Os PFO com foramen ovale patenteado (PFO), particularmente em combinação com tumores de expansão do septo atrial (ASA), são cada vez mais reconhecidos como uma fonte de trombose paradoxal. A incidência anual de AVC recorrente e ataque isquémico transitório (AIT) em doentes com PFO e embolia paradoxal varia de 0% a 15%. Se PFO for combinado com ASA, o risco de acidentes cerebrovasculares recorrentes aumenta significativamente. A oclusão interventiva pode ser mais vantajosa do que o tratamento farmacológico.
Dados dos doentes.
180 pacientes com tráfego atrial septal e pelo menos um evento tromboembólico inexplicável antes da cirurgia foram submetidos a oclusão interventiva percutânea. Todos os pacientes foram excluídos de qualquer condição embólica e trombose arterial in situ para a qual uma causa pudesse ser encontrada, como aterosclerose, fibrilação atrial crónica ou paroxística (Af), trombose do coração esquerdo ou uma malformação significativa da válvula mitral.
Investigações pré-operatórias.
Exame neurológico, TC/MRI do cérebro, Doppler (Doppler) ultra-sonografia, ECG de 12 derivações, angiografia coronária, ECG de longo alcance 24h (Holter), ecografia transesofágica e 2D, testes sanguíneos padrão, testes de predisposição trombótica (proteína C e S reactiva, antitrombina III, anticoagulante lúpico, anticorpos específicos, homocisteína, protrombina 20210, coagulação V ao factor Leiden), e além disso, ultra-som de Doppler de membros inferiores em alguns pacientes para excluir trombose venosa profunda.
Diagnóstico TEE para ASA padrão.
Diâmetro inferior ≥15 mm, amplitude do septo à deriva ≥15 mm. diagnóstico de PFO: injecção intravenosa de agente de contraste de ultra-sons com pequenas bolhas através do septo e sem derivação da esquerda para a direita. Um defeito do septo atrial (ASD) é definido se houver um shunt da esquerda para a direita além de um shunt da direita para a esquerda durante a injecção de contraste, ou se houver uma fissura ou uma fenda no meio do septo, ou se houver um ASD que se pareça com um PFO, ou se houver um padrão PFO típico sem uma fenda do septo atrial.
Técnica de implantação.
Em todos os pacientes, o diâmetro da extensão PFO ou ASD foi determinado com um balão de medição de NMT ou AGA e o bloqueador foi implantado sob TEE e orientação radiográfica de acordo com as regras de funcionamento.
Tratamento pós-intervenção.
Todos os pacientes receberam 100 mg/d de aspirina durante 6 meses.
Acompanhamento.
ECG de 12 derivações e ultra-som transtorácico a 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano, e TEE a 3 meses. A ressonância magnética/TC e o exame físico foram realizados se existissem sintomas neurológicos.
Complicações.
Todos os 180 pacientes foram implantados com sucesso com bloqueadores e um paciente teve uma suspeita de embolia aérea com um bom prognóstico. 3 pacientes desenvolveram febre que se resolveu por si só.
Acompanhamento.
O seguimento médio foi de 40 meses (4 a 88 meses) e a incidência anual de eventos tromboembólicos recorrentes foi de 0,16%.
Morte.
Um paciente morreu 9 meses após o procedimento de implantação por razões desconhecidas.
Embolia paradoxal recorrente.
Um paciente apresentou uma embolia coronária inexplicável. O paciente tinha tido um AVC antes do implante e tinha feito um angiograma coronário pré-operatório sem precedentes. 30 meses após o implante do bloqueador, um ventriculograma do ventrículo esquerdo mostrou um mau movimento da parede posterior do ventrículo esquerdo e foi feito um diagnóstico de embolia coronária inexplicável.
Desvio residual da direita para a esquerda.
A taxa de sucesso da oclusão completa foi de 95,5% aos 6 meses e 97,2% aos 18 meses. 4 casos tinham shunts residuais.
Necessidade de segunda implantação de bloqueador.
Quatro pacientes necessitaram de um segundo bloqueador a ser inserido para encerrar todo o tráfego septal. Em dois pacientes, foram implantados bloqueadores diferentes sequencialmente e não foram encontrados shunts residuais. Os outros dois pacientes tinham ambos bloqueadores implantados e um deles tinha um pequeno shunt residual após 18 meses de seguimento.
Trombose.
Um paciente apresentou pequenas aderências trombóticas à superfície atrial esquerda do bloqueador, sem aumento de trombos ou eventos re-embólicos em revisão. Um paciente com antecedentes de cancro da bexiga apresentou trombose venosa profunda no membro inferior direito 3 meses após o implante.
Arritmias cardíacas.
Cinco pacientes tiveram fibrilação atrial, que foi tratada com warfarina oral. cinco pacientes desenvolveram taquicardia supraventricular e contracções ventriculares prematuras que foram capazes de terminar espontaneamente.
Discussão.
Como prevenção secundária da embolia paradoxal recorrente, as opções actualmente aceitáveis são: terapia antiplaquetária e/ou anticoagulação, fecho de sutura cirúrgica do PFO e terapia de oclusão interventiva. A literatura anterior relata um risco anual de recorrência de 3,4 a 3,8% após o primeiro evento paradoxal embólico. A terapia anticoagulante oral não é eficaz na prevenção de eventos embólicos. Provavelmente devido à selecção de casos e/ou técnica cirúrgica, a taxa anual de recorrência de embolia com sutura cirúrgica de PFOs varia entre 7,5 a 20%.
A oclusão intervencionista percutânea de OPS proporciona um método seguro e eficaz. 97,2% de taxa de sucesso efectivo da oclusão aos 18 meses e 2,8% de incidência de shunts residuais da direita para a esquerda sem grandes complicações. Um paciente morreu durante o seguimento, uma recorrência de embolia paradoxal inexplicada (embolia coronária), e o risco anual de tromboembolia recorrente ou outro evento não cardíaco importante (MACE) foi de 0,32%.
Para evitar a influência da aterosclerose no resultado do estudo, verificou-se que o bloqueio intervencional do tráfego atrial septal era altamente eficaz na prevenção de eventos tromboembólicos recorrentes depois de excluir pacientes com trombose arterial, arritmias atriais, aterosclerose e lesões tromboembólicas sistémicas do coração esquerdo. Se os pacientes forem cuidadosamente examinados, a terapia de oclusão pode prevenir completamente eventos tromboembólicos paradoxais.
Dezasseis pacientes tinham embolia coronária paradoxal inexplicável antes do implante. No IAM, menos de 1-6% dos pacientes não tinham um diagnóstico de doença arterial coronária. O encerramento do tráfego atrial septal pode ser um tratamento para trombose coronária paradoxal inexplicável.
A oclusão interventiva do tráfego do septo atrial é segura e fiável como prevenção secundária para os pacientes que enfrentam um tromboembolismo paradoxal. Tem uma elevada taxa de sucesso, poucas complicações e bons resultados a longo prazo.