As relações sexuais não directas são uma forma comum de sexualidade humana e normalmente ocorrem em conjunto com as relações sexuais. As infecções sexualmente transmitidas, que podem causar transmissão através de sexo não directo, incluem o vírus da imunodeficiência humana (VIH), o vírus do herpes simples, o papilomavírus humano, os vírus da hepatite (tipos A, B e C), a sífilis, a gonorreia e as infecções por clamídia. A maioria das pessoas, incluindo adolescentes, usam pouca ou nenhuma barreira de protecção durante o sexo oral e anal por uma variedade de razões, incluindo uma percepção de maior segurança em comparação com o sexo não directo com sexo vaginal. Os médicos devem avaliar o risco do doente de infecções sexualmente transmissíveis e fornecer aconselhamento adequado para a redução do risco. Os médicos devem encorajar e aconselhar os pacientes a considerar a utilização correcta e consistente da protecção de barreiras, tais como preservativos durante o sexo oral, e a ter o cuidado de limpar objectos eróticos. As pacientes que se envolvem em actividade sexual não directa geralmente também têm relações sexuais vaginais e podem necessitar de aconselhamento contraceptivo.
Epidemiologia
A actividade sexual não directa é uma forma comum de comportamento sexual humano e inclui masturbação mútua, sexo oral e sexo anal.
（The NSFG constatou que 89% das mulheres e 90% dos homens na população adulta entre os 25-44 anos (1) e 48% dos homens e 45% das mulheres menores entre os 15-19 anos tinham feito sexo oral com um parceiro do sexo oposto (2). Os dados do NSFG sugerem que não houve aumento na prevalência do sexo oral e anal entre adultos e adolescentes nos últimos 20 anos (1-3). Entre
O sexo oral e vaginal é mais comum em pessoas com mais de 25 anos de idade de ambos os sexos, em comparação com o sexo anal, que é menos comum e tende a começar mais tarde. O sexo anal com um parceiro heterossexual foi relatado por 36% das mulheres e 44% dos homens na faixa etária dos 25-44 anos e por 10% dos jovens na faixa etária dos 15-19 anos de ambos os sexos (2).
Associação de sexo não directo com sexo vaginal
As relações sexuais não directas ocorrem geralmente ao mesmo tempo que as relações sexuais. Os dados para adolescentes mostram que o sexo oral e anal é mais comum entre aqueles que tiveram relações sexuais vaginais do que aqueles que não tiveram (4). Do mesmo modo, a incidência de sexo oral entre adolescentes aumenta acentuadamente nos primeiros seis meses após a relação sexual, sugerindo que ambas ocorrem frequentemente com o mesmo parceiro sexual. Uma pequena proporção de adolescentes com idades compreendidas entre os 15-24 anos relatou ter apenas relações sexuais orais ou vaginais; o sexo oral ocorreu antes e depois das relações sexuais vaginais em proporções iguais para ambos os sexos (1). É raro que o sexo anal ocorra antes das relações sexuais vaginais e a incidência de sexo anal que ocorre após as relações sexuais vaginais está a aumentar lentamente (4).
Segurança das relações sexuais não directas
Tanto os adultos como os adolescentes podem praticar sexo não-direccional para evitar gravidez e infecções sexualmente transmissíveis. Embora haja pouco ou nenhum risco de gravidez devido a actividade sexual não directa, as mulheres que se envolvem em actividade sexual não directa correm o risco de contrair infecções sexualmente transmissíveis. A maioria das pessoas, incluindo adolescentes, usam pouca protecção de barreira quando se envolvem em actividade sexual não directa por uma variedade de razões, incluindo a percepção de que o sexo não directo é mais seguro do que o sexo vaginal (5-9). 2002 Os dados do NSFG mostraram que apenas 11% das mulheres e 15% dos homens com idades compreendidas entre os 15-17 anos tinham usado uma Preservativos (6).
Risco de infecções sexualmente transmissíveis durante relações sexuais não directas
As infecções sexualmente transmissíveis (DSTs) são mais susceptíveis de serem transmitidas durante a actividade sexual não directa. As infecções podem ser transmitidas através da saliva, sangue, secreções vaginais, sémen, fezes e, em alguns casos, até através do contacto pele com pele. A presença de uma infecção pré-existente, feridas abertas, abrasões, ou qualquer lesão do tecido epitelial pode aumentar o risco de transmissão. As relações sexuais não directas podem transmitir uma variedade de infecções sexualmente transmissíveis, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (VIH), papilomavírus humano (HPV), vírus do herpes simples (HSV), vírus da hepatite (tipos A, B, e C), sífilis, gonococo, e clamídia. Todas estas infecções podem ser transmitidas através do sexo oral ou anal. O risco de infecções sexualmente transmissíveis é maior com o sexo anal em comparação com o sexo vaginal e o sexo oral. Além disso, pensa-se que as infecções intestinais estejam associadas ao contacto oral-genital e ao contacto oral-anal (10). Em contraste, o papel da actividade sexual não directa na transmissão de outras infecções não-virais (por exemplo, infecções vulvovaginais por Candida, vaginite bacteriana, tricomoníase vaginal) não é claro (10).
Vírus da imunodeficiência humana
O risco de adquirir o VIH durante a actividade sexual varia muito em função do modo de comportamento sexual, particularmente em relação à penetração e receptividade. Os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças dos EUA estimam que o risco de aquisição do VIH varia 10 vezes entre as práticas sexuais mais seguras e inseguras (11). O risco de transmissão do VIH é maior com a aceitação de sexo anal com um parceiro infectado pelo VIH. Estima-se que 50 por 10.000 pessoas adquirem o VIH a partir do sexo anal com um parceiro infectado pelo VIH sem o uso de preservativo, em oposição a 10 por 10.000 mulheres que recebem sexo vaginal (12,13). O risco de transmissão do VIH é maior para os parceiros com cargas virais mais elevadas, quer em actividade sexual directa ou indirecta (11), e o risco de transmissão do VIH pode ser grandemente reduzido ao receber terapia anti-retroviral (14). Embora a saliva pareça ter um componente inactivador do VIH, há casos de infecção pelo VIH adquiridos em situações em que apenas o sexo oral entre homens ocorreu (10).
Vírus Herpes simplex
Os vírus herpes simplex tipos 1 (HSV-1) e 2 (HSV-2) são geralmente invadidos por membranas mucosas ou superfícies epiteliais danificadas por abrasões ou traumas (15). Os vírus do herpes são geralmente transmitidos através de beijos, sexo oral, vaginal ou anal. O HSV-1 por si só está geralmente associado a lesões orais, enquanto que o HSV-2 está geralmente associado a lesões no tracto genital. No entanto, ou HSV-1 ou HSV-2 podem causar primeiro herpes no tracto genital. Os doentes com historial de herpes febril (lesões HSV-1) devem estar conscientes do risco de transmitir a infecção HSV-1 à genitália durante o contacto genital oral (16,17).
Papilomavírus humano
Embora a transmissão do HPV seja principalmente observada durante as relações vaginais e anais, também pode ser transmitida oralmente; o sexo oral também tem sido associado ao desenvolvimento de tumores orofaríngeos (18). as verrugas associadas ao HPV estão associadas ao contacto pele a pele durante a actividade sexual. a transmissão do HPV nestas situações também requer condições tais como lesões da mucosa ou inflamação. A transmissão da ponta dos dedos do HPV não é teoricamente impossível, visto que o ADN do tracto genital HPV pode ser detectado na mão ou nas unhas (19,20).
Vírus da hepatite
O vírus da hepatite B pode ser encontrado no sémen, saliva e excrementos fecais e é geralmente transmitido por contacto sexual. O vírus da hepatite A é geralmente transmitido através da transmissão fecal-oral, o que explica o aumento da incidência da infecção pelo vírus da hepatite A em homens que têm contacto oral-anal com homens (21,22). A transmissão sexual do vírus da hepatite C é menos comum, mas está geralmente associada à co-infecção com o vírus da hepatite B, infecção pelo VIH, e contacto oral-genital (10).
Infecções de transmissão sexual não-viral
Em Chicago, entre 1998-2002, um grande número de casos de infecção primária ou secundária da sífilis foram atribuídos principalmente à actividade sexual oral. O sexo oral foi relatado como o único factor de exposição em 86 de 627 (13,7%) casos de sífilis, o que poderia explicar a transmissão predominante de infecção através do sexo oral (23). Além disso, a sífilis pode ser facilmente transmitida através do sexo anal desprotegido (24).
A infecção gonocócica está associada a actividade sexual não directa, incluindo o contacto anal ou orofaríngeo (5,10). As infecções uretrais, cervicais, anais e orais nas mulheres são geralmente assintomáticas, o que também representa um desafio no diagnóstico da infecção gonocócica (25).
A clamídia pode ser isolada da orofaringe ou do ânus de indivíduos infectados sintomáticos ou assintomáticos (10,26). Haemophilus ducreyi (chancre mole), Shigella, Salmonella e outras infecções entéricas foram associadas ao sexo anal, mas muito poucos casos foram relatados em associação com sexo oral ou comportamento oral-anal (10).
Rastreio de infecções sexualmente transmissíveis
Não há directrizes para o rastreio de infecções sexualmente transmissíveis em mulheres assintomáticas que declaram ter sexo anal ou oral (21). Actualmente, o rastreio de infecções de transmissão sexual oral e anal deve ser baseado em testes laboratoriais específicos seleccionados para sintomas clínicos e risco comportamental. Para o rastreio de infecções sexualmente transmissíveis resultantes de outros tipos de actividade sexual, consultar as directrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (27,28).
Parceiros do mesmo sexo
Estima-se que aproximadamente 5,2% dos homens e 12,5% das mulheres entre os 15-44 anos de idade tiveram alguma forma de actividade sexual do mesmo sexo (2). Adolescentes com dois parceiros têm uma estreia sexual precoce, mais parceiros sexuais, e uma tendência para o abuso de substâncias. Este grupo corre um risco mais elevado tanto de adquirir infecções sexualmente transmissíveis como de engravidar do que aqueles que são apenas heterossexuais (29,30). A maioria das pessoas que têm relações sexuais com pessoas do mesmo sexo, geralmente praticam ao mesmo tempo uma actividade sexual com parceiros heterossexuais. As infecções sexualmente transmissíveis podem ser transmitidas entre lésbicas que têm apenas sexo do mesmo sexo, pelo que não é correcto assumir que as lésbicas não correm o risco de contrair infecções sexualmente transmissíveis. Portanto, as lésbicas correm o mesmo risco de DST que as outras mulheres e devem ser rastreadas, bem como as bissexuais (31). Os médicos devem também estar cientes de que os adolescentes que têm parceiros do mesmo sexo podem auto-reportar-se como heterossexuais (29). Uma história detalhada do comportamento sexual anterior pode ajudar a melhor elucidar os factores de risco de infecções sexualmente transmissíveis (ver coluna 1).
Dispositivos eróticos
Dispositivos eróticos como dildos e vibradores são frequentemente utilizados em conjunto com sexo como alternativa ao cunnilingus e ao sexo oral ou como um dispositivo para melhorar a experiência sexual (32,33). Entre as mulheres que fazem sexo com mulheres, a vaginite bacteriana está frequentemente associada à não limpeza de dispositivos eróticos penetrativos antes da sua utilização (34). A limpeza regular de objectos eróticos e a adição de preservativos a objectos eróticos são normalmente menos comuns (35). A partilha de objectos eróticos deve ser desencorajada, e se for feita, um preservativo deve ser acrescentado a cada utilização e limpo cada vez que é utilizado.
Aconselhamento a doentes
Os médicos devem estar cientes de que o comportamento sexual não-directivo ocorre frequentemente em paralelo com o comportamento sexual directo. Como as definições de comportamento sexual variam e podem excluir o sexo não-directivo, é particularmente importante para os clínicos perguntar directamente aos pacientes sobre a sua história sexual detalhada, o que inclui se fizeram sexo com homens, mulheres ou ambos os sexos; o número de parceiros sexuais e a vida sexual dos seus parceiros; e a frequência do sexo oral e anal e da masturbação. Ver as perguntas sobre os tipos de comportamento sexual na coluna 1 para mais detalhes. Os médicos podem necessitar de utilizar perguntas apropriadas para populações específicas, tais como adolescentes. Os médicos devem também considerar o historial do doente de infecções sexualmente transmissíveis, os métodos de barreira utilizados com cada parceiro, e a prevalência local de infecções sexualmente transmissíveis (disponível no departamento de saúde local).
O aconselhamento para a actividade sexual não directa deve começar com uma compreensão do risco de ocorrência de DSTs durante a actividade sexual não directa e encorajar a prevenção. O uso do preservativo durante o sexo anal deve ser encorajado, uma vez que reduz o risco de DSTs (21,36). O uso de protecção de barreira também deve ser encorajado durante o sexo oral. Os filmes de látex foram aprovados pela US Food and Drug Administration para utilização durante o sexo oral a fim de reduzir o risco de infecções sexualmente transmissíveis, mas não existem dados que demonstrem a sua eficácia. Os suspensórios, os invólucros domésticos e os preservativos são todos adequados para a protecção da barreira durante o sexo oral; contudo, nenhum destes produtos foi avaliado e aprovado pela FDA e não há dados que demonstrem a sua eficácia. (Para informações sobre o uso de métodos de barreira de contracepção durante o sexo oral, ver www.hiv.va.gov/patient/sex/condom-tips.asp) O aconselhamento profissional deve também incluir avisos sobre o risco de transmissão de infecções sexualmente transmissíveis devido ao uso de brinquedos sexuais, e sobre a limpeza e o uso de preservativos quando se utilizam brinquedos sexuais. Outras estratégias de redução de risco incluem a implementação da monogamia, a limitação do número de parceiros sexuais, e o rastreio de DSTs antes de se envolver em actividade sexual com um novo parceiro. Além de fornecer aconselhamento sobre como prevenir infecções sexualmente transmissíveis, deve ser fornecido aconselhamento sobre métodos eficazes para prevenir e tratar gravidezes indesejadas (37).
Conclusões e recomendações
Com base nas informações acima referidas, o Comité de Prática Ginecológica e o Comité de Saúde do Adolescente tiram as seguintes conclusões e fornecem recomendações.
● O sexo não direccionado é uma forma comum de sexualidade humana e ocorre normalmente em conjunto com as relações sexuais.
● As relações sexuais não directas podem transmitir uma variedade de infecções sexualmente transmissíveis, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (VIH), papilomavírus humano (HPV), vírus do herpes simples (HSV), vírus da hepatite (tipos A, B, e C), sífilis, gonococo, e clamídia.
● Os médicos devem avaliar o risco do doente para as infecções sexualmente transmissíveis e fornecer conselhos adequados para a redução do risco.
● A maioria das pessoas, incluindo adolescentes, usam pouca protecção de barreira quando se envolvem em actividades sexuais não directas por uma variedade de razões, incluindo a percepção de que o sexo não directo é mais seguro do que as relações sexuais vaginais. Os médicos devem encorajar e aconselhar os pacientes a considerar a utilização correcta e consistente de protecção de barreira, como preservativos durante o sexo oral, e a ter cuidado na limpeza de objectos eróticos.
As pacientes que se envolvem em actividade sexual não directa, muitas vezes em conjunto com relações sexuais vaginais, podem necessitar de aconselhamento contraceptivo.