O AVC (incluindo a doença isquémica cerebrovascular e a doença hemorrágica cerebral) é uma das doenças que hoje em dia põem seriamente em perigo a vida e a saúde humana, com uma incidência de cerca de 200 pessoas por 100.000 habitantes por ano, das quais a doença isquémica cerebrovascular (incluindo o ataque isquémico transitório cerebrovascular e a trombose cerebral) é responsável por 75-85%; a hemorragia cerebral (principalmente a hemorragia cerebral hipertensiva aterosclerótica) é responsável por 10-15%. A taxa de mortalidade no prazo de seis meses após um AVC pode ser de 54%, e aqueles que sobrevivem ficam com diferentes graus de incapacidade. Durante meio século, a neurocirurgia tem sido dedicada ao diagnóstico e tratamento de doenças cerebrovasculares, e embora haja controvérsias sobre as indicações e métodos de tratamento, sempre se chegou a consenso. Em particular, com o rápido desenvolvimento da neurorradiologia diagnóstica, da medicina nuclear, das competências e instrumentos microcirúrgicos e da investigação básica, registaram-se novos avanços no tratamento cirúrgico do AVC.
Tratamento cirúrgico da doença isquémica cerebrovascular
Estudos demonstraram que quando os vasos cerebrais são localmente estreitados ou bloqueados e a circulação colateral cerebral é fraca, haverá três limiares isquémicos cerebrais: 1. limiar isquémico neurológico: o fluxo sanguíneo cerebral (CBF) cai de um normal 55-56 ml/100g por minuto para menos de 23 ml/100g após hemiparesia dos membros; 2. limiar isquémico da actividade eléctrica neuronal: CBF < 20 ml/100g por minuto, eléctrica cerebral O limiar isquémico para a função de bomba de membrana: em CBF ≤10ml/100g, os neurónios ATP libertam K+, causando um aumento na concentração extracelular de K+, acompanhado de sobrecarga de cálcio intra-neuronal e aumentos anormais em Na+, Cl- e HO2 intracelulares em células gliais. Os neurónios na zona central da isquemia cerebral focal (também conhecida como zona escura) estão em falha da bomba de membrana e não podem inverter a sobrevivência mesmo que o fluxo sanguíneo cerebral seja restaurado num curto período de tempo. Em contraste, a zona periférica de isquemia (a zona semi-escura) tem apenas um fluxo sanguíneo cerebral reduzido e excitabilidade neuronal, e pode tolerar um certo período de isquemia sem morte neuronal. Portanto, o tratamento cirúrgico da doença isquémica cerebrovascular é tirar partido do tempo que os neurónios da zona semidarquial podem tolerar a isquemia (a janela terapêutica) e usar vários métodos para restaurar o fluxo sanguíneo cerebral e salvar as células nervosas moribundas. A dimensão da janela terapêutica depende da duração da isquemia e do estabelecimento de uma circulação colateral efectiva. A janela terapêutica para a isquemia cerebral nos humanos é geralmente considerada como 3-6 horas após o início da isquemia.
I. Endarterectomia carotídea
Em 1951, os estudos clínicos e patológicos de Fisher demonstraram que a estenose ou oclusão da artéria carótida extracraniana estava associada a ataques isquémicos ou infartos, e em 1953, Pickering e Rob foram os primeiros a realizar a endarterectomia carotídea para o tratamento e prevenção de ataques isquémicos transitórios (AIT). Desde então, o procedimento tem sido amplamente adoptado e tem sido continuamente melhorado e enriquecido em termos de indicações, métodos, protecção cerebral intra-operatória e monitorização.
(a) Indicações para cirurgia: 1. ataques isquémicos transitórios unilaterais recorrentes do sistema carotídeo com angiografia carotídea mostrando estenose carotídea ipsilateral ≥70%; 2. ataques isquémicos transitórios unilaterais do sistema carotídeo com angiografia carotídea mostrando estenose carotídea bilateral grave, com cirurgia no lado sintomático primeiro e consideração da cirurgia no lado contralateral quatro semanas depois; 3. ataques transitórios de turvação negra ou AVC completo suave (isquémica reversível A angiografia carotídea mostra estenose, mas não ≥70%, mas com placa aterosclerótica ou formação de úlcera, sem grandes focos de enfarte na TC e sem edema periférico; 4. episódios de AIT no sistema vertebrobasilar, a angiografia cerebral mostra estenose carotídea enquanto a artéria cerebral posterior ou mais artérias do sistema vertebrobasilar são co-sangue da artéria carotídea interna estenótica; 5. com ou sem episódios de AIT, mas geralmente A presença de súbito desaparecimento de sopro vascular e angiografia carotídea mostrando estenose grave ou trombose da artéria carótida deve ser operada com urgência; 6.
(ii) Eficácia: Nos últimos anos, vários estudos prospectivos, randomizados e controlados mostraram que a tromboendarterectomia carotídea é significativamente eficaz na estenose grave sintomática ou assintomática da artéria carótida e pode reduzir os episódios de AIT ou AVC. O estudo multicêntrico US Veterans Administration et al. (91) mostrou que pessoas com estenose carotídea assintomática >50-60% diagnosticada por angiografia cerebral foram aleatorizadas a grupos médicos e cirúrgicos com um seguimento de 4-5 anos, com taxas de AVC de 5,1-8% no grupo cirúrgico e 11-20,6% no grupo médico. Os diagnosticados com estenose carotídea sintomática >50-90% foram randomizados para o grupo médico-cirúrgico com um seguimento de 3-5 anos, com taxas de AVC de 3,7-9% no grupo cirúrgico e 19,4-26% no grupo médico.
II. trombectomia da artéria cerebral média
Depois de Welch et al. terem relatado pela primeira vez um caso de remoção bem sucedida de trombos da artéria cerebral média em 1956, houve vários relatórios na literatura.
(i) Indicações: A embolia da artéria cerebral média é principalmente confirmada pela angiografia cerebral, e a janela de tratamento (tempo desde a embolia arterial até à recanalização cirúrgica) deve ser dentro de 6-8 horas.
(ii) Eficácia: 75% de taxa de recanalização da artéria cerebral média após a cirurgia e 10% de restauração completa da função.
Cirurgia de revascularização intracraniana
A revascularização intracraniana é o restabelecimento cirúrgico da circulação lateral do cérebro, que inclui anastomose arterial intracraniana e externa, enxerto intracraniano do omento maior, artéria do couro cabeludo, artéria dural, curativo vascular do músculo temporal e do córtex cerebral, etc.
A teoria do bypass vascular intracraniano e extracraniano foi proposta pela primeira vez por Miller e Fisher em 1951 para tratar a obstrução vascular intracraniana.
Em 1967, o Yasargil anastomosou com sucesso a artéria temporal superficial ao ramo cortical da artéria cerebral média para tratar a isquemia cerebral. Desde então, foi iniciado um novo capítulo na aplicação de técnicas microcirúrgicas de reconstrução de vasos sanguíneos intracranianos para o tratamento e prevenção de doenças isquémicas cerebrais.
(i) Indicações: 1. TIA, disfunção neurológica isquémica reversível que falhou o tratamento médico; 2. estenose ou oclusão da artéria cerebral média confirmada por angiografia cerebral, má circulação colateral, estenose ou oclusão da artéria carótida interna, inadequada para endarterectomia carotídea; 3. medição do fluxo sanguíneo cerebral regional com hipoperfusão cerebral local ou lateral; 4. um lado da estenose da artéria carótida interna, o lado oposto da oclusão da artéria carótida, quer fazer o lado da estenose Em casos de dissecção da artéria carótida interna, um lado da estenose pode ser revascularizado intracranialmente e extracranialmente primeiro; 5. Estenose da artéria vertebro-basilar com sintomas de isquemia do tronco cerebral; seleccionar a doença de Moyamoya, tendo a AIT como principal manifestação clínica.
(ii) Eficácia: Como uma nova abordagem ao tratamento da doença isquémica, a revascularização intracraniana e extracraniana teve inevitavelmente um viés de sobre-indicação na sua aplicação inicial. Estudos colaborativos internacionais de 1985 descobriram que esta técnica não reduziu a incidência de AVC, mas ainda existe controvérsia em torno da metodologia de estudo e da sua aplicação, e a investigação sobre melhorias ainda está em curso. Portanto, embora controlando rigorosamente as indicações para a aplicação da revascularização intracraniana e extracraniana em AVC isquémico, deve ser levada a cabo uma investigação clínica básica intensiva.
Vasodilatação percutânea e angioplastia
Em 1980, Sundt et al. utilizaram pela primeira vez um cateter especial para dilatar três pacientes com estenose grave da artéria vertebral. Na última década, com o desenvolvimento de microcateteres e técnicas de intervenção, continuam a ser relatados tratamentos, mas esta técnica tem de ser realizada com cautela até à data, porque as artérias cerebrais intracranianas são anatomicamente diferentes das artérias extracranianas (por exemplo, paredes finas das artérias cerebrais, sem suporte de tecido mole circundante, etc.).
V. Endovascular stenting da artéria carótida através da artéria femoral
Esta técnica envolve punção percutânea da artéria femoral, dilatação balão da artéria carótida comum na bifurcação à estenose da artéria carótida interna, seguida da colocação de um stent de carótida Wallstent auto-expansível, que foi relatado pela primeira vez por Roubin et al. em 1996 para ser bem sucedido em 99% dos pacientes.
VI. Craniotomia para descompressão
A craniotomia é um tratamento paliativo para aumentos significativos na pressão intracraniana devido a várias doenças intracranianas. No passado, era também utilizado para tratar edema cerebral intratável após enfarte cerebral, mas o desenvolvimento era lento. Nos últimos anos, com o conhecimento profundo da fisiopatologia da isquemia cerebral, a descompressão craniana tem sido enfatizada e realizada novamente.
(i) Indicações: Pacientes com enfarte cerebral isquémico (incluindo cerebral e cerebelar) com perda de consciência ou manifestações precoces de hérnia cerebral. Exames CT que sugerem grandes focos isquémicos com edema cerebral extenso, deslocamento de estruturas da linha média ou compressão do tanque basal ou tronco cerebral ou aumento dos ventrículos, e tratamento médico interno ineficaz.
(ii) Eficácia: Segundo a literatura, 111 casos foram tratados cirurgicamente, dos quais 76 sobreviveram, com uma taxa de mortalidade de 31,5%, enquanto a taxa de mortalidade do tratamento médico foi superior a 70%. Portanto, a descompressão craniana para AVC isquémico com edema cerebral grave para salvar a vida do paciente não é um tratamento menos agressivo.
Tratamento cirúrgico da hemorragia arteriosclerótica hipertensiva cerebral
O tratamento da hemorragia cerebral hipertensiva foi proposto pela primeira vez por Cushing em 1903, e a viabilidade e indicações para intervenção cirúrgica foram relatadas por Bagley em 1932 e Penfield no ano seguinte, mas os resultados foram fracos devido à falta de ferramentas de diagnóstico. Nos anos 50, a aplicação da angiografia cerebral no diagnóstico de hematoma intracerebral melhorou a precisão do diagnóstico local e aumentou o número de tratamentos cirúrgicos de craniotomia para remover o hematoma cerebral, mas a taxa de mortalidade operatória era de cerca de 50%, que era comparável à do tratamento médico. Com a introdução e utilização generalizada da TC nos anos 70, o diagnóstico de hemorragia cerebral hipertensiva não só é preciso, como também fornece uma série de dados de imagem para o tratamento cirúrgico para determinar as indicações e métodos de cirurgia.
I. Indicações para a cirurgia de hemorragia cerebral: Durante 70 anos, o princípio do tratamento cirúrgico da hemorragia cerebral hipertensiva foi determinar as indicações para a cirurgia com base no estado de consciência do paciente, nos sinais neurológicos e no diagnóstico por imagem por TC (incluindo local de hematoma, volume do hematoma, deslocamento estrutural da linha média, etc.).
1. estado de consciência: em sonolência, letargia, coma raso ou moderado ou vigília mudando gradualmente para um nível de consciência decrescente.
2. alterações pupilares: alunos de tamanho igual ou alunos bilaterais de tamanho desigual, presença ou entorpecimento do reflexo de luz.
3. Sinais neurológicos: graus variáveis de hemiparesia, afasia (hemorragia no hemisfério dominante), reflexos patológicos unilaterais ou bilaterais.
4. achados da TC: (1) local do hematoma: (1) hemorragia do núcleo da concha, hematoma que se estende até à cápsula externa, ou ao membro anterior, membro posterior ou membros anteriores e posteriores da cápsula interna que penetram nos ventrículos; (2) hemorragia talâmica, hematoma confinado ao tálamo ou que penetra nos ventrículos ou que se estende até à cápsula interna; (3) hemorragia nos lobos do cérebro (subcortical); (4) hemorragia cerebelar, hematoma confinado aos hemisférios cerebelares ou que penetra nos ventrículos; (5) hemorragia do tronco cerebral que penetra nos ventrículos (2) Volume de hematoma: hematoma supratentorial >30 ml, hematoma subatentorial >10 ml. (3) Deslocamento de estruturas da linha média ≥0.5-1 cm.
(5) Nenhum historial de doenças cardíacas, pulmonares ou renais graves, nenhuma hipertensão medicamente incontrolável ≥26.6/16KPa (200/120mmHg) após o início, nenhuma hemorragia gastrointestinal concomitante, etc.
Em suma, o objectivo da cirurgia é remover o hematoma o mais rapidamente possível, baixar a pressão intracraniana, aliviar a pressão sobre o tecido cerebral, prevenir ou aliviar o mais possível uma série de alterações patológicas secundárias após a hemorragia, quebrar o ciclo vicioso que ameaça a vida, e assim melhorar ou restaurar a função das células nervosas em redor da hemorragia.
Bagley defendeu a cirurgia após 2 semanas; Mitsuno et al. salientaram que a cirurgia entre 24 e 48 horas após o início da hemorragia era ideal porque os pacientes estavam em choque dentro de 24 horas, e após 48 horas, complicações tais como problemas pulmonares eram prejudiciais à cirurgia. Acredita-se que 6-7 horas após a hemorragia, alterações patológicas tais como edema cerebral, isquemia cerebral e necrose do tecido cerebral começam a ocorrer em torno do hematoma e que se forma um círculo vicioso à medida que o tempo avança. A fim de quebrar o círculo vicioso de alterações patológicas secundárias com risco de vida que ocorrem logo após a hemorragia, é defendida a cirurgia precoce ou ultra-articular para a hemorragia cerebral que é passível de cirurgia.
3. métodos cirúrgicos
1. Craniotomia para remover o hematoma: Este é um método cirúrgico tradicional e comummente utilizado. É adequado para doentes em coma pouco profundo, coma moderado ou hérnia cerebral; ② hemorragia no núcleo da concha expandindo-se para os membros anteriores e posteriores da cápsula interna ou penetrando nos ventrículos, hemorragia limitada no tálamo ou estendendo-se para a cápsula interna, hemorragia subcortical com volume de hematoma >50ml e deslocamento óbvio das estruturas da linha média; ③ hemorragia no cerebelo.
2. remoção de hematomas com furo ou cone: um método cirúrgico simples e minimamente invasivo para remover hematomas após o advento da TC, utilizando técnicas guiadas por TC ou estereotáxicas para perfurar o centro do hematoma e aspirar ou esmagar repetidamente o coágulo por rotação e encalhamento de Arquimedes e depois aspirar, que é agora amplamente utilizado.
As vantagens deste procedimento são: (1) é menos invasivo e menos susceptível de causar danos nos tecidos circundantes ao aspirar o hematoma; (2) pode geralmente remover cerca de 70% do hematoma e aliviar a pressão intracraniana e a compressão cerebral; (3) fibrinolíticos (por exemplo, uroquinase) podem ser injectados na cavidade residual do hematoma através do local de punção e o coágulo dissolvido pode ser drenado.
Indicações: (i) doentes idosos e doentes sem craniotomia; (ii) pequena quantidade de hemorragia; (iii) hemorragia de todas as partes do cérebro (usar com precaução para hemorragias cerebelares), especialmente hemorragia profunda (por exemplo, tálamo, parênquima cerebral com hemorragia ventricular).
3, drenagem fibrinolítica de hematoma: No início da década de 1980, Itakura et al. no Japão relataram sucessivamente o tratamento fibrinolítico da hemorragia cerebral hipertensiva com uroquinase, que foi então amplamente apoiado e aplicado.
É indicado para hematoma residual após craniotomia ou aspiração de hematoma de furo. 24 horas após a cirurgia, a uroquinase 6000-10000 U dissolvida em 2-5 ml de soro fisiológico é injectada na cavidade hematoma através de um tubo de drenagem, que é fechado e libertado para drenagem 2-4 horas mais tarde, 1-2 vezes por dia, geralmente durante 3-5 dias.
4) Aplicação da endoscopia na remoção de hematomas: Na última década, a endoscopia tem sido utilizada no campo da neurocirurgia. Aeur et al. utilizaram a endoscopia cerebral para remoção de hematoma intracraniano e compararam-na com o tratamento médico, mostrando que as taxas de mortalidade e incapacidade no grupo da cirurgia endoscópica foram significativamente mais baixas do que as do grupo médico. É indicado para pacientes de idade avançada ou em mau estado geral dentro de 6-48 horas após o início, com um volume de hematoma <50ml e sem hérnia cerebral.
IV. Factores que afectam a eficácia da cirurgia.
1. estado de consciência: quanto mais grave for o défice de consciência do paciente pré-operatório, pior será o resultado. A taxa de mortalidade pós-operatória foi de 0, 13%, 32%, 64% e 94% para pacientes com consciência pré-operatória de vigília, sonolência, coma raso, coma moderado e coma profundo, respectivamente, como relatado por Gong Hong Minakami no Japão.
2. local de hemorragia: a hemorragia profunda (ex. thalamus) é menos eficaz porque afecta estruturas cerebrais importantes. A hemorragia superficial (por exemplo, subcortical, núcleo de concha lateral) tem um resultado mais satisfatório.
3, a quantidade de hemorragia: quanto mais sangramento, pior o prognóstico, mas ainda precisa de ser integrado com o local de análise da hemorragia.
4, tensão arterial pré-operatória: os que têm tensão arterial ≥ 26,6/16 Kpa e difíceis de controlar têm um mau prognóstico.
5. o momento da cirurgia: quanto mais tarde a cirurgia, mais elevada é a taxa de mortalidade. Isto refere-se não só ao período pré-operatório, mas também ao período pós-operatório, quando uma série de alterações patológicas secundárias após uma hemorragia cerebral formam um círculo vicioso e várias complicações, todas levando à morte.
6. métodos cirúrgicos: é difícil de concluir. No entanto, o desenvolvimento de técnicas neurocirúrgicas minimamente invasivas tornar-se-á gradualmente o principal método cirúrgico
7, idade, doença orgânica: a idade não é utilizada como um factor separado, mas os pacientes com doenças cardíacas, pulmonares, renais e de outros órgãos afectam o resultado.