A epilepsia autossómica dominante nocturna do lobo frontal (ANDFLE) é uma síndrome de epilepsia focal idiopática com convulsões que ocorrem durante o sono. São comuns espasmos e contracções dos braços e das pernas, bem como assobios e gritos durante o sono, que são muitas vezes confundidos com convulsões não epilépticas, como as perturbações do sono. A epilepsia nocturna autossómica dominante do lobo frontal foi descrita pela primeira vez em 1994 por Ingrid E. Scheffer et al. e caracteriza-se por crises motoras nocturnas. O gene causador foi identificado pela primeira vez em 1995 por Steinlein et al. e foi a primeira epilepsia parcial monogenética herdada a ser descoberta. Pensa-se atualmente que se trata de uma mutação no gene que codifica o recetor da acetilcolina e sabe-se que quatro variantes do gene (CHRNA4, 15q24, CHRNB2, CHRNA2) causam a ANDFLE. A idade de início variou de 2 meses a 52 anos, com uma média de 11,7 anos. 53% tiveram início antes dos 10 anos de idade e 35% tiveram início entre os 10 e os 20 anos de idade. Todos os doentes tiveram episódios durante o sono, 58% pouco depois de adormecerem, 48% nas primeiras horas da manhã, 9% relataram episódios durante toda a noite, 30% tiveram episódios durante as sestas diurnas e 58% tiveram um pequeno número de episódios ao acordar. Frequência das convulsões: 76% dos doentes tiveram uma série de convulsões, variando entre 4 e 11 por noite, com uma média de 7,7 convulsões, enquanto 24% dos doentes tiveram apenas uma convulsão por noite. As crises foram breves, com uma duração de 5 segundos a 5 minutos, com uma média de 74 segundos. As convulsões começam com arquejos, gemidos ou palavras isoladas, muitas vezes com os olhos abertos, uma expressão de medo e olhos fixos ou virados para cima. Os automatismos da boca ou das mãos são pouco frequentes. As manifestações proeminentes são os automatismos motores somáticos, como o sentar-se repentino, a hiperatividade feroz, a força da anca para a frente, a rigidez tónica generalizada, os tremores clónicos e os movimentos do tipo distónico; ou o levantar repentino da cabeça, o abanar da cabeça, a inclinação da cabeça; os membros superiores podem ser levantados ou apresentar movimentos do tipo arremesso, os membros inferiores podem ser estendidos em demasia, movimentos circulares, movimentos do tipo pedalagem ou movimentos do tipo rítmico dos membros. O doente pode arrastar-se na cama ou até cair na cama e magoar-se. Alguns doentes podem estar conscientes da crise, mas não a conseguem controlar; podem ouvir sons exteriores, mas não conseguem reagir a eles; podem recordar a crise mais tarde. Alguns doentes perdem a consciência durante a crise, o que sugere uma crise generalizada secundária. A consciência regressa imediatamente após a crise e raramente se verifica confusão pós-ictal ou cefaleias pós-ictais. Os sintomas acima referidos sugerem que a convulsão tem origem ou envolve a área motora suplementar do lobo frontal (convulsão SMA). A gravidade das convulsões varia de doente para doente dentro da mesma família, desde o início precoce da doença, com episódios que ocorrem todas as noites, levando a uma grave privação de sono, até episódios curtos durante a adolescência, que só podem ser diagnosticados através de uma investigação familiar sistemática. A maioria dos casos são episódios intermitentes. Os factores predisponentes incluem o stress e a fadiga e, nas mulheres, a frequência dos ataques pode aumentar ou diminuir com a menstruação, a gravidez ou a menopausa. O doente tem uma inteligência normal e um exame neurológico e de neuroimagem normal. Diagnóstico O diagnóstico é confirmado com base na apresentação clínica, na história clínica e no exame EEG. Crises motoras nocturnas frequentes e breves, caracterizadas por tónus postural ou torsional, movimentos do tipo distónico, vocalizações e automatismos somáticos, desenvolvimento psicomotor normal, sem evidência de danos cerebrais estruturais, e uma história familiar de epilepsia e perturbações do sono não diagnosticadas contribuem para o diagnóstico de ADNFLE. Características do EEG: a atividade de fundo e os ciclos de sono são normais. O processo de sono é frequentemente interrompido em doentes com episódios frequentes durante o sono. As anomalias paroxísticas foram raramente observadas nos EEGs de vigília e de sono durante os períodos interictais; 84% dos doentes não tinham atividade epileptiforme, 16% tinham atividade epileptiforme numa ou em ambas as regiões frontal, frontal-central, frontal-temporal ou temporal, e 22% tinham aumentos bilaterais ou limitados das ondas lentas. O vídeo-EEG durante a fase de convulsão mostrou que as convulsões ocorriam predominantemente na fase NREM-II, com atividade de ondas lentas agudas predominantemente bifrontal, picos rítmicos, atividade rítmica ou respostas do tipo excitação seguidas de atividade rítmica de 9 Hz. Em alguns doentes, não há descargas ictais claras, ou o EEG ictal é mascarado por um grande número de artefactos motores. Diagnóstico diferencial A epilepsia nocturna autossómica dominante do lobo frontal é muitas vezes diagnosticada clinicamente como sendo resultado de um comportamento normal do sono, distúrbios benignos do sono noturno, distonia paroxística nocturna, discinesias familiares ou pseudo- convulsões. As perturbações do sono incluem os terrores noturnos, os pesadelos e o sonambulismo, sendo os terrores noturnos os mais comuns. Os principais pontos de diferenciação são a longa duração dos terrores noturnos, geralmente 5-10 minutos, a ausência de sequências de convulsões, as convulsões são dominadas por sintomas emocionais como o medo e o choro, menos convulsões motoras, as convulsões aparecem geralmente na fase NREMlll-1V do primeiro ciclo de sono após o adormecimento, acompanhadas de resposta de excitação EEG, sem atividade eléctrica epileptiforme. O perfil convulsivo da distonia paroxística nocturna é muito semelhante ao da ADNFLE, com predominância de movimentos distónicos breves e em cascata durante o sono, sem alterações no EEG durante o período convulsivo ou no período inter-ictal, uma resposta favorável ao tratamento com carbamazepina e casos familiares consistentes com um modo de hereditariedade autossómica. Estes eventos são atualmente considerados crises epilépticas, presumindo-se que os focos epilépticos se localizam na região orbitofrontal medial, na área motora suplementar ou no lobo temporal, representando um grupo de crises parciais relacionadas com o sono. Por conseguinte, a distonia paroxística nocturna pode ser o mesmo tipo de lesão epilética que a ADNFLE. As perturbações familiares do movimento são um grupo de lesões caracterizadas por coreoatetose estereotipada ou distonia induzida por contingências específicas e dividem-se em dois grupos, ambos autossómicos; um é a coreoatetose paroxística induzida pelo movimento, com ataques que ocorrem durante o dia, maioritariamente induzidos por movimentos súbitos, de curta duração (<20 segundos) e tratados eficazmente com carbamazepina; o outro é a distonia paroxística não induzida pelo movimento, também O outro tipo é a distonia paroxística não-motora, que também ocorre ao acordar e é frequentemente desencadeada por fadiga, álcool, café, frio ou agitação. Os ataques duram frequentemente várias horas e não são tratados com fenitoína sódica ou fenobarbital. Tratamento A epilepsia nocturna do lobo frontal de herança autossómica dominante pode ser eficazmente controlada por monoterapia com carbamazepina ou fenitoína sódica. Os casos graves requerem tratamento com mais do que um fármaco antiepilético, mas o ácido valpróico é geralmente ineficaz. O tratamento até à idade adulta está associado à possibilidade de recorrência após a interrupção da medicação, apesar de as crises terem sido controladas durante um longo período de tempo. As principais características da ADNFLE são consistentes com a definição de epilepsia parcial benigna, exceto que as crises tendem a persistir na idade adulta e requerem medicação a longo prazo, o que é inconsistente com a maioria das epilepsias parciais benignas em crianças.