Muitas doenças do tecido conjuntivo como a esclerose sistémica e o lúpus eritematoso sistémico podem ser combinadas com a hipertensão pulmonar, e o seu tratamento adequado e agressivo afecta directamente o prognóstico dos pacientes. (i) Tratamento geral As actuais medidas terapêuticas para a hipertensão pulmonar são menos do que ideais, e alguns medicamentos são caros e inacessíveis para a maioria dos pacientes, pelo que o tratamento geral não deve ser negligenciado. Os pacientes com hipertensão pulmonar devem tentar evitar a carga física excessiva, tomar banho em água excessivamente quente, contraceptivos orais, gravidez e permanecer em ambientes acima dos 800m acima do nível do mar na sua vida diária. 1. anticoagulantes: Um grupo de análises retrospectivas mostrou que a utilização a longo prazo de anticoagulantes pode melhorar as taxas de sobrevivência. A maioria dos estudiosos advoga agora a terapia de longo prazo com varfarina para pacientes com hipertensão pulmonar para manter uma INR entre 2 e 3. 2. oxigenoterapia a longo prazo: A hipoxia pode agravar os espasmos microvasculares pulmonares e a oxigenoterapia pode ser benéfica para os pacientes, mas até agora não existem ensaios controlados para confirmar que a oxigenoterapia pode melhorar a sobrevivência em pacientes com hipertensão pulmonar. É actualmente defendida para aqueles com hipoxia grave (PaO2 durante 15 horas. 3. diuréticos: Os doentes com insuficiência cardíaca direita podem ser tratados com diuréticos, taquipneia sozinhos ou em combinação com espironolactona. A diurese excessiva deve ser evitada para evitar a redução excessiva da pré-carga ventricular direita, levando a uma redução do débito cardíaco. 4. preparações Digitalis: A sedação a curto prazo pode aumentar o débito cardíaco, mas a eficácia da utilização a longo prazo é incerta. Doses diárias de 0,125-0,25mg de digoxina podem ser benéficas para as pessoas com insuficiência cardíaca direita, mas os pacientes devem ser alertados para a toxicidade da digitalis, uma vez que têm hipoxemia. (ii) Glucocorticoides Glucocorticoides aplicados a doentes com lúpus combinados com hipertensão pulmonar podem inibir a vasculite pulmonar e reduzir a resistência vascular pulmonar, diminuindo assim a pressão arterial pulmonar. Foi relatada terapia de choque hormonal, mas também foi relatado o oposto. (iii) Imunossupressores A patogénese da terapia imunossupressora da hipertensão pulmonar secundária à doença do tecido conjuntivo é desconhecida. Alguns encontraram depósitos de anticorpos antinucleares, factor reumatóide, e fragmentos complementares dentro da parede vascular pulmonar em doentes com doença do tecido conjuntivo com hipertensão pulmonar, propondo assim que a função imunitária anormal pode promover a progressão da doença da artéria pulmonar. No entanto, os artigos actuais sobre terapia imunossupressora para hipertensão arterial pulmonar complicada por doença do tecido conjuntivo são na sua maioria relatos de casos e não há opções de tratamento recomendadas. Dos relatórios disponíveis, os medicamentos citotóxicos como a ciclofosfamida e o metotrexato são mais eficazes quando combinados com corticosteróides. (iv) Vasodilatadores O vasoespasmo pulmonar é um componente importante na patogénese da hipertensão pulmonar, e o objectivo da terapia vasodilatadora é reduzir a pressão da artéria pulmonar e aumentar o débito cardíaco. Em teoria, os vasodilatadores deveriam ser benéficos para pacientes com hipertensão pulmonar, mas na realidade apenas 10-15% dos pacientes com hipertensão pulmonar podem beneficiar da terapia vasodilatadora. Antes de tratar pacientes com hipertensão pulmonar com um antagonista do cálcio, deve ser realizado um ensaio de vasodilatador agudo através de um cateter cardíaco direito. Os ensaios de drogas (adenosina 50-200ng/kg/min gotejamento intravenoso, epoprostenol 2-24ng/kg/min gotejamento intravenoso, óxido nítrico 10-80ppm inalação) mostraram que os antagonistas do cálcio a longo prazo só são eficazes se reduzirem a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial pulmonar em mais de 30% e 20% respectivamente dos valores basais. O actual tratamento clínico de pacientes com hipertensão pulmonar com antagonistas cegos do cálcio é prejudicial e não é recomendado. Os ensaios com vasodilatadores agudos são agora comummente utilizados para óxido nítrico inalado. Quando o óxido nítrico inalado é eficaz, os antagonistas do cálcio a longo prazo também são eficazes, e vice-versa. Antagonistas orais do cálcio têm sido utilizados no passado para ensaios de vasodilatadores agudos, mas foram abandonados devido a graves efeitos secundários. 1. antagonistas do cálcio oral de longo prazo: aqueles com inalação eficaz de óxido nítrico podem tomar antagonistas do cálcio oral de longo prazo (outros vasodilatadores não são eficazes), as drogas comummente utilizadas são a nifedipina e o diltiazem. Os antagonistas do cálcio oral de longo prazo não só melhoram os sintomas e a hemodinâmica, como também podem melhorar a sobrevivência. A escolha de nifedipina (cardioplegia) ou diltiazem (tiodiazepina) pode depender da frequência cardíaca basal do paciente; uma frequência cardíaca de 80 batimentos/min deve ser escolhida em vez de diltiazem. As doses de antagonistas do cálcio para hipertensão pulmonar são muito mais elevadas, com doses de 90-180 mg/d (disponíveis até 240 mg/d) para nifedipina e 360-720 mg/d (disponíveis até 900 mg/d) para diltiazem. Os efeitos secundários das doses elevadas de antagonistas do cálcio não são geralmente graves, mas a hipotensão e o edema são comuns. 2. epoprostenol (óxido nítrico de epoproste l): uma prostaciclina sintética (PGI2). Vários ensaios clínicos demonstraram que a administração intravenosa contínua de epoprostenol a pacientes com hipertensão pulmonar de classe de função cardíaca III-IV (NYHA) não só melhora a tolerância ao exercício e os parâmetros hemodinâmicos, como também melhora as taxas de sobrevivência. Tem uma meia-vida de apenas 3 min e, portanto, precisa de ser administrada por bombagem intravenosa contínua. Este produto é extremamente caro, e o custo do medicamento é estimado em cerca de 100.000 dólares por ano em França. 3, óxido nítrico: tem uma função vasodilatadora, o estudo de Rolla e Kharito de óxido nítrico v concluiu que a concentração de óxido nítrico exalado em pacientes com esclerose sistémica com hipertensão pulmonar é mais baixa do que naqueles sem hipertensão pulmonar, e existe uma correlação negativa entre a concentração de óxido nítrico exalado e a pressão da artéria pulmonar. Após inalação de gás de óxido nítrico, a resistência à circulação pulmonar em pacientes com esclerose sistémica com hipertensão pulmonar pode ser reduzida em 34% e a pressão média da artéria pulmonar pode ser reduzida em 17%. Contudo, faltam estudos sobre a utilização a longo prazo do óxido nítrico no tratamento da hipertensão pulmonar associada à doença do tecido conjuntivo. Há também relatos de alguma eficácia da administração oral de ácido levulínico, um precursor sintético de óxido nítrico, no tratamento da hipertensão pulmonar, mas a segurança deste tratamento necessita de verificação adicional. 4. antagonistas dos receptores de endotelina (ET) Alguns doentes com doença do tecido conjuntivo têm níveis séricos elevados de endotelina, particularmente em doentes com lúpus, e a hipertensão pulmonar está associada a endotelina elevada. A endotelina 1 desempenha um papel importante na vasoconstrição e reconstrução da parede dos vasos na hipertensão pulmonar. Um ensaio multicêntrico randomizado duplo-cego placebo-controlado mostrou que o bosentan (Bosentan) antagonista do receptor da endotelina reduziu a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial pulmonar e aumentou significativamente a tolerância à actividade em pacientes com hipertensão arterial pulmonar, tanto primária como secundária à doença do tecido conjuntivo. 5, Adenosina: Nenhum efeito significativo na circulação corporal, frequência cardíaca e débito cardíaco, resultando numa diminuição significativa na resistência vascular pulmonar e na pressão arterial pulmonar média. Droga: Adenosina. Mecanismo de acção: receptores directos anti-sintéticos e adenosina A2 em células endoteliais vasculares e células musculares lisas para produzir efeitos vasodilatadores. 6, inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ICEA): eficaz no tratamento da hipertensão pulmonar com a vasoconstrição pulmonar como causa principal. Mecanismo de acção: inibição da renina e da angiotensina. Sistema aldosterona, baixar a pressão sanguínea e aumentar o débito cardíaco. Inibe a libertação de neurotransmissores simpáticos e reduz a produção de angiotensina II. Induz a produção de prostaciclina e óxido nítrico, que produzem efeitos vasoprotectores e vasodilatadores, além de terem um efeito protector sobre as células endoteliais vasculares. Drogas comummente usadas: Captopril e Enalapril, etc. 7. o inibidor de fosfodiesterase-5 de longa acção Sidenafil (sindenafil, Viagra): causa vasodilatação pulmonar aumentando os mononucleótidos cíclicos-guanina. A aplicação desta droga na hipertensão pulmonar persistente tem um efeito sinérgico com o óxido nítrico, prolongando a duração da acção sem causar um ressalto na vasoconstrição pulmonar. Em pacientes com hipertensão pulmonar trombótica crónica, o uso deste fármaco em combinação com prostaciclina tem um efeito sinergético, causando vasodilatação.