As complicações tromboembólicas são uma causa importante de incapacidade e morte na fibrilação atrial e a prevenção de eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial é uma questão importante na gestão da fibrilação atrial. Os anticoagulantes orais são actualmente a forma mais eficaz de prevenir complicações tromboembólicas na fibrilação atrial, e doses ajustadas de warfarina podem resultar num risco relativo de AVC na fibrilação atrial. Contudo, a estreita janela de segurança da terapia com warfarina, que é influenciada por muitos factores, tais como dieta e medicação, e a necessidade de monitorização frequente do Índice Internacional de Normalização (INR), levou a um cumprimento deficiente do medicamento e a uma elevada taxa de descontinuação da aplicação a longo prazo. Uma análise recente de dados sobre a utilização de warfarin em mais de 130.000 pessoas nos EUA mostrou que o INR estava dentro da faixa terapêutica por uma média de apenas 53,7% do tempo. Mesmo em pacientes cujo INR é mantido dentro de um intervalo razoável, há provas crescentes de que a utilização de warfarin a longo prazo leva a um aumento de microblemas cerebrais e pode estar associada a um risco de demência. Nos últimos anos, uma série de estudos clínicos demonstrou que novos anticoagulantes orais (NOACs) como o dabigatran, rivaroxaban e apixaban não são menos eficazes do que a warfarina, não requerem monitorização de rotina e não aumentam o risco de hemorragia nos doentes. No entanto, estes medicamentos também apresentam deficiências tais como preço elevado, segurança desconhecida da dosagem a longo prazo, elevada incidência de efeitos adversos gastrointestinais e ainda elevadas taxas de descontinuidade nos ensaios clínicos. Além disso, a maioria das pessoas com elevado risco de embolia também corre um risco elevado de sangramento, e a escolha de meios para prevenir eventos embólicos em doentes com elevado risco de sangramento ou com contra-indicações à anticoagulação é uma questão importante que continua a ser explorada na prática clínica. A aurícula esquerda é uma estrutura acessória remanescente do átrio esquerdo embrionário com um grande número de músculos em forma de pente desigualmente distribuídos na sua parede interna, que é a base estrutural para a formação de trombos. Estudos imunohistoquímicos da aurícula esquerda mostraram que a expressão do factor Von Willebrand (vW) é aumentada na aurícula esquerda sobrecarregada, tornando-a susceptível à adesão plaquetária e à formação de trombos. Na fibrilação atrial, o fluxo de sangue auricular esquerdo é significativamente reduzido ou mesmo perdido, fornecendo uma base hemodinâmica para a formação de trombos. A ecografia transesofágica revelou que 90% dos trombos intra-atriais em doentes com fibrilação atrial não-valvar estavam localizados na aurícula esquerda, e a análise da ecografia transesofágica em 786 doentes com fibrilação atrial não-valvar no estudo SPAF III mostrou que os trombos auriculares esquerdos e a velocidade reduzida do pico de fluxo na aurícula esquerda eram preditores independentes de eventos tromboembólicos. Esta evidência sugere que a prevenção da trombose da orelha esquerda pode reduzir a incidência de eventos tromboembólicos na fibrilação atrial. A prática clínica anterior demonstrou que a ressecção da aurícula esquerda durante procedimentos cirúrgicos, particularmente em doentes com doença reumática das válvulas cardíacas que se submetem a substituição de válvulas ou angioplastia, pode reduzir a incidência de AVC. A gestão cirúrgica actual da aurícula esquerda é ou a ressecção/ligação transtorácica da aurícula esquerda sob visão directa ou a ressecção/ligação transtoracoscópica da aurícula esquerda. A abordagem cirúrgica, contudo, é difícil de promover na clínica devido ao elevado nível de trauma e risco. Com os avanços nas intervenções cardiovasculares e no desenvolvimento de dispositivos, a oclusão percutânea da aurícula esquerda para a prevenção de AVC tem recebido cada vez mais atenção. No estudo PROTECT-AF, todos os pacientes inscritos não foram contra-indicados a tomar warfarina, e todos os pacientes que completaram o bloqueador no desenho do estudo PROTECT-AF foram obrigados a tomar warfarina durante pelo menos 45 dias. O ensaio ASAP forneceu uma resposta preliminar à questão de saber se o bloqueio da orelha esquerda é seguro e eficaz em pacientes com fibrilação atrial com elevado risco de AVC que estão contra-indicados a tomar warfarina. O estudo inscreveu 125 pacientes com fibrilação atrial com elevado risco de AVC para os quais a warfarina estava contra-indicada, aos quais foi administrado clopidogrel durante 6 meses após a conclusão da oclusão do ouvido esquerdo e aspirina para toda a vida. Os resultados do ensaio ASAP sugerem que a oclusão do ouvido esquerdo sem warfarina é segura e viável, e que a oclusão do ouvido esquerdo pode ser um tratamento alternativo à warfarina em pacientes com fibrilação atrial que têm contra-indicações ao uso de warfarina. O tratamento é uma alternativa à warfarina. Na actualização de 2012 da directriz ESC sobre a gestão da fibrilação atrial, a oclusão do ouvido esquerdo foi recomendada para pacientes com fibrilação atrial que têm uma contra-indicação à terapia com varfarina oral a longo prazo e que estão em alto risco de embolia (IIb, B). em Junho de 2014, a directriz NICE do Reino Unido sobre a gestão de pacientes com fibrilação atrial foi actualizada e, pela primeira vez, a oclusão do ouvido esquerdo foi recomendada como tratamento para pacientes que têm uma contra-indicação à anticoagulação ou que são intolerantes à anticoagulação. A directriz AHA/ACC/HRS de 2014 sobre fibrilação atrial, ao mesmo tempo que revê estudos sobre vários dispositivos de oclusão da orelha esquerda, não dá uma recomendação, declarando apenas que o ouvido esquerdo pode ser removido ao mesmo tempo em pacientes com fibrilação atrial submetidos a cirurgia cardíaca (IIb, C). As razões para tal são que as novas directrizes não recomendam a oclusão de orelha esquerda porque as provas ainda não são suficientes e existem preocupações sobre a segurança perioperatória da oclusão de orelha esquerda. No entanto, com a publicação dos resultados de estudos como o PROTECT-AF e um acompanhamento mais longo, acredita-se que a oclusão da orelha esquerda desempenhará um papel importante na prevenção da embolia na fibrilação atrial. As novas tecnologias são impulsionadas pela procura clínica e o advento da oclusão do ouvido esquerdo oferece certamente uma nova esperança para a prevenção do embolismo na fibrilação atrial na era pós-guerrafarina. Em doentes com elevado risco de AVC e para os quais a anticoagulação oral é contra-indicada ou não tolerada, a oclusão percutânea do ouvido esquerdo pode ser um dos tratamentos mais apropriados. O benefício clínico da oclusão do ouvido esquerdo pode ser particularmente significativo em doentes com antecedentes de AVC e naqueles com mais de 75 anos de idade. Além disso, a oclusão da orelha esquerda pode ser considerada em pacientes que tenham sofrido um evento embólico apesar do uso padrão de anticoagulação oral, depois de outras fontes de embolia terem sido excluídas, e em pacientes com hemorragia intracraniana anterior ou malformações vasculares intracranianas combinadas. É importante notar que a oclusão do ouvido esquerdo é altamente dependente da experiência do operador e as complicações relatadas em estudos anteriores, tais como tamponamento pericárdico, trombose do oclusador e fuga residual, também precisam de ser tidas em conta. Além disso, os efeitos hemodinâmicos e neuroendócrinos da oclusão nos pacientes precisam de ser acompanhados e observados ao longo do tempo. No entanto, a oclusão auricular esquerda é uma parte essencial do tratamento abrangente de pacientes com fibrilação atrial e tem um grande potencial para uso clínico.