Tratamento cirúrgico de lesões da válvula aórtica com estenose radicular grave
Han Lin, Xu Zhiyun
Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Shanghai Changhai
A correspondência da área de abertura da válvula aórtica à área da superfície corporal do paciente afecta o resultado clínico a longo prazo do procedimento, por isso, para pacientes com estenose da raiz aórtica, o alargamento do seio aórtico ou do anel é frequentemente necessário para substituir uma válvula protética por uma área de abertura maior. De Janeiro de 1995 a Julho de 2006, realizámos 39 casos de alargamento da raiz aórtica pequena e substituição da válvula aórtica ou substituição da válvula mitral aórtica dupla com resultados clínicos satisfatórios. Han Lin, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Shanghai Changhai
Dados e métodos clínicos
Houve 39 casos neste grupo, 21 homens e 18 mulheres, com idades compreendidas entre 4~71 anos (32±18 anos), peso 13~78kg (53±16kg), altura 101~180cm (161±13cm), superfície corporal BSA. Houve 15 casos de malformação congénita da válvula mitral aórtica combinada com estenose da válvula aórtica, 9 casos de lesão da válvula aórtica reumática, 9 casos de válvula aórtica reumática e doença valvar mitral combinada em 6 casos, defeito septal ventricular com endocardite aguda da válvula aórtica em 1 caso, endocardite bacteriana da válvula aórtica em 2 casos, lesões calcificadas da válvula aórtica em 5 casos, e estenose subvalvar congénita da válvula aórtica com fecho incompleto da válvula aórtica em 1 caso. Houve um caso de constrição da aorta descendente, um caso de estenose do canal arterial não fechado e da via de saída do ventrículo direito e constrição da aorta descendente, um caso de estenose do canal arterial não fechado e da válvula pulmonar e constrição da aorta descendente, um caso de doença da artéria coronária, 12 casos de função cardíaca (NYHA classe II), 24 casos de classe III, três casos de classe IV, 15 casos de ECG sugestivos de hipertrofia da parede ventricular esquerda e três casos de fibrilação atrial; o ecocardiograma cardíaco foi realizado excepto em três casos de Além de 3 casos de endocardite bacteriana com simples incompetência das válvulas aórticas, as válvulas aórticas nos outros 36 casos tinham graus variáveis de estenose, e 22 casos tinham calcificação das válvulas em combinação com uma diferença de pressão transvalvar de 53-110 mmHg (87±17 mmHg, 1 kPa=7,5 mmHg). O diâmetro interno da raiz aórtica variou de 13 a 21 mm (15,1±1,8 mm).
Métodos cirúrgicos
A incisão aórtica foi feita 1 cm acima da abertura da artéria coronária direita, e foi feita uma incisão oblíqua para remover o folheto da válvula aórtica. Foram escolhidos diferentes métodos de alargamento de acordo com a localização e grau de estenose, todos utilizando fatias de pericárdio autólogo tratadas com glutaraldeído a 0,25%. (1) alargamento simples da junção do seio aórtico, aplicado a pacientes com estenose supra-aórtica e anel aórtico normal, estendendo a incisão aórtica até à junção coronária esquerda, alargando com uma peça de pericárdio em forma de lançadeira, e substituição da válvula aórtica como no procedimento convencional, utilizando este método para alargar a raiz aórtica em sete casos; (2) método Manouguiano modificado, no qual a parede aórtica e o anel aórtico são cortados perpendicularmente à junção da válvula coronária esquerda e da válvula coronária sem A largura do pericárdio ao nível do anel aórtico deve ser determinada de acordo com o tamanho da válvula a ser substituída quando o pericárdio é aparado, e a válvula aórtica é substituída por suturas interrompidas do colchão, sendo os pontos inseridos do exterior do pericárdio para o interior na área alargada e o espaçador colocado no exterior do pericárdio. (3) alargamento do anel fibroso aórtico-mitral, este método é adequado para estenose da raiz aórtica com substituição dupla da válvula mitral aórtica, ou seja, extensão da incisão aórtica à direita da junção das válvulas aórticas coronária esquerda e aórtica, anel aórtico aórtico até ao anel mitral anterior, incisão do topo do átrio esquerdo, realização simultânea de uma incisão do septo atrial e extensão da incisão para passar através da incisão superior do átrio esquerdo, alargamento do anel mitral anterior e do anel aórtico com uma fatia de pericárdio autólogo rectangular A válvula protética foi substituída pela seguinte ordem: primeiro, suturas de colchão interrompidas com espaçadores foram colocadas ao longo do anel da válvula mitral e passadas através do anel de sutura da válvula protética sem assento, depois as suturas da válvula aórtica foram passadas através do anel da válvula aórtica e a válvula protética apropriada foi primeiro sentada e atada, depois a válvula protética da válvula mitral foi sentada e atada, e a incisão atrial esquerda foi reparada com uma peça de pericárdio autólogo para evitar sangramento devido a tensão excessiva. Este método foi utilizado em todos os pacientes com doença valvar combinada.
A duração do bloqueio aórtico neste grupo variou de 73 min a 154 min (93,5±25,6 min), e todos os pacientes deste grupo tinham válvulas mecânicas, com uma válvula supra-anular de 17 mm substituída, nove válvulas de 19 mm, 17 válvulas de 21 mm, 12 válvulas de 23 mm, uma ponte de artéria coronária realizada ao mesmo tempo, duas angioplastias de alargamento da aorta descendente, uma ponte de aorta descendente e uma ascendente, e duas ligaduras de PDA. Ligações de PDA em 2 casos, dissecção de estenose pulmonar em 1 caso, e alargamento da via de saída do ventrículo direito em 1 caso.
Resultados.
Houve 2 mortes pós-operatórias precoces neste grupo de 39 casos, com uma taxa de mortalidade de 4,9%. 1 caso foi um paciente com malformação da válvula diafisária aórtica, no qual o implante falhou novamente após o implante inicial de uma válvula de 21-mm, após o alargamento, e novamente após o alargamento antes do implante de uma válvula de 21-mm, que morreu no pós-operatório devido a uma grave fila hipoventricular e arritmias ventriculares devido a bloqueio aórtico prolongado; o outro caso foi uma criança de 4 anos com prolapso grave da válvula aórtica, que foi implantada após o alargamento da raiz O outro caso foi uma criança de 4 anos de idade com prolapso grave da válvula aórtica que foi implantada com uma válvula supra-anular de 17 mm após o alargamento da raiz e morreu de insuficiência cardíaca. Um caso foi tratado por hemorragia pós-operatória da sutura da aorta e uma segunda operação de coração aberto. Foram tratados e recuperados dois casos de complicações pós-operatórias precoces de frequentes contracções ventriculares prematuras, um caso de taquicardia supraventricular e um caso de insuficiência respiratória. O ecocardiograma foi repetido 6 meses após a operação e não foi encontrada nenhuma fuga peri-valvar. 15-32 mmHg (19±8) mmHg de diferença de pressão através da válvula aórtica protética. 2 meses a 10 anos de seguimento pós-operatório, média de 4,3 anos, nenhuma morte à distância, nenhuma endocardite infecciosa, 23 casos de classe I e 14 casos de função cardíaca de classe II.
Discussão.
A estenose da raiz aórtica coloca alguma dificuldade na selecção de uma prótese apropriada de área de abertura da válvula para substituição da válvula aórtica, e embora ainda haja debate sobre o resultado a longo prazo da substituição de uma pequena válvula protética cardíaca resultando num desajuste entre a área de abertura da válvula aórtica e o índice de área de superfície corporal (desajuste prótese-paciente PPM), a maioria dos resultados de seguimento a longo prazo sugerem que, devido à selecção de Num seguimento a longo prazo de 1103 pacientes com RVM, Rizzo et al. encontraram apenas uma redução de 4,5% no peso ventricular esquerdo pós-operatório no grupo PPM, em comparação com uma redução de 23% no grupo combinado. Os autores observam que a cirurgia de substituição da aorta melhora a hemodinâmica independentemente da presença de PPM, e que o resultado ideal é evitar a PPM, o que aumenta a diferença média da pressão transvalvar devido à pequena área de abertura efectiva da válvula, afectando assim os resultados a longo prazo. Actualmente, devido à crescente maturidade da circulação extracorpórea e dos métodos de protecção miocárdica e técnicas cirúrgicas, o alargamento da raiz da aorta já não é uma técnica cirúrgica tecnicamente complexa, e um total de 27 casos, incluindo 5 substituições combinadas de válvulas aórtico-micúspides, têm sido realizados desde 2002 sem morte cirúrgica ou complicações cirúrgicas graves, pelo que defendemos que os pacientes com estenose da raiz da aorta devem ser tratados de acordo com a sua superfície corporal Assim, sugerimos que o alargamento da raiz aórtica seja realizado em pacientes com raízes aórticas estreitas para seleccionar uma prótese de tamanho apropriado com base na relação entre a sua área de superfície corporal e a válvula protética.
Desde 2002, temos utilizado uma EOA indexada de menos de 0,85 cm2/m2 como padrão de referência para PPM durante a cirurgia de substituição da válvula aórtica, e calculámos a área de superfície corporal (BAS) com base na altura e peso do paciente. Se a raiz aórtica e os diâmetros internos anulares não corresponderem ao tipo de válvula correspondente seleccionado, é necessária uma cirurgia de alargamento. A estenose da raiz aórtica inclui tanto a estenose do canal do seio aórtico como a estenose do ID anular aórtico. Em sete casos neste grupo com estenose do canal do seio aórtico e um anel de tamanho apropriado, apenas o seio supravalvar aórtico foi alargado, o que facilitou o assentamento da válvula, evitou tensão excessiva da sutura aórtica e estenose supravalvar pós-operatória, e a fatia de pericárdio podia ser alargada no seio sem o ponto médio da válvula coronária. A abordagem manouguiana tem a vantagem de que as fatias de pericárdio alargadas são A vantagem da abordagem manouguiana sobre o método Nick é que a peça de pericárdio alargado é suturada até ao meio da cúspide mitral anterior, evitando assim o fecho incompleto da válvula mitral devido à deformação da cúspide mitral anterior.
De acordo com a nossa experiência cirúrgica, os seguintes aspectos devem ser observados ao alargar o anel aórtico: (1) Na maioria dos casos, um resultado mais satisfatório pode ser obtido separando a porção do seio aórtico do ápice do átrio esquerdo sem incisar o ápice do átrio esquerdo, excepto quando o diâmetro interno necessita de ser alargado ou quando a válvula mitral é substituída ao mesmo tempo, quando o ápice do átrio esquerdo é incisado, a peça de pericárdio deve ser utilizada para reparar a incisão quando é suturada fechada para evitar sangramento causado por tensão excessiva na incisão. (2) O espaçador da sutura na placa de pericárdio deve ser colocado fora da parede da aorta, e a sutura na junção do pericárdio e do anel aórtico deve atravessar o anel aórtico e a peça de pericárdio, sendo a sutura na peça de pericárdio ligeiramente superior à sutura na lateral do anel aórtico, ou seja, o nível da sutura na placa de pericárdio é ligeiramente superior, de modo a que a válvula protética fique sentada a uma certa inclinação, aumentando assim o anel em conformidade; (3) A substituição combinada da válvula mitral-aórtica requer a reconstrução do A ligação fibrosa é reconstruída ao longo da incisão da aorta em direcção à junção das válvulas coronárias e aórticas esquerdas e incisão do topo do átrio esquerdo, depois incisão do septo a partir do topo do átrio esquerdo e remoção das válvulas aórticas e mitrais antes de reconstruir a ligação fibrosa com uma fatia rectangular de pericárdio (ver Figura 1). (4) Para além das técnicas de sutura fina, a chave para evitar a hemorragia é evitar tensão na abertura da sutura e na válvula protética à medida que esta se senta, pelo que o corte da peça de pericárdio do tamanho certo é particularmente crítico, preferindo ir grande em vez de pequeno.
Referências.
1, Pibatot e JG Dumesnil: Desadequação prótese-paciente: definição, impacto clínico, e prevenção. Coração, 2006; 92:10022~1029
2, L Castro, JM Arcidi, AL Fisher,et al. Alargamento de Rotina da pequena raiz aórtica: Uma Estratégia Preventiva para Minimizar a Desadequação. Ann Thorac Surg 2002; 74 Ann Thorac Surg 2002; 74 :31~6
3, TM Sundt. Ampliação da Patch Enlargement of the Aortic Annulus using the Manouguian Technique. Técnicas Operativas em Cirurgia Torácica e Cardiovascular2006 Primavera 16-21.
4, T David, CM Feindel, S Armstrong, et al. Reconstruction of the Mitral Annulus, A ten-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1323~32.