferida. O interferão só deve ser utilizado no tratamento de cirrose do HBV compensada. Independentemente do tipo de medicamento antiviral utilizado, deve ser administrado regularmente e controlado de perto para indicadores de replicação viral e função hepática, para que o regime de tratamento possa ser ajustado de acordo com a condição.
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