I. Aneurisma (AN)
As imagens DSA mostram uma protuberância anormal na parede de uma artéria.
A DSA pode mostrar o tamanho, número, forma, espasmo e hemorragia do aneurisma. Wan Zou, Departamento de Cirurgia do Cérebro, Nanchang Terceiro Hospital
O contorno bruto do aneurisma ou pequenas saliências em forma de espigão e deslocamento de vasos próximos são sinais de ruptura do aneurisma e hemorragia.
O tamanho e a forma dos aneurismas intracranianos são muito variáveis, mas normalmente têm um “pescoço” ligado à artéria. Os de pescoço largo são chamados aneurismas saculares, enquanto os de pescoço estreito são chamados aneurismas “em forma de bagas”. Há também um tipo de aneurisma sem pescoço, que aparece como um aumento localizado da artéria em forma de fuso ou S. A isto chama-se um aneurisma em forma de fuso. Alguns aneurismas podem ter um ou mais sacos salientes da parede, conhecidos como aneurismas lobulados, que são mais susceptíveis de romper e sangrar. A parte do aneurisma oposta ao pescoço é chamada a “base”.
Os aneurismas entre 2 e 2,5 cm de diâmetro são conhecidos como grandes aneurismas e aqueles com mais de 2,5 cm são conhecidos como aneurismas gigantes.
Os principais pontos do exame da DSA são resumidos a seguir.
1. confirmação multi-ângulo – dois ou mais ângulos.
2. confirmação da estagnação do aneurisma – confinado a aneurismas de carótida estreitos
3. confirmação morfológica – sacular, em forma de baga, lobulado, em forma de fuso, etc.
4.Location confirmação – visto principalmente em (1) artéria comunicante anterior, (2) artéria comunicante posterior, (3) artéria cerebral média, (4) artéria vertebral.
II. malformação arteriovenosa (AVM)
As massas vasculares malformadas estão mais frequentemente localizadas na região subcortical e as lesões podem aparecer como massas, minhocas ou esferas densas de forma sinusoidal do sangue. Algumas pequenas lesões são observadas com apenas uma artéria de fornecimento de sangue e uma veia de drenagem, semelhante à AVF, e localizam-se principalmente no parênquima cerebral com pouco componente microvascular no exame patológico. Na forma oculta, um ou dois recipientes são engrossados ou uma veia de drenagem é vista.
A artéria que fornece o sangue é espessa e tortuosa e entra na lesão; algumas lesões perto da superfície convexa do cérebro são vistas como sendo fornecidas pela artéria meníngea.
A veia de drenagem é espessa e tortuosa e é frequentemente vista em conjunto com a massa malformada, o que é uma característica da MAV. Por vezes as veias são dilatadas esfericamente.
Roubo de sangue: Como a lesão malformada está em curto-circuito, o fluxo de sangue é fortemente injectado na veia, de modo que a artéria de abastecimento, a massa malformada e a veia de drenagem são antecipada e fortemente visualizadas, enquanto outros vasos são mal visualizados ou não são visualizados.
Sinais de hemorragia: Os vasos da massa mal formada carecem de uma lâmina elástica e têm uma parede fina, que pode romper-se facilmente e causar um hematoma intracerebral com um efeito ocupante. O período de hemorragia aguda pode afectar a visualização das MVA.
A patologia básica da MVA meningoencefálica é a MVA cerebral, combinada com a MVA das meninges, que se caracteriza por um duplo fornecimento de sangue às artérias carótidas internas e externas em DSA. A artéria carótida externa pode ser vista como uma “anastomose perigosa” da coluna occipital. A drenagem venosa pode aparecer como drenagem venosa intracraniana ou extracraniana ou drenagem dupla. Outras características são semelhantes às da AVM.
As características da DSA são resumidas como se segue.
1. artérias que fornecem sangue – espesso e tortuoso.
2. a presença de uma massa mal formada (Nidus).
3. a veia de refluxo – precoce e espessa.
III. fístula cavernosa carótida (CCF)
é uma vasculopatia cavernosa do seio devido a traumas ou causas diversas que permitem que as artérias carótidas internas e externas e/ou os seus ramos comuniquem com o seio cavernoso.
Devem ser realizadas imagens separadas das artérias carótidas internas e externas para determinar, para além da localização da fístula, o “roubo” arterial, a drenagem venosa, o desenvolvimento dos seios venosos e intercavernosos, se há drenagem para o lado contralateral, dilatação do seio cavernoso, acesso ao seio pterigóides, e a presença de dilatação e pseudoaneurisma aneurismático venoso drenante.
As características da DSA são resumidas como.
1. comunicação do tronco ou ramos principais da artéria carótida interna com o seio cavernoso, com ou sem um fornecimento de artéria carótida externa.
2, manifestação precoce do seio cavernoso.
3. manifestação prematura de uma veia associada ao seio cavernoso.
4. O fenómeno do “sangue roubado”.
Com base na hemodinâmica da DSA, estas podem ser divididas em fístulas de alto fluxo (CCF mais traumáticas e aneurismas de carótida interna rompidos do seio cavernoso) e fístulas de baixo fluxo (DAVF do seio cavernoso), também conhecidas como Parkinson tipo I e II.
Barrow classifica-os em quatro tipos com base na relação dos vasos arteriais doentes com o seio cavernoso em DSA, como se segue
Tipo A: Tronco da artéria carótida interna comunicando com o seio cavernoso
Tipo B: ramos da artéria carótida interna que comunicam com o seio cavernoso
Tipo C: Artéria carótida externa que comunica com o seio cavernoso
Tipo D: Tipo B+C, em que tanto os ramos da artéria carótida interna como a artéria carótida externa trafegam com o seio cavernoso.
As características de drenagem venosa em DSA podem ser ainda divididas nos 5 tipos seguintes.
1, drenagem anterior: DSA mostra mais de 90% de espessamento das veias oftálmicas, retorno do sangue venoso deficiente ao rosto e à órbita, com os correspondentes sintomas clínicos.
2. drenagem superior: o seio parietal do pterigóides (incluindo a fissura lateral superficial) ou drenagem venosa lateral profunda da fissura. Isto mostra frequentemente uma dilatação do seio cavernoso em forma de lago.
3, drenagem robusta: a drenagem através do seio intercavernoso (anterior e posterior) pode ser para o lado robusto da veia.
4, Drenagem inferior: principalmente a partir do plexo pterigóides.
5. drenagem mista: a mais comum.
Fístula arteriovenosa dural (DAVF)
DAVF é um tipo de doença vascular em que a dura-máter e os seus apêndices, a falx e a cortina cerebelar, estão directamente ligados aos seios venosos intracranianos pelas artérias que fornecem sangue do exterior do crânio.
Para além das artérias carótidas bilaterais internas e externas e das artérias vertebrais bilaterais, deve ser realizado um angiograma bilateral do tioglossal e do tronco cribriocervical para obter uma imagem completa das artérias que fornecem a fístula, a localização exacta, tamanho e tipo de fístula, as veias de drenagem e o caudal da fístula, o “roubo de sangue” intracraniano e a possível presença de
A DSA mostra vários graus de dilatação tortuosa tanto da artéria de abastecimento como da veia de drenagem em DAVF. Quando a pressão do seio venoso é elevada e o refluxo venoso cortical é fraco, especialmente em DAVF com drenagem venosa cortical directa, é observada uma dilatação venosa cortical difusa, vermiforme tortuosa ou dilatação verrucosa. Anastomoses perigosas e outros ramos das artérias de abastecimento de sangue não são muitas vezes visualizados devido ao “roubo de sangue” da fístula, mas estes vasos podem ser visualizados após a fístula ser ocluída.
As características da DSA são resumidas como se segue.
1. a artéria fornecedora é a artéria dural – a carótida interna, a carótida externa e os ramos meníngeos da artéria vertebral.
2, ausência de massas vasculares aberrantes.
3. a fístula está localizada na dura-máter.
Herber classificou os DAVFs em quatro categorias com base no site da fístula na DSA.
1. DAVF de fossa craniana posterior: a principal artéria fornecedora de sangue é a artéria occipital.
2. fossa craniana média DAVF: a artéria doadora é principalmente o ramo posterior da artéria meníngea média.
3. DAVF da fossa craniana anterior: a artéria fornecedora de sangue é principalmente o ramo anterior da artéria meníngea média.
4. DAVF paracavernosa: a artéria fornecedora de sangue é principalmente a artéria meníngea média e ramos da artéria maxilar interna.
Dependendo da extensão da lesão, pode ser dividida em DAVF simples, que é limitada à dura-máter, e DAVF mista, que é mais extensa.
Cognard classifica o DAVF de acordo com o tipo de veia de drenagem.
Tipo I: fluxo sanguíneo convergindo numa direcção de progressão para o seio venoso principal.
Tipo II: sangue a fluir retrógrado para os seios nasais (IIa); sangue a fluir retrógrado para as veias corticais (IIb); ou ambos (IIa+b).
tipo III: drenagem de sangue directamente das veias corticais sem dilatação venosa
tipo IV: drenagem directa de uma veia cortical com dilatação venosa
Tipo V: drenagem de sangue das veias vertebrais.
V. Malformações venosas cerebrais (anomalias venosas de desenvolvimento)
A malformação venosa cerebral é também conhecida como hemangioma venoso cerebral e tumor venoso cerebral. É também conhecida como uma anomalia venosa de desenvolvimento porque tem uma forma anormal, mas ainda proporciona uma drenagem venosa funcional aos tecidos correspondentes. As malformações venosas podem ser divididas em tipos superficiais e profundos. O tipo superficial refere-se a áreas de veias medulares profundas que drenam para veias corticais através de veias medulares superficiais; o tipo profundo refere-se a áreas de veias subcorticais que drenam para o sistema venoso profundo. Está mais frequentemente associado a hemangiomas cavernosos. A literatura relata que 20-30% das hemangiomas cavernosas estão associadas a malformações venosas. Os critérios histológicos de diferenciação entre os dois são a presença de tecido cerebral normal entre os vasos doentes e o tamanho do lúmen vascular. As malformações venosas cerebrais podem também ser associadas a outras lesões vasculares ou não vasculares, tais como tumores, doenças desmielinizantes, MVA aneurismáticas, fístulas arteriovenosas duras, doenças de cheiro e lesões vasculares da cabeça, face e olhos. As malformações venosas drenam frequentemente sangue para trás do tecido cerebral normal para longe destas lesões e, em casos raros, das próprias lesões.
O angiograma não mostra lesões na fase arterial, mas na fase capilar há uma “coloração” da lesão, que é clarificada na fase venosa e substituída por uma veia aumentada com pequenos ramos na sua luz, mostrando uma veia característica “tipo cabeça de alforreca”. Esta veia acaba por conduzir ao seio venoso. Não há sinais de ocupação e pode ser distinguido de um glioma.
O tempo de circulação cerebral é normal. A lesão carece de uma artéria de abastecimento e não há “roubo de sangue”, que pode ser distinguido de uma MVA.
As características da DSA são resumidas como se segue.
1. ausência de uma artéria de abastecimento.
2. ausência de massas vasculares anómalas.
3. A presença de vasos anormais na fase venosa.
4. “Cabeça de alforreca” – como mudanças.