Estado actual e estratégias para o tratamento da incontinência fecal
Wang Xiaofeng, Li Huashan
Wang Xiaofeng, Departamento de Anorectologia, Hospital de Guang’anmen, Academia Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa
[Abstract】Fecal a incontinência é relativamente comum e afecta seriamente a qualidade de vida dos doentes. Nas últimas duas décadas, foram desenvolvidas, em certa medida, novas terapias destinadas a tratar e reduzir as complicações. As terapias não cirúrgicas actualmente em uso incluem modificação dietética, farmacoterapia e biofeedback, enquanto as terapias cirúrgicas incluem reparação (esfincteroplastia), neuroestimulação (estimulação do nervo sacral anterior, etc.), substituição artificial do esfíncter anal ou transferência muscular autóloga, e ostomia de desvio fecal. Ainda na sua infância, os tratamentos controversos incluem a terapia energética por radiofrequência e a terapia por injecção, que são menos invasivas e podem ser opções não cirúrgicas para alguns pacientes com incontinência fecal ligeira. Um plano de tratamento individualizado deve ser desenvolvido pelo cirurgião, tendo em conta a função anal, qualidade de vida e potenciais complicações. Os tratamentos cirúrgicos mais invasivos devem ser escolhidos com cautela para pacientes com incontinência fecal grave. Este artigo centra-se numa revisão sistemática e num resumo das actuais estratégias e eficácia das várias opções de tratamento para a incontinência fecal.
Chave words】Fecal incontinência; estimulação nervosa pré-acral; esfincteroplastia; esfíncter anal artificial; biofeedback
Tratamentos actuais e estratégia de gestão da incontinência fecal
Wang Xiaofeng, Li Huashan
Hospital de Guang’anmen, Academia de Ciências Médicas Chinesas da China
Abstract】Fecal incontinência é comum. Chave words】fecal incontinência; estimulação do nervo sacral; esfincteroplastia; esfíncteres intestinais artificiais; biofeedback Nas últimas duas décadas, foram introduzidos novos tratadores no tratamento da incontinência fecal, que é geralmente definida como a incapacidade de controlar as fezes e o gás por si só, e é dividida em incontinência completa (incapacidade de controlar fezes secas ou soltas e gás) e incontinência incompleta (incapacidade de controlar fezes soltas e gás).1 A Conferência de Consenso Americana sobre o Tratamento da Incontinência Fecal de 1999 relatou que a incontinência fecal é definida como sendo de pelo menos quatro anos de idade e incapacidade recorrente de controlar as fezes durante pelo menos um mês; o derrame de gás sem matéria fecal não é considerado como constituindo incontinência. No entanto, os derrames frequentes de gás que afectam a qualidade de vida devem ser tratados [2]. A prevalência da incontinência fecal varia de aproximadamente 1,4% a 18% da população, e pode atingir os 50% nas populações de lares [3-5]. Um estudo de 5.800 mulheres americanas descobriu que a descarga anal involuntária era quase 20% do tempo, e quase 40% delas tinham sintomas suficientemente graves para afectar a sua qualidade de vida [6]. Por conseguinte, o tratamento da incontinência fecal não deve ser negligenciado. Actualmente, o tratamento da incontinência fecal inclui modificações alimentares, terapia médica e uma gama de tratamentos cirúrgicos, incluindo enterostomias. Nas últimas décadas, para além das terapias tradicionais como a esfincteroplastia anal e a ostomia, muitos novos tratamentos alcançaram melhores resultados, incluindo biofeedback, transferência de energia por radiofrequência, terapia por injecção e algumas intervenções cirúrgicas como a estimulação do nervo pré-acral, transposição muscular e implantes artificiais de esfíncteres anais. Uma recente revisão sistemática da Cochrane mostrou que não existem provas suficientes para comparar a eficácia de vários procedimentos para a incontinência fecal [8]. Por conseguinte, os médicos devem fazer uma história completa e utilizar testes físicos tais como ultra-som do pavimento pélvico, manometria anal, fecografia, ressonância magnética e electromiografia latente das extremidades do nervo púbico motor para compreender as possíveis causas e grau de incontinência e para desenvolver um plano de tratamento individualizado e óptimo, tendo em conta os desejos do paciente. Este artigo centra-se numa revisão sistemática e num resumo das actuais estratégias e eficácia das várias opções de tratamento para a incontinência fecal. I. Estilo de vida, modificações dietéticas e medicamentos O estilo de vida e as modificações dietéticas são geralmente considerados como uma intervenção simples e eficaz para melhorar os sintomas da incontinência fecal. Foi demonstrado que o tabagismo e a inactividade física estão associados à incontinência fecal [9] e que a perda de peso pode melhorar os sintomas da incontinência fecal em mulheres obesas [10]. Uma dieta pobre em fibras e rica em gordura pode levar à passagem de fezes soltas, o que por sua vez ou diarreia exacerba frequentemente os sintomas da incontinência fecal; o aumento da ingestão de fibras pode promover a formação de fezes sólidas e assim melhorar os sintomas. Para além da suplementação com fibras, alguns medicamentos antidiarreicos podem ser eficazes em alguns doentes com incontinência fecal, incluindo a loperamida, o difenoxilato, a atropina e a codeína, dos quais a loperamida é a mais frequentemente utilizada, uma vez que aumenta a pressão de repouso do esfíncter anal enquanto previne a diarreia [11]. Foi demonstrado que a coleleneamina ajuda a aliviar a diarreia pós-operatória e a flatulência em pacientes submetidos a colecistectomia, aliviando assim os sintomas de incontinência, sugerindo que algumas alterações anatómicas e funcionais podem ser factores de risco para exacerbar os sintomas de incontinência e devem ser tidas em conta no trabalho clínico [12]. Além disso, certos medicamentos podem exacerbar os sintomas de incontinência e devem ser tomados cuidados na selecção de medicamentos para os pacientes. Faltam ainda estudos comparativos sobre a eficácia de diferentes medicamentos e de ensaios de medicamentos para diferentes causas de incontinência, pelo que não existem provas suficientes para orientar a escolha de medicamentos para o tratamento da incontinência fecal; contudo, é certo que os medicamentos são ineficazes em doentes com incontinência fecal grave. Biofeedback Actualmente, o biofeedback é geralmente recomendado para pacientes que não responderam à medicação como uma terapia de treino muscular segura, barata, eficaz a longo prazo e livre de efeitos adversos e inclui uma variedade de métodos como o treino do pavimento pélvico, feedback digital, estimulação eléctrica, balão e manometria anal ou monitorização da resposta por ultra-sons. Tem havido alguns estudos relevantes explorando as modalidades mais eficazes e a população mais apropriada, mas nenhum deles é de alta qualidade em geral; outras investigações fisiológicas anorretais, tais como manometria, defecografia, RM do pavimento pélvico ou electromiografia latente de terminações nervosas motoras não parecem ser úteis no rastreio de casos mais apropriados [13]. O treino do pavimento pélvico demonstrou melhorar a pontuação e a qualidade de vida da incontinência fecal, com eficácia semelhante em diferentes abordagens, melhorando todos os sintomas dos doentes [14]. O biofeedback combinado com a manometria anal pode ser mais eficaz na melhoria dos resultados da incontinência fecal e na promoção da defecação fisiológica do que o treino do pavimento pélvico [15]. Num estudo randomizado controlado, o biofeedback combinado com feedback digital demonstrou ser semelhante à manometria anal e aos métodos de treino repetitivo guiado por ultra-sons, ambos fornecendo mais feedback [16]. Alguns estudos concluíram que a estimulação eléctrica é mais eficaz do que apenas o biofeedback, com os melhores resultados obtidos prolongando a estimulação eléctrica para além de 3 meses, enquanto outros concluíram que o biofeedback por si só é suficiente [17]. No entanto, a terapia de biofeedback requer frequentemente o envolvimento tanto do paciente como de um terapeuta experiente e requer adesão durante semanas ou mesmo meses. Um estudo concluiu que apenas 44% dos pacientes com incontinência fecal recomendados para biofeedback completaram o tratamento, mas foi eficaz em 80% dos pacientes [19 ], melhorando ao mesmo tempo alguns indicadores fisiológicos, tais como a pressão sistólica do canal anal e o volume rectal máximo [20 ]. As melhorias nos resultados da incontinência fecal podem ser mantidas durante pelo menos um ano, mas alguns pacientes podem requerer uma combinação de outras modalidades para aumentar a sua eficácia [21], tais como treino do pavimento pélvico combinado com biofeedback, o que pode proporcionar benefícios a longo prazo aos pacientes com incontinência fecal, desde que o paciente coopere com o terapeuta para completar o plano de tratamento. Se o biofeedback for concluído de forma consistente, os pacientes podem muitas vezes melhorar os seus sintomas e assim evitar a cirurgia invasiva. iii. transferência de energia por radiofrequência Existe actualmente uma lacuna perceptível entre a gestão conservadora e cirúrgica da incontinência fecal. Embora controversa, existe uma crença crescente de que a transferência de energia por radiofrequência e a terapia por injecção podem preencher esta lacuna. A transmissão de energia de radiofrequência para o esfíncter interno é conhecida como o procedimento SECCA®, que visa induzir a remodelação local do colagénio, aumentando assim a força do esfíncter interno para um melhor controlo das fezes. Isto é utilizado em pacientes com incontinência fecal ligeira a moderada que não querem ou são inadequadas para tratamento cirúrgico após falha de tratamento conservador, ou em pacientes com defeitos de esfíncteres ou incontinência fecal congénita. A terapia de transferência de energia por radiofrequência é relativamente simples de executar e pode ser administrada numa suite de endoscopia ambulatorial ou num bloco operatório sob anestesia local durante aproximadamente 30 minutos. O dispositivo cirúrgico assemelha-se a um anoscópio plástico transparente com quatro eléctrodos retrácteis tipo agulha para perfurar a mucosa a fim de transmitir energia de radiofrequência para o esfíncter interno. O dispositivo monitoriza automaticamente o tempo de transferência de energia, temperatura dos tecidos e impedância para evitar queimaduras ao transmitir energia RF. Um estudo relatou uma redução duradoura dos escores de incontinência fecal Wexner dos pacientes de 14 para 8, em média, após tratamento de transferência de energia por radiofrequência, com >50% de melhoria dos sintomas aos 5 anos, melhoria a longo prazo dos escores de incontinência fecal e melhoria da satisfação e da qualidade de vida [22-23]; contudo, outro estudo com um seguimento médio de 40 meses em pacientes com altos escores de incontinência fecal basal constatou que apenas 22% dos pacientes beneficiaram [ 24]. Embora os resultados da terapia de transferência de energia por radiofrequência fossem geralmente bons, a manometria anal não revelou quaisquer alterações significativas nos parâmetros fisiológicos [25]. Complicações comuns incluem infecção, hematoma, hemorragia ligeira e dor anal, mas não foram relatados eventos adversos graves [23, 25]. Com base nos resultados globais actuais da terapia de transferência de energia por radiofrequência, a eficácia do seu tratamento continua a ser controversa. IV. Terapia por injecção A terapia por injecção é outro tratamento para a incontinência fecal e pode ser executada com materiais tais como colagénio, silicone, gordura autóloga, glutaraldeído, partículas revestidas de carvão vegetal, gel de ácido hialurónico poliglicólico e outros materiais, dos quais o gel de ácido hialurónico poliglicólico (NASA/Dx) tem sido um foco recente de interesse e investigação na literatura [16]. Este método é simples de executar, pode ser feito em regime ambulatório, é livre de desconforto e tem poucas complicações. Pode ser utilizado em doentes com incontinência fecal ligeira a moderada que tenham falhado o tratamento conservador. o seu efeito de enchimento não é necessariamente a longo prazo e pode requerer injecções repetidas na revisão pós-operatória ambulatória, dependendo da condição. O paciente é colocado numa posição dobrável ou de pedra na bexiga, e a agulha é inserida anoscopicamente 5-10 mm acima da linha dentada num ângulo de 30. 1 ml de NASA/Dx é injectado na submucosa, e a agulha é mantida no lugar durante 30 s e depois retirada para evitar fugas do colóide injectado, num total de quatro quadrantes [27]. Os estudos comparativos de eficácia entre diferentes materiais de injecção são escassos, e não foram observados estudos comparando a NASHA/Dx com Um estudo randomizado controlado comparando a NASHA/Dx com biofeedback não encontrou nenhuma diferença estatisticamente significativa na eficácia funcional [28], mas era claro que o biofeedback requeria mais tempo e esforço da parte do paciente. A terapia por injecção afecta os parâmetros da manometria anal ao aumentar o comprimento da área de alta pressão e o índice de assimetria [29], e o efeito deste método na pressão de repouso tem sido relatado como controverso na literatura [29-30]. A NASHA/Dx mais frequentemente utilizada não foi relatada para a eficácia a longo prazo, sendo o seguimento mais longo 2 anos.31 Uma revisão sistemática publicada em 2013 concluiu que não existem estudos de seguimento a longo prazo para confirmar a eficácia do método de injecção [32]. Alguns estudos relataram uma redução de 50% ou mais na incidência de incontinência fecal em mais de 50% dos pacientes tratados com este método [27, 30], melhorando a qualidade de vida [27, 31]. As complicações da terapia por injecção são relativamente poucas, com febre e dor anal relativamente comuns, bem como hemorragias e abcessos [27]. Embora a terapia por injecção possa ser considerada para muitos pacientes, é ideal para pacientes com fugas anais, incontinência fecal ligeira a moderada que falharam o tratamento farmacológico ou para os quais o tratamento cirúrgico não é considerado neste momento; mesmo que o tratamento falhe, não impede o tratamento cirúrgico subsequente. V. Estimulação do nervo sacral anterior Inicialmente utilizada para tratar a incontinência urinária, a estimulação nervosa pré-acral foi modificada e considerada eficaz no tratamento da incontinência fecal sem efeito directo no esfíncter anal e pode ser utilizada para a incontinência fecal moderada a grave. Um estudo descobriu que a consistência fecal e a baixa intensidade de estimulação durante a fase de detecção do procedimento foram associadas ao sucesso do tratamento de estimulação do nervo sacral anterior; enquanto que a idade, o sexo, a etiologia e os achados fisiológicos não afectaram a eficácia da estimulação do nervo sacral anterior [34]. Embora não haja evidência directa que compare a estimulação do nervo sacral anterior com a esfincteroplastia, um grande número de estudos sugere que a estimulação do nervo sacral anterior é mais eficaz no tratamento de doentes com lesão do nervo púbico, defeitos do esfíncter ou uma história de esfincteroplastia [36] e é independente do grau de lesão do esfíncter [37]. Existem três vias de acção possíveis para a estimulação do nervo pré-acral: (1) estimulação do reflexo somato-visceral, que afecta directamente o esfíncter anal e modula os nervos aferentes [38].
A hipótese de que pode promover a conversão do esfíncter anal de músculo rápido para músculo lento, reduzindo assim a fadiga muscular, também foi sugerida, mas não foi confirmada em pessoas que recebem estimulação nervosa pré-sacral [39]. (2) Alterações sensoriais, incluindo a alteração da sensação de plenitude rectal e o desejo de defecar a volumes rectais mais elevados [40]. (3) Induz o transporte retrógrado do cólon e atrasa o transporte do cólon em pacientes com incontinência fecal [41]. Existem dois métodos de implantação de um estimulador de estimulação do nervo sacral anterior; um é a implantação de um condutor de estimulação do nervo periférico em condições ambulatórias, com base em marcos anatómicos, e após um período de teste de resposta de 1-2 semanas, se o paciente responder bem, é implantado um dispositivo de estimulação a longo prazo na sala de operações. Na primeira fase, um fio é implantado no 3º forame sacral sob raio-X e orientação sensorial directa do paciente na sala de operações. A sedação ligeira combinada com anestesia local é utilizada durante a estimulação eléctrica de modo a que possa ser dado feedback ao operador quando o paciente sente estimulação na área do períneo, do períneo ou da sela. Os fios foram colocados em túneis subcutâneos; depois, após um período experimental de 2 semanas, se a resposta foi boa, realizou-se uma segunda fase de procedimento onde foi implantado um dispositivo de estimulação a longo prazo e fixados fios. Embora a probabilidade de deslocamento do fio durante o ensaio deste método fosse mínima, foi necessário um segundo procedimento. O período experimental para ambos os métodos é importante uma vez que permite o ajustamento atempado de áreas onde a estimulação não é eficaz [42]. Além disso, cada dispositivo de estimulação deve ser programado de acordo com padrões de resposta individuais, enquanto que estratégias de utilização optimizadas podem resultar numa duração de bateria de >6 anos, incluindo estimulação cíclica e subcrítica (intensidade do estímulo abaixo da intensidade crítica do estímulo para a produção sensorial) [43-44]. Foram agora obtidos resultados a longo prazo para a estimulação do nervo sacral anterior para a incontinência fecal, que é significativamente mais eficaz do que o tratamento farmacológico [45]. Um estudo recente em doentes seguido durante pelo menos 5 anos encontrou uma melhoria significativa e sustentada da incontinência fecal em 89% dos doentes e uma resposta completa à estimulação nervosa pré-acral em 36% [46]. A qualidade de vida a longo prazo também melhorou com a utilização de estimulação nervosa pré-sacral [47]. Existem várias complicações potenciais da estimulação nervosa pré-acral, das quais a dor e a sensação de corpo estranho no local cirúrgico são as mais comuns, o deslocamento subcutâneo de chumbo durante aproximadamente 5% dos ensaios, e uma incidência de 10% de implante de dispositivo de estimulação a longo prazo ou infecção do local cirúrgico, com metade das infecções a requererem tratamento cirúrgico [47, 49]. Considerando a eficácia do tratamento, a economia e as complicações, a estimulação do nervo sacral anterior é um tratamento muito valioso, especialmente para pacientes com incontinência fecal grave. VI. esfincteroplastia anal A esfincteroplastia anal há muito que é o tratamento padrão para a incontinência fecal devido a lesão do esfíncter anal [50]. A grande maioria dos casos tratados com esfincteroplastia tem um historial de parto vaginal, mas apenas cerca de um terço das mulheres com lesões de esfíncteres resultantes do parto vaginal desenvolvem subsequentemente incontinência fecal [50]. Lesão do esfíncter, partos vaginais múltiplos, um historial de lágrimas de terceiro e quarto grau e parto vaginal assistido por instrumentos podem todos causar lesão do esfíncter e afectar o sucesso da esfincteroplastia [51]. Vale a pena notar que a lesão do nervo púbico, manifestada como latência prolongada das terminações do nervo púbico motor, não é uma influência independente na previsão do sucesso da esfincteroplastia [52]. Muitas mulheres tratadas com esfincteroplastia têm lesões no pavimento pélvico, mas isto não parece afectar as taxas de sucesso [53]. Além disso, o esfíncter interno combinado com a reparação de defeitos do esfíncter externo é mais eficaz do que a reparação de esfíncteres externos por si só [54]. Foi relatada na literatura uma variedade de técnicas de esfincteroplastia, sendo o procedimento mais utilizado a dobra e plicatura anterior do esfíncter. Usando uma incisão perineal curva, a margem externa do esfíncter é separada e identificada para a libertar; toma-se o cuidado de não a libertar demasiado para o lado para evitar danificar o nervo. Dobrar e suturar a extremidade cortada para formar um novo complexo de esfíncteres. A dobragem do esfíncter interno não parece aumentar a durabilidade do procedimento de dobragem do esfíncter se o esfíncter interno não for danificado [55]. A esfincteroplastia precoce para lacerações do terceiro e quarto graus devido ao parto vaginal não requer necessariamente um estoma de desvio, uma vez que a segunda fase também aumenta o custo total dos cuidados, mas não há uma melhoria significativa no resultado clínico [56]. A reparação de esfíncteres posteriores é menos comummente utilizada, uma vez que a causa da maioria das lesões de esfíncteres é uma lesão de nascimento causada pelo parto transvaginal. As reparações posteriores são por vezes utilizadas para tratar incontinência fecal neurogénica e também em pacientes com lesões múltiplas de esfíncteres ou onde as reparações anteriores falharam. O procedimento é semelhante à técnica de reparação anterior, com uma incisão curvada posterior para expor o esfíncter externo. Nalguns casos, alguns cirurgiões podem utilizar tanto o acesso duplo anterior como o retroanal. A taxa de sucesso da abordagem anal posterior é comparável ou ligeiramente pior do que a da esfincteroplastia anterior [57]. O resultado funcional a longo prazo da esfincteroplastia anal não é satisfatório. a pontuação da incontinência fecal de Wexner mostrou que o controlo da incontinência fecal foi eficaz em 70% dos pacientes a curto prazo, com metade dos pacientes a ter um resultado significativo [58]. Contudo, muitos estudos retrospectivos têm sugerido consistentemente uma diminuição dos resultados a longo prazo, com a função autonómica anal a longo prazo a variar entre 15% e 60% dos doentes a serem bons [52, 59-60]. No entanto, os escores de qualidade de vida a longo prazo diferem dos escores de incontinência fecal, com um seguimento mediano de 7 anos sugerindo que 95% dos pacientes estavam satisfeitos com a sua qualidade de vida a longo prazo após a esfincteroplastia [59]. Vários estudos demonstraram que os pacientes mais velhos têm resultados mais pobres a longo prazo do que os pacientes mais jovens, e a idade é considerada um factor de risco para resultados de esfincteroplastia [52, 59-60]. No entanto, houve também um grande estudo retrospectivo que incluiu 321 pacientes do sexo feminino com esfincteroplastia que mostrou que a idade não era um preditor de escores de incontinência fecal a longo prazo [61]. Embora tenham surgido novas técnicas, acreditamos que a esfincteroplastia anal continua a ser uma opção para a incontinência fecal induzida por injecção de esfíncteres e que é necessária uma avaliação pré-operatória e uma selecção adequadas para alcançar o resultado desejado. VII. transferência muscular A transferência muscular é uma técnica que substitui o esfíncter anal por um feixe muscular fisiologicamente activo para tratar uma laceração ou lesão clinicamente induzida no esfíncter anal, reconstruindo o anel muscular perianal. Para doentes com défices congénitos ou traumáticos dos esfíncteres anais. A plicatura muscular fina femoral seguida de implante artificial de esfíncter anal é talvez a melhor opção de tratamento combinado para pacientes adultos com incontinência fecal com atresia anal congénita [62]. As transferências musculares relatadas na literatura tendem a utilizar dois músculos: o glúteo máximo e o piriforme, por razões como a sua proximidade do ânus e a disponibilidade de tecido muscular suficiente, bem como a localização dos seus nervos interiorizados para uma protecção fácil. Além disso, pensa-se que o glúteo máximo é adequado para a transferência muscular porque se contrai inconscientemente e satisfaz o forte desejo do paciente de evitar a defecação inconsciente [63]. A técnica cirúrgica de transferência muscular é complexa e requer uma grande experiência. Há geralmente três opções cirúrgicas: plicatura glútea máxima, plicatura fina do músculo femoral e plicatura dinâmica (estimulante) fina do músculo femoral. O paciente é colocado numa posição prona, e é feita uma incisão bilateralmente sobre cada glúteo máximo, separando uma aba muscular 10% abaixo do glúteo máximo, tendo o cuidado de proteger o feixe neurovascular [63]. A aba muscular livre é então transferida através de um túnel para incisões curvas de ambos os lados do ânus, e as abas livres de cada lado são suturadas para formar um anel muscular. Os pacientes submetidos à esfincteroplastia são colocados numa posição de cistotomia modificada, e duas a três incisões são feitas ao longo do longo eixo da transferência proposta do músculo femoral fino para proteger o feixe neurovascular identificando as características anatómicas do músculo femoral fino. o músculo fino femoral distal é libertado e transferido através de um túnel para a incisão perineal e em torno do ânus. A esfincteroplastia dinâmica é um dispositivo de estimulação implantável no qual os eléctrodos são inseridos no esfíncter e fixados à parede abdominal, semelhante à estimulação do nervo sacral anterior. A trocanteroplastia dinâmica modificada também pode ser realizada usando um dispositivo de estimulação externa para produzir estimulação temporária semelhante à terapia de biofeedback para exercitar o trocanter transferido [62]. À semelhança da substituição artificial do esfíncter anal, os pacientes têm uma boa melhoria funcional após a transferência muscular, mas a incidência de complicações e taxas de reoperação são elevadas; um estudo de gluteoplastia em grande escala mostrou que 59% dos pacientes tiveram uma boa melhoria funcional após a cirurgia [63]. Os dispositivos dinâmicos e sem estimulador têm uma elevada taxa de sucesso de 60%-75% para a plicação do músculo femoral fino, com taxas de sucesso ainda mais elevadas para o tratamento precoce da plicação do músculo femoral fino sem estimulador [62-64]. A presença ou ausência de um estoma não afecta os resultados dos doentes [64]. As complicações cirúrgicas comuns incluem infecção do sítio cirúrgico, dor, lesão rectal e necrose do tecido no local de implantação do dispositivo de estimulação dinâmica da femoroplastia, bem como obstipação em alguns pacientes devido a obstrução intestinal [65-66]. viii. esfíncter anal artificial Apenas os pacientes com incontinência fecal grave e capacidade física e mental básica devem ser considerados para a cirurgia artificial de substituição do esfíncter anal. Devido à elevada incidência de eventos adversos, a substituição artificial do esfíncter anal deve ser considerada quando outras opções de tratamento falharam. As indicações para cirurgia incluem fissuras anais, lesões graves ao nascimento e atresia anal congénita; as contra-indicações incluem a doença de Crohn, história de infecção local, história de radioterapia, tecido perineal de má qualidade, obstipação grave e síndrome do intestino irritável com incontinência [67]. Isto porque a melhoria da função fecal e da qualidade de vida após estimulação do nervo sacral anterior e substituição artificial do esfíncter anal é significativamente melhor do que após cirurgia de transferência muscular e esfincteroplastia dinâmica para pacientes com incontinência fecal grave. Uma prática asséptica rigorosa e uma preparação adequada do intestino são essenciais para reduzir o risco de infecção após a substituição artificial dos esfíncteres anais. A substituição do esfíncter anal artificial é um sistema cheio de fluido composto por um anel esfíncter artificial, um balão de reservatório e uma válvula de controlo ligada por um tubo. Estes componentes precisam de ser implantados através de uma incisão perineal transversal e abdominal inferior e uma incisão labial majorativa ou escrotal, respectivamente. O tipo de anel artificial do esfíncter deve ser seleccionado de acordo com a circunferência e largura do canal anal, e deve ter-se o cuidado de reter tecido terminal suficiente após a implantação para evitar infecção e necrose. No final do procedimento, a válvula de controlo é testada e são injectados cerca de 40 ml de fluido. O esfíncter anal artificial é retido durante 4 a 6 semanas após a cirurgia para permitir a recuperação adequada da ferida cirúrgica. Os pacientes tratados com sucesso com substituição artificial de esfíncteres anais mostraram uma boa melhoria funcional e da qualidade de vida. Os resultados da manometria anal mostram que os pacientes têm pressão anal normal de repouso quando o anel artificial do esfíncter é preenchido [68]. Mais de 3/4 dos doentes melhoraram a autonomia anal e 2/3 têm autonomia anal normal [69-70]. Os escores de incontinência fecal mostraram que os pacientes que foram implantados com sucesso responderam bem ao esfíncter anal artificial, embora os eventos adversos fossem significativos [68-73], e os escores de qualidade de vida melhoraram significativamente [72]. Não existem relatórios na literatura sobre a função fecal e qualidade de vida dos pacientes que falharam o procedimento. As complicações após a substituição artificial do esfíncter anal permanecem elevadas, sendo a infecção e a falha do dispositivo as causas mais comuns e exigindo intervenção cirúrgica em até 50% dos doentes, reduzindo o benefício global para as pessoas com incontinência fecal [73]. Aproximadamente 25-40% dos doentes com substituição artificial do esfíncter anal desenvolvem gradualmente uma infecção [73-74]. Também ocorreram necrose do anel artificial do esfíncter ou da área da válvula de controlo e obstipação pós-operatória. Em conclusão, é importante considerar os potenciais riscos e benefícios em conjunto, e a substituição artificial do esfíncter anal pode ainda ser a opção de tratamento ideal para alguns pacientes com incontinência fecal grave. ix. cascata de enucleação ablativa Em 1990, Malone et al. relataram pela primeira vez a utilização de enemas trombolíticos cisplénicos [75] para o controlo da incontinência fecal em adultos ou, predominantemente, em crianças. As indicações para cirurgia incluem perturbações neurológicas, tais como espinha bífida em crianças, incontinência de excesso devido à obstipação e perturbações da mobilidade do cólon, incontinência neurogénica e incontinência fecal que requerem cirurgia urológica concomitante [76]. Os enemas cis-periódicos não ajustam a fisiologia ou anatomia anorectal, mas apenas fornecem uma forma controlada de esvaziar o cólon, para que os pacientes possam envolver-se na vida diária sem medo da incontinência fecal. Existem actualmente várias entradas alternativas de enema disponíveis para este método, tais como o apêndice, íleo, ceco e hemicolectomia esquerda. O método mais frequentemente utilizado é virar e fixar o apêndice ao umbigo ou à pele da parede abdominal inferior direita, deixar um cateter no lugar durante cerca de 3 semanas para evitar o fecho da entrada, após o que o próprio paciente ou a sua família irrigam o cólon com água da torneira, solução salina ou de enema diariamente ou de poucos em poucos dias, ajustando o intervalo de tempo e a quantidade de solução de enema conforme apropriado. Em geral, os pacientes tratados com enemas controlados por cis mostraram uma boa melhoria funcional, com aproximadamente 75% dos pacientes adultos tratados eficazmente. Embora nem todos os doentes continuem a utilizar clisteres cis-ablativos a longo prazo, aqueles que melhoram a sua qualidade de vida [77]. A função de abstinência completa foi relatada em 77% dos pacientes, e embora não tenha havido uma redução significativa no tempo gasto em cuidados fecais, a maioria dos pacientes mostrou uma melhoria na satisfação e nos escores de qualidade de vida [79]. Fugas persistentes de fluidos, restrição do estoma e infecção do local cirúrgico são complicações comuns, com 13% dos doentes a necessitarem de reoperação por complicações do estoma [79, 81]. O enema catártico não é normalmente utilizado em adultos e os pacientes adultos ainda necessitam de acompanhamento e monitorização a longo prazo para estas complicações. X. Estoma de desvio fecal Uma colostomia ou ileostomia pode melhorar completamente a incontinência fecal. Uma colostomia é o estoma padrão para a incontinência fecal, mas uma ileostomia também pode ser considerada para pacientes com disfunção de transmissão cólica. Muitos pacientes podem ter um estoma laparoscópico para encurtar o tempo de recuperação. Apesar dos riscos de colostomia, tais como hemorragias, complicações cardiopulmonares relacionadas com anestesia e hérnia de estoma, continua a ser um tratamento seguro e eficaz para a incontinência fecal grave. Isto é indicado em doentes que falharam outros tratamentos. Muitos pacientes recusam o uso da colostomia de longa duração devido a preocupações sobre a dificuldade dos cuidados e o sério impacto na sua imagem pessoal e actividades sociais. O inquérito mostrou que os pacientes com incontinência fecal tratados por colostomia tinham escores de qualidade de vida globais e de qualidade de vida mais elevados do que os pacientes com incontinência fecal tratados por outras modalidades de tratamento [82]. Outro estudo relatou uma alta satisfação com estomas em pacientes com incontinência fecal, com mais de 80% dos pacientes indicando que provavelmente ou definitivamente voltariam a escolher a cirurgia do estoma se lhes fosse dada a oportunidade de escolher novamente o tratamento [83]. Embora a maioria dos pacientes com incontinência fecal não necessite de um estoma de desvio fecal, continua a ser uma opção viável e bem tolerada de tratamento definitivo com melhor qualidade de vida. Em conclusão, a incontinência fecal tem um sério impacto na qualidade de vida dos pacientes e está a ganhar cada vez mais atenção. No entanto, devido ao grande número de pacientes que evitam o tratamento e à complexidade da etiologia e das mudanças patológicas, a investigação tem progredido lentamente e poucos estudos de boa qualidade têm sido relatados na China, enquanto alguns progressos no tratamento têm sido feitos no estrangeiro nos últimos 20 anos. O tratamento da incontinência fecal deve basear-se numa análise histórica completa e num exame e avaliação física exaustivos. As opções de tratamento devem ter em conta a gravidade do paciente e a necessidade de tratamento, passando gradualmente de tratamentos farmacológicos e físicos baratos para procedimentos cirúrgicos complexos, tais como transferências musculares e substituição artificial do esfíncter anal. As modalidades de tratamento minimamente invasivas incluem biofeedback, energia de radiofrequência e terapia por injecção, todas elas têm demonstrado alguma eficácia a longo prazo. A esfincteroplastia continua a ser uma opção aceitável para pacientes com um histórico claro de lesão do esfíncter, mas não é eficaz a longo prazo. A estimulação nervosa pré-sacral para incontinência fecal moderada a grave tornou-se amplamente aceite; após um período de tempo considerável, o paciente pode necessitar de outro procedimento para substituir a bateria do dispositivo de estimulação nervosa pré-sacral, mas este procedimento não reduz a satisfação ou qualidade de vida do paciente e é repetido eficazmente. Embora existam complicações mais graves associadas à substituição artificial do esfíncter anal, o resultado é satisfatório para os pacientes em que a implantação é bem sucedida. O desvio fecal ainda é uma opção de tratamento para pacientes com incontinência fecal grave, uma vez que proporciona uma qualidade de vida satisfatória e é económico. Dada a complexidade e intractabilidade da incontinência fecal, especialmente em casos graves, não existe uma solução perfeita; é vital dar uma descrição objectiva e detalhada das vantagens e desvantagens das várias opções de tratamento e trabalhar com o paciente para escolher a opção certa. Referências [1] Wong Nai-kin, ed. Patologia anorrectal chinesa. Shandong: Shandong Science and Technology Press, 1996, 831. [Whitehead WE, Wald A, Norton NJ. Opções de tratamento para a incontinência fecal. Dis Colon Rectum, 2001,44:131-144. [3] Kuehn BM. Máscaras de silêncio prevanlência da incontinência fecal. JAMA, 2006,295:1362-1363. [4] Nelson RL. Epidemiologia da incontinência fecal. Gastroenterology, 2004,126:s3-7. [5] Whitehead WE, Borrud L, Goode PS, et al. Incontinência fecal em adultos americanos: epidemiologia e factores de risco. Gastroenterology, 2009,137:512-517. [6] 6 Brown HW, Wexner SD, Segall MM, et al. 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