Resumo OBJETIVO: Investigar a melhora da esplenectomia combinada com dissecção vascular pericárdica. Métodos: Foi realizada uma esplenectomia in situ modificada, na qual o hilo esplénico e o ligamento periesplénico foram dissecados perto do baço, enquanto este foi mantido in situ, e os vasos gástricos no pólo superior do baço foram finalmente dissecados. Os vasos peripancreáticos foram dissecados através de uma dissecção vascular selectiva que seguiu de perto o estômago e o esófago, preservando os troncos anterior e posterior do nervo vago. A veia porta foi canulada através da veia esplénica e, no pós-operatório, foi administrada continuamente solução salina de heparina na veia porta-esplénica para evitar trombose do sistema venoso portal. Resultados: Nos 31 casos tratados com este método, a pressão portal livre (PPL) diminuiu em média 8 cm de coluna d’água após a cirurgia, e o volume médio de sangramento cirúrgico foi de 420 mL. Não houve óbitos cirúrgicos, nem distúrbios do esvaziamento gástrico e trombose da veia porta no pós-operatório recente. Não houve recidiva de sangramento e encefalopatia hepática, e 3 casos (9,68%) de trombose da veia porta sagital foram detectados por ultrassonografia 6 meses após a cirurgia. Conclusão: A esplenectomia de três aproximações com dissecção vascular pericárdica tem menos hemorragia e pode reduzir eficazmente a pressão venosa portal; a administração de heparina salina através da cânula da veia esplénica pode reduzir eficazmente a incidência de trombose da veia porta no pós-operatório. Tian Mingguo, Departamento de Cirurgia Hepatobiliar, Hospital Popular da Região Autónoma de Ningxia Hui Palavras-chave Hipertensão portal, esplenectomia in situ, dissecção vascular periportal selectiva, trombose da veia porta, método de aproximação tripla Desde janeiro de 2005, implementámos a esplenectomia melhorada combinada com a dissecção vascular periportal em 31 doentes com hipertensão portal com resultados satisfatórios, que são relatados a seguir. 1 Dados clínicos 1. 1 Dados gerais Este grupo era constituído por 31 casos, incluindo 21 homens e 10 mulheres, com idades compreendidas entre os 28 e os 58 anos, com uma média de 43 anos, todos eles doentes com cirrose pós-hepatite, acompanhados por diferentes graus de esplenomegalia e hiperesplenismo. Havia 19 casos com história de rutura de varizes do fundo do esófago e hemorragia, 8 casos de rutura aguda de varizes do fundo do esófago e hemorragia com cirurgia de emergência e 4 casos de varizes graves com sinal vermelho detectadas por endoscopia. 17 dos 31 casos apresentavam função hepática de criança A, 12 casos de função hepática de criança B e 2 casos de função hepática de criança C. 1.2 Métodos de operação (1) Esplenectomia in situ: uma incisão oblíqua foi feita sob a margem costal esquerda no abdómen, e a veia gastrorretiniana direita foi intubada no tronco principal da veia porta, e a pressão portal livre (FPP) foi medida pelo método da coluna de água de vidro antes da esplenectomia, após a esplenectomia e após o corte do fluxo. A artéria esplénica foi ligada na borda superior do pâncreas e o ligamento gastrosplénico foi cortado ao longo da curvatura maior do estômago para o lado esquerdo até que todos os vasos gástricos curtos do pólo supra-esplénico fossem dissecados, e os passos subsequentes foram os mesmos que os do método de esplenectomia in situ descrito por Sun Wenbing.1 Quando o pólo supra-esplénico e o fundo do estômago estavam próximos um do outro, o ligamento periesplénico e os tecidos foram dissecados pressionando contra o baço numa sequência de anterior para posterior e de inferior para superior do estômago, e quando os vasos foram ligados e depois cortados, o pólo supra-esplénico foi pressionado contra o baço para prender uma pinça vascular curva longa. Finalmente, um grampo vascular longo e curvo foi fixado firmemente ao pólo superior do baço, e os vasos gástricos curtos foram cortados no lado esplênico do grampo vascular para remover o baço. (2) Dissecção vascular peripancreática seletiva e preservação do nervo vago: a membrana plasmática anterior do esôfago foi cortada do lado esquerdo do esôfago para o diafragma, o tronco anterior do nervo vago foi destacado e levantado, e os ramos do nervo vago para a cárdia e a parte inferior do esôfago foram cortados. Após a liberação do nervo vago, os vasos ao redor do esôfago inferior e da metade superior do estômago foram dissecados de acordo com as dissecções vasculares seletivas relatadas na literatura.2,3 Os vasos ao redor do esôfago inferior e da metade superior do estômago foram dissecados firmemente contra o esôfago e o estômago. (3) Canulação da veia esplénica: Foi introduzido um cateter de silicone 7F através do pólo inferior da veia esplénica, até uma profundidade de 5 cm, e o cateter foi duplamente atado e fixado a partir da veia esplénica, sendo depois conduzido para fora da parede abdominal superior esquerda. O cateter do segmento abdominal foi coberto com uma sutura peritoneal posterior para evitar que fosse arrastado pelo peristaltismo ou pela remoção do tubo de drenagem no pós-operatório. O cateter foi ligado a uma bomba de administração de fármacos fora do corpo, e os anticoagulantes destinavam-se a ser aplicados no pós-operatório. A infusão de solução salina de heparina através da veia esplénica foi iniciada no período pós-operatório se não houvesse infiltração óbvia de sangue, se não fosse detectada qualquer disfunção óbvia da coagulação e se a contagem de plaquetas atingisse 40×109/L ou mais. Foram injectados 100 ml de solução salina de heparina (contendo 50 000 unidades de heparina sódica) na bomba analgésica intravenosa de autocontrolo e a taxa de infusão foi fixada em 0,5 ml/h. A infusão continuou durante mais de 2 semanas e o tubo foi retirado após 3-4 semanas. Se a contagem de plaquetas estivesse obviamente elevada, era administrada aspirina com revestimento entérico e Pansentin por via oral até que a contagem de plaquetas fosse reduzida ao normal. 2 Resultados O tempo de operação de 31 doentes variou entre 180 e 260 (220±126) minutos. A hemorragia intra-operatória variou entre 350 e 1150 (420±438) ml. A maior parte da hemorragia cirúrgica teve origem nos vasos periféricos do esófago e do fundo gástrico aquando das dissecções, enquanto a hemorragia da esplenectomia foi rara. Todas as PPF pós-operatórias estavam diminuídas em comparação com o período pré-operatório, e a diminuição variou de 5 a 13 (8 ± 3,5) cm de coluna de água. Dois casos de encefalopatia hepática leve e dois casos de derrame pleural ocorridos no pós-operatório foram curados após tratamento conservador, sem mortes cirúrgicas, e não houve obstrução do esvaziamento gástrico ou trombose da veia porta no período recente da cirurgia. Não houve sangramento e complicações do cateter após anticoagulação da colocação da veia esplênica. Foram realizados exames de acompanhamento com ultrassom Doppler com 3 semanas, 6 meses, 1 ano e 3 anos de pós-operatório, sendo que todos os casos foram acompanhados em até 6 meses, e as taxas de acompanhamento em 1 e 3 anos de pós-operatório foram de 87,1% (27/31) e 75% (18/24), respetivamente. Aos 6 meses de pós-operatório foram detectados três casos de trombo na parte sagital do ramo esquerdo da veia porta, com uma incidência de 9,68%, não se verificando alterações significativas nos três casos acima referidos ao fim de 1 ano de pós-operatório, não se tendo detectado trombose nos restantes doentes. Não houve recorrência de hemorragia e encefalopatia hepática nos pacientes em seguimento. 3 DISCUSSÃO A esplenectomia tradicional consiste em cortar primeiro todos os ligamentos e tecidos adesivos à volta do baço e depois ligar e cortar o hilo esplénico após a periferia esplénica estar completamente livre. Na hipertensão portal, os vasos sanguíneos nos ligamentos esplenorrenais, nos ligamentos esplenodiafragmáticos ou nos tecidos adesivos atrás do baço não podem ser pinçados, cortados ou ligados sob visão direta, e a dissecção manual romba resulta frequentemente em hemorragia maciça. Por vezes, o baço aumentado é muito aderente aos tecidos circundantes e a circulação colateral está amplamente estabelecida, os vasos sanguíneos esplénicos e os vasos sanguíneos dos ligamentos circundantes estão dilatados e as paredes dos vasos sanguíneos estão adelgaçadas, pelo que a remoção forçada do baço pode facilmente provocar a rutura do hilo esplénico ou a laceração dos vasos sanguíneos varicosos periesplénicos, resultando em hemorragia. A ligadura de grandes feixes do hilo esplénico e o clampeamento cego após hemorragia podem facilmente danificar a cauda do pâncreas, resultando em complicações graves, como fístula pancreática pós-operatória e infeção subfrénica. Além disso, a separação do hilo esplénico e do pericárdio esplénico destrói os ramos de trânsito entre as veias esplénica e renal já formados, tendo sido relatado que se formam shunts espontâneos entre as veias esplénica e renal em até 9,3-13,8% dos casos de hipertensão portal.4,5 Além disso, um grande número de shunts gastro-renais dos vasos sanguíneos colaterais passa pela periferia do baço.6 A lesão destes vasos colaterais durante a esplenectomia resultará inevitavelmente numa diminuição insignificante ou mesmo num aumento da pressão venosa portal no período pós-operatório. Por esta razão, adoptámos a esplenectomia in situ, tratando primeiro o hilo esplénico e libertando-o junto ao baço. As vantagens deste método são: (1) a libertação junto ao baço protege a circulação colateral já formada; (2) pode preservar a veia esplénica suficientemente longa, o que torna conveniente a realização de uma derivação venosa esplenorenal após a esplenectomia, caso a pressão portal não diminua significativamente; a preservação da veia esplénica suficientemente longa também permite a utilização dos seus ramos colaterais para realizar a canulação da veia esplénica; (3) não é fácil danificar a cauda do pâncreas. No nosso grupo, a amilase no fluido de drenagem da fossa esplénica foi detectada rotineiramente três dias após a operação, que foi negativa; (4) menos hemorragia intra-operatória. Na prática, verificámos que o pólo superior do baço e o fundo do estômago na maioria dos doentes com hipertensão portal estavam próximos um do outro e, nesta altura, era muito fácil causar hemorragia cortando e ligando primeiro os vasos sanguíneos gástricos curtos, o que obrigava muitas vezes o cirurgião a utilizar pinças esplénicas para dissecar o pedículo esplénico à pressa, o que era fácil de causar lesões pancreáticas e danos na circulação colateral. Apenas 9 dos 31 casos do nosso grupo concluíram com sucesso a esplenectomia in situ pelo método1 descrito na literatura, enquanto 22 casos (71%) tiveram apenas os vasos sanguíneos gástricos curtos ligados ao hilo esplénico e os ligamentos esplénico-renal e esplenocolónico dissecados e, nesta altura, uma pinça vascular longa e curva foi fixada perto do pólo superior do baço e os vasos sanguíneos gástricos curtos foram cortados no lado esplénico da pinça, o que era conveniente e seguro. Na dissecção vascular da pericardia, deve prestar-se atenção à proteção da veia porta para-esofágica, o que tem sido consensual no país e no estrangeiro.2,3,7 A cirurgia apenas disseca a veia perfurante da veia porta no fundo do estômago e na parte inferior do esófago, o que não só é eficaz na descompressão da massa varicosa submucosa da parte inferior do esófago, como também preserva o canal de derivação espontâneo do organismo. A dissecção inadvertida da veia do ramo de transporte paraesofágico conduzirá inevitavelmente a um corte do shunt portal espontâneo, contrariando assim o efeito da esplenectomia e da dissecção da artéria gástrica esquerda na redução da pressão portal e, como resultado, a pressão portal pós-operatória não diminui ou até aumenta. Xie Min et al8 relataram que a pressão venosa portal diminuiu significativamente após a dissecção selectiva dos vasos pericárdicos em comparação com o período pré-operatório. Foi realizado um estudo comparativo entre as dissecções vasculares pericárdicas selectivas e as dissecções vasculares não selectivas9 , tendo-se verificado que o efeito de redução da pressão pós-operatória das primeiras era significativamente melhor do que o das segundas. A pressão da veia porta no pós-operatório no nosso grupo também diminuiu em todos os casos, com uma diminuição média de 8 cm de coluna de água. No entanto, devido à influência das teorias tradicionais e das limitações técnicas, o princípio da “dissecção completa” ainda é defendido na China para os vasos colaterais esofágicos do fundo perigástrico, incluindo “ramos esofágicos altos” e “ramos esofágicos altos ectópicos”, e o princípio da “dissecção completa” ainda é defendido na China. “Embora este método possa atingir o objetivo de uma hemostase eficaz, a derivação natural já formada é artificialmente destruída e a excessiva pressão portal pós-operatória pode facilmente promover a formação de novos vasos colaterais, o que constitui um importante fator de hemorragia recorrente no período pós-operatório. Acreditamos que a abordagem intra-operatória de “tripla proximidade”, que é próxima do baço, do estômago e do esófago inferior, protege eficazmente o shunt natural e mantém a diminuição da pressão portal devido à esplenectomia e à dissecção da artéria gástrica esquerda, ao mesmo tempo que pára eficazmente a hemorragia. Esta dissecção requer uma técnica mais delicada e um tempo operatório mais longo do que o método tradicional. Na fase inicial, o cirurgião deve ter paciência suficiente, especialmente quando se trata dos vasos portais esplénicos, e evitar forçar a pinça de dissecção quando o aspeto posterior dos vasos não tiver sido identificado, e utilizar o método de ligadura seguido de dissecção para dissecar os vasos um a um depois de os vasos terem sido separados. A trombose da veia porta é um fator importante na recorrência de varizes esofágicas e fúndicas após a cirurgia de interrupção do fluxo. O aumento dramático da contagem de plaquetas e o encurtamento do tempo de protrombina após a cirurgia de desconexão facilitam a formação de trombos num curto período de tempo. Wang Maochun et al10 relataram que a ocorrência mais frequente de trombose da veia porta foi 11-18 dias após a cirurgia. Portanto, o uso de anticoagulantes no pós-operatório precoce é particularmente importante para a prevenção da trombose da veia porta no pós-operatório. O segmento proximal da veia esplénica, que tem um fluxo sanguíneo lento após o desmame, é o local mais vulnerável à trombose, que pode ser deslocada ou crescer gradualmente para o tronco principal da veia porta. Por conseguinte, o segmento proximal da veia esplénica é o local chave para prevenir a trombose após a cirurgia. Xue Laxzhou et al11 relataram que a canulação intra-operatória através da veia esplénica e a administração contínua de dextrose de baixo peso molecular no pós-operatório não resultaram em trombose no pós-operatório em 36 doentes, enquanto que se formou trombose em 13 dos 35 casos (27,14% ) em que este método não foi utilizado. A utilização da administração direta através da canulação da veia esplénica deverá ser uma melhor forma de prevenir a trombose da veia porta no pós-operatório precoce, devido à elevada concentração do fármaco na veia porta e à baixa interferência no mecanismo de coagulação sistémica. Utilizámos injecções diárias de heparina salina através da cânula da veia esplénica, o que também resultou numa diminuição significativa da taxa de trombose.12 No entanto, as injecções extracorporais repetidas implicam o risco de flebite portal. Desde 2007, passámos a utilizar uma bomba analgésica intravenosa autónoma para a administração de heparina, de modo a que a solução de heparina seja injectada contínua e lentamente por este tipo de bomba. Após a aplicação acima, acreditamos que este método pode não só reduzir a carga de trabalho de enfermagem, mas também desempenhar um efeito anticoagulante duradouro, para atingir o objetivo de prevenção eficaz da trombose da veia porta, a operação intra e pós-operatória é simples e fácil de compreender, é um método mais ideal para prevenir a trombose da veia porta após esplenectomia combinada com dissecções vasculares periportais da cárdia. Referências (omitidas)