As novas directrizes dividem a fibrilhação auricular em cinco categorias: fibrilhação auricular diagnosticada pela primeira vez, fibrilhação auricular paroxística, fibrilhação auricular persistente, fibrilhação auricular persistente de longa duração e fibrilhação auricular permanente. As novas directrizes referem que a FA permanente deixará de ser considerada uma estratégia de controlo do ritmo. As novas directrizes definem FA persistente de longa duração como FA com duração superior a 1 ano e em que é proposta uma estratégia de controlo do ritmo, ou seja, terapia de ablação por cateter. As novas directrizes referem que, para os doentes com FA suspeita ou confirmada, é particularmente importante fazer uma história detalhada, incluindo: se o doente tem a perceção de que o seu ritmo cardíaco é regular durante o início dos sintomas; se existem factores precipitantes para o episódio de FA, como o exercício, o stress emocional ou o consumo de álcool; a gravidade dos sintomas; se os episódios são frequentes e qual a duração de cada episódio; e se existem outras co-morbilidades, como hipertensão, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca (falência cardíaca), doença vascular periférica, doença cerebrovascular ou outras condições, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, acidente vascular cerebral, diabetes ou doença pulmonar crónica; consumo de álcool; e história familiar de fibrilhação auricular. As novas directrizes introduzem, pela primeira vez, uma classificação baseada na Escala de Sintomas da Associação Europeia do Ritmo Cardíaco (EHRA) para a fibrilhação auricular. EHRA IV: sintomas incapacitantes, incapacidade de realizar actividades diárias. É importante notar que os sintomas associados à pontuação EHRA estão apenas associados à fibrilhação auricular e desaparecem ou diminuem quando a fibrilhação auricular regressa ao ritmo sinusal ou quando a frequência ventricular é controlada. A classificação EHRA dos sintomas relacionados com a FA é uma base importante para a escolha da estratégia de tratamento, e a pontuação EHRA é recomendada para avaliar a gravidade dos sintomas relacionados com a FA (I, B). Estratificação de risco Em termos de estratificação de risco para AVC e tromboembolismo, as novas guidelines propõem um novo sistema de pontuação, o score CHA2DS2VASc (Tabela 1), que altera o score CHADS2 de 1 para 2 pontos para a idade ≥75 anos e acrescenta três factores de risco. Com base na pontuação CHA2DS2VASc, a nova diretriz sugere opções para a escolha de uma estratégia de tratamento antitrombótico. As novas guidelines recomendam a seleção de anticoagulantes orais: a terapêutica antitrombótica deve ser administrada para prevenir complicações tromboembólicas em todos os doentes com fibrilhação auricular, exceto em doentes de baixo risco (fibrilhação auricular isolada, idade <65 anos) ou na presença de contra-indicações (I, A). O score CHADS2 é simples e fácil de memorizar e é recomendado para a avaliação inicial do risco de AVC na fibrilhação auricular não valvular (I, A). Recomenda-se uma avaliação mais detalhada e abrangente do risco de AVC (por exemplo, pontuação CHADS2 de 0-1) utilizando uma abordagem baseada em factores de risco, tendo em conta os factores de risco de AVC "major" e "clinicamente relevantes não major" do doente (I, A). Os doentes sem factores de risco (fibrilhação auricular isolada com idade <65 anos sem quaisquer factores de risco) podem ser excluídos de qualquer terapêutica antitrombótica, incluindo a aspirina (IIa, B). Para os doentes que se recusam a tomar anticoagulantes orais ou que têm contra-indicações para os tomar, pode ser substituída por uma combinação de 75-100 mg de aspirina e 75 mg de clopidogrel (IIa, B). As novas directrizes indicam que os doentes com fibrilhação auricular devem ser avaliados quanto ao risco de hemorragia antes de iniciarem a terapêutica anticoagulante. As novas orientações recomendam a introdução da primeira pontuação de risco hemorrágico HAS-BLED (Tabela 2), que inclui hipertensão, insuficiência hepática e renal, acidente vascular cerebral, história de hemorragia, flutuações do INR, idade avançada (por exemplo, idade >65 anos), medicamentos (por exemplo, combinação de agentes antiplaquetários ou AINEs) ou consumo de álcool, para avaliar o risco de hemorragia em doentes com FA, sendo que uma pontuação ≥3 indica “risco elevado”. Os doentes com risco elevado de hemorragia devem ser tratados com precaução e revistos regularmente após o início da terapêutica antitrombótica, independentemente de estarem a receber varfarina ou aspirina. Para os doentes com fibrilhação auricular não valvular, as novas orientações continuam a recomendar o controlo do INR 2-3, ponderando o risco de acidente vascular cerebral com um INR baixo em relação ao risco de hemorragia com um INR elevado. As novas orientações também referem que o metabolismo da varfarina é afetado por medicamentos, alimentos e álcool, e que o INR varia muito entre os doentes e entre os momentos em que a varfarina é tomada. Em ensaios clínicos controlados recentemente publicados, o INR foi controlado em 2-3 apenas 60-65% das vezes, e no mundo real este número é provavelmente inferior a 50%, e ainda mais baixo neste país. Se o INR atingir o intervalo terapêutico em menos de 60% das vezes, é possível que o benefício da toma de varfarina seja completamente anulado. É importante notar que este critério pode não ser totalmente apropriado para a população chinesa devido às diferenças étnicas. As novas orientações sublinham a importância de um acompanhamento clínico planeado, para além da avaliação inicial e do tratamento inicial. (1) Quaisquer alterações nos factores de risco de AVC (por exemplo, nova diabetes, hipertensão, etc.) e, em particular, se a anticoagulação está indicada. (2) Se a anticoagulação está atualmente indicada, se existem factores de risco de AVC emergentes ou se a anticoagulação é necessária, por exemplo, a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular deve ser administrada após a reanimação em doentes com baixo risco de tromboembolismo. (3) Se os sintomas do doente melhoraram após o tratamento e, caso contrário, se é necessário alterar o regime de tratamento. (4) Se existem sinais ou riscos de pró-arritmia e, em caso afirmativo, se a dose do medicamento deve ser ajustada ou o regime de tratamento alterado. (5) Se a fibrilhação auricular paroxística progrediu para fibrilhação auricular persistente/permanente durante o tratamento com um DAA e se é necessário alterar o regime de tratamento. (6) Qual é a eficácia do controlo da frequência ventricular e se a frequência cardíaca alvo em repouso e durante a atividade física é atingida. Tratamento farmacológico O objetivo primário do controlo da frequência cardíaca é o alívio sintomático. As directrizes anteriores recomendavam uma estratégia rigorosa de controlo da frequência cardíaca de 60-80 batimentos/minuto em repouso e 90-115 batimentos/minuto durante a atividade física moderada. Com base no estudo RACE II recentemente publicado, as novas orientações sugerem que uma estratégia de controlo da frequência cardíaca relaxada é razoável para os doentes sem sintomas graves relacionados com taquicardia; para os doentes com uma estratégia de controlo rigoroso da frequência ventricular, é necessário um teste de exercício e um ECG ambulatório de 24 horas durante a atividade física, por razões de segurança. As opções farmacológicas incluem beta-bloqueadores, antagonistas do cálcio não dihidropiridínicos e digoxina; se estes não forem eficazes, a amiodarona pode ser utilizada para controlar a frequência ventricular na fibrilhação auricular; além disso, a dronedarona é eficaz no abrandamento da frequência cardíaca em repouso ou durante a atividade e pode ser utilizada para o controlo da frequência cardíaca na fibrilhação auricular paroxística recorrente. As estratégias de controlo do ritmo são normalmente utilizadas principalmente para aliviar os sintomas associados à fibrilhação auricular; por outro lado, a terapêutica com fármacos antiarrítmicos (AAD) não é normalmente necessária para os doentes que não são significativamente sintomáticos (ou que são assintomáticos após a terapêutica de controlo da frequência cardíaca). (1) O objetivo do tratamento é reduzir os sintomas associados à fibrilhação auricular; (2) Os DAA têm um efeito limitado na manutenção do ritmo sinusal; (3) A terapêutica antiarrítmica é eficaz sobretudo na redução dos episódios de fibrilhação auricular e não na sua eliminação; (4) Um DAA pode ser substituído por outro DAA se for ineficaz; (5) Os efeitos pró-arrítmicos e as reacções adversas extracardíacas são comuns; (6) Deve ser dada mais importância à utilização dos DAA do que à sua eficácia. (6) A segurança da aplicação dos DAA deve ser mais importante do que a eficácia. Os DAA habitualmente utilizados incluem a amiodarona, a dronedarona, a flecainida, a propafenona e o sotalol (todos I, A). Até à data, a amiodarona continua a ser a mais eficaz de todas as DAA para manter o ritmo sinusal (I, A) e, dados os seus efeitos tóxicos, é normalmente considerada apenas quando outros fármacos são ineficazes ou contra-indicados (I, C); a amiodarona deve ser considerada em doentes com insuficiência cardíaca grave, classe III/IV da NYHA ou instabilidade cardíaca recente (classe II da NYHA), que tenham sofrido disfunção cardíaca no espaço de 1 mês ( I, B). As novas directrizes recomendam a ablação por cateter para doentes com fibrilhação auricular que apresentem sintomas significativos apesar de uma terapia farmacológica razoável. Para um doente específico, a ablação por cateter deve também ter em conta: o tipo de fibrilhação auricular, o tamanho da aurícula esquerda, a história de fibrilhação auricular; a gravidade da doença cardiovascular co-mórbida; tratamentos alternativos (DAA, controlo da frequência cardíaca) e os desejos do doente. Há falta de informações sobre se a ablação por cateter da FA assintomática também é benéfica. O estatuto da ablação por cateter no tratamento da fibrilhação auricular foi aumentado nas novas directrizes em comparação com as directrizes anteriores. Para o flutter auricular típico documentado antes ou durante a ablação, as novas directrizes recomendam a ablação do flutter auricular (I,B); para a fibrilhação auricular paroxística com sintomas significativos que falhou a terapêutica farmacológica, recomenda-se a ablação por cateter (IIa,A); para a fibrilhação auricular persistente com sintomas significativos que falhou a terapêutica farmacológica, pode considerar-se a ablação por cateter (IIa,B); para os doentes com fibrilhação auricular em combinação com insuficiência cardíaca cujos sintomas não são controlados por medicamentos, incluindo a amiodarona Pela primeira vez, a ablação por cateter pode ser considerada na fibrilhação auricular paroxística sem doença cardíaca subjacente grave, se o controlo da frequência cardíaca não for eficaz antes da terapêutica com DAA (IIb, B); a ablação por cateter também pode ser considerada na fibrilhação auricular persistente sintomática de longa duração, se a terapêutica com DAA não for eficaz (IIb, C). As novas guidelines referem objetivamente que a ablação por cateter da FA é altamente dependente da experiência do operador e que os estudos actuais sobre ablação por cateter da FA são invariavelmente de operadores experientes e de centros avançados de eletrofisiologia, pelo que a sua divulgação generalizada deve ser cautelosa.