A asma brônquica (asma para abreviar) é uma doença pulmonar crónica comum em crianças, e o diagnóstico precoce e o tratamento padronizado são essenciais para o prognóstico. Desde a sua criação em 1993, o comité da Iniciativa Global para a Asma (GINA) tem estado empenhado em promover estratégias de prevenção e tratamento da asma em todo o mundo.Desde a sua primeira publicação em 1995, o protocolo GINA tem sido continuamente revisto e actualizado para reflectir os últimos avanços neste campo, mantendo assim a natureza avançada e autorizada das directrizes.Em Maio de 2014, o comité GINA reviu novamente as directrizes com base em dados de investigação recentes e outros As directrizes foram novamente revistas, com mais actualizações na definição de asma, diagnóstico, avaliação, tratamento e gestão da asma em crianças, e mais diagramas e fluxogramas em comparação com a versão anterior. Este artigo explicará as secções actualizadas da edição GINA 2014 que são relevantes para a asma infantil, de modo a que os leitores possam ter uma compreensão profunda das mudanças na nova edição das directrizes e assim beneficiar da gestão da asma infantil.
1. definição de asma
A GINA 2014 fez importantes actualizações à definição de asma, definindo a asma como “uma doença heterogénea caracterizada por inflamação crónica das vias respiratórias; um historial de sintomas respiratórios de pieira, falta de ar, tensão torácica e tosse, com limitação variável do fluxo de ar expiratório, e sintomas e intensidade respiratória que podem variar ao longo do tempo”. Enquanto as directrizes anteriores sublinhavam que “a asma é uma inflamação crónica das vias aéreas envolvendo múltiplas células e componentes celulares”, as novas directrizes sublinhavam que a asma é uma “doença heterogénea caracterizada por inflamação crónica das vias aéreas”. A definição de asma como “heterogénea” é entendida pelo autor como um lembrete da complexidade e diversidade da doença da asma, que é o resultado de diferenças individuais e da influência combinada de múltiplos factores, tais como factores genéticos, ambientais e de acolhimento. A nova versão das directrizes também enfatiza “sintomas respiratórios variáveis” e “limitação variável do fluxo de ar expiratório” na definição, e é utilizada no diagnóstico, avaliação e gestão da asma no futuro.
2. dactilografia da asma
A edição de 2012 da GINA classificou a asma em fenótipos eosinofílicos e não eosinofílicos baseados na inflamação das vias aéreas, mas estes dois fenótipos são difíceis de identificar na prática e, por conseguinte, de orientar o tratamento. A nova edição das directrizes, contudo, sugere que em alguns casos de asma grave, os fenótipos podem ser capazes de orientar o tratamento. São recomendados os seguintes fenótipos normalmente utilizados: (1) Asma alérgica: o fenótipo asmático mais facilmente identificável, geralmente começando na infância com uma história pessoal ou familiar de doenças alérgicas tais como eczema, rinite alérgica, alergia alimentar ou a medicamentos. O exame da saliva induzida antes do tratamento neste grupo de pacientes sugere frequentemente inflamação eosinofílica das vias aéreas. Este grupo de pacientes responde melhor à terapia inalatória com glucocorticóides (ICS). (2) Asma não alérgica: refere-se a alguma asma que ocorre em adultos e não está relacionada com alergias. O exame da expectoração induzida pode ter neutrófilos, eosinófilos ou apenas algumas células inflamatórias, e responde mal à terapia da ICS. (3) Asma tardia: Alguns adultos, especialmente mulheres adultas, têm o seu primeiro ataque de asma na idade adulta. Este grupo de doentes não tem manifestações alérgicas e requer doses elevadas de terapia de ICS ou é relativamente refractária à ICS. (4) Asma com limitação fixa do fluxo aéreo: Alguns pacientes com asma de longa data desenvolvem limitação fixa do fluxo aéreo, que pode estar associada à remodelação das vias respiratórias. (5) Asma com obesidade: alguns pacientes com asma obesa têm sintomas respiratórios significativos mas pouca ou nenhuma inflamação eosinófila das vias aéreas.
3. diagnóstico da asma
O diagnóstico da asma continua a ser uma questão difícil. A edição GINA 2014 divide o diagnóstico da asma em duas secções, com base na idade, para as pessoas com 5 anos ou menos e para as pessoas com 6 anos ou mais.
(1) Sobre o diagnóstico da asma em crianças a partir dos 6 anos de idade
Para o diagnóstico da asma em crianças a partir dos 6 anos de idade, é apresentado um fluxograma para o diagnóstico inicial da asma, que o autor acredita ser útil. Dois pontos são enfatizados no diagnóstico, nomeadamente “sintomas respiratórios variáveis” e “limitação variável do fluxo de ar expiratório”, que estão estreitamente alinhados com a definição de asma.
a. Os sintomas devem corresponder ao padrão dos sintomas da asma, ou seja, um historial de sintomas respiratórios variáveis, incluindo alterações ao longo do tempo e em intensidade.
b. A limitação variável do fluxo de ar expiratório é identificada, principalmente em termos de indicadores da função pulmonar (VEF1, PFE, etc.) em resposta a broncodilatadores e testes de excitação brônquica. Também se propõe que uma variabilidade diurna do PFE de >13% em crianças possa ser utilizada como um dos indicadores para o diagnóstico da limitação variável do fluxo de ar. Um teste positivo de excitação brônquica não confirma o diagnóstico de asma, uma vez que também pode ser visto na rinite alérgica, fibrose cística, BPD e outras doenças.
(2) Diagnóstico da asma em crianças com idade igual ou inferior a 5 anos
O diagnóstico de asma em crianças com menos de 5 anos de idade ainda é difícil e é a parte mais difícil do diagnóstico de asma em crianças. A nova edição da directriz inclui uma secção separada sobre o diagnóstico e gestão da asma em crianças com menos de 5 anos de idade, que é a primeira actualização do “Diagnóstico e gestão da asma em crianças com menos de 5 anos de idade” introduzido pela primeira vez na edição de 2009, com ênfase na diferenciação e diagnóstico da asma em crianças de sibilos induzidos por vírus, de modo a desenvolver um plano de gestão a longo prazo. Como o sibilo é um dos sintomas respiratórios mais comuns em crianças com menos de 5 anos de idade, e é algo heterogéneo e associado na sua maioria a infecções virais, a diferenciação do sibilo após uma infecção viral de um primeiro ataque de asma ou recorrente continua a ser difícil. Com base na edição de 2009, a nova edição da directriz propõe um padrão de sintomas para apoiar o diagnóstico da asma que não é concomitante mas que muda ao longo do tempo e permanece por observar de forma dinâmica. O diagnóstico de sibilo induzido pelo vírus é preferível para aqueles com sintomas (tosse, sibilo, sons respiratórios pesados) para menos de 10 d após a infecção viral, com 2-3 episódios em 1 ano e sem sintomas entre episódios. Em contraste, aqueles com sintomas superiores a 10 d, >3 episódios e/ou exacerbações nocturnas em 1 ano, sintomas após exercício ou riso entre episódios, e um físico atópico ou história familiar de asma, tinham mais probabilidades de ter um diagnóstico de asma. Com base neste padrão sintomático, o diagnóstico pode ser mais esclarecido com base na resposta ao tratamento anti-asma. As novas directrizes descrevem a espirometria menos em crianças com menos de 5 anos de idade. As novas directrizes referem especificamente que, para crianças com idades compreendidas entre os 4 e 5 anos, a espirometria pode ser concluída sob a orientação de um técnico experiente, a fim de determinar a limitação do fluxo de ar, enfatizando a importância da espirometria no diagnóstico da asma em crianças. Além disso, para crianças de 1 a 5 anos de idade, os testes de óxido nítrico exalado no ar expirado (FeNO) sob respiração com maré viável e estudos demonstraram que as crianças em idade pré-escolar com sibilos e sintomas de tosse recorrentes podem prever a asma em idade escolar se o FeNO aumentar durante mais de 4 semanas após a infecção do tracto respiratório superior.
(3) Sobre o diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial refina novamente os grupos etários em 0 a 5 anos, 6 a 11 anos, e 12 anos ou mais. Para o diagnóstico diferencial da asma em crianças de 0-5 anos, a sinusite crónica (que é atribuída a doenças coexistentes) já não é mencionada, mas a sensibilidade traqueal e os anéis vasculares são explicitamente mencionados, principalmente porque a sua incidência está a aumentar, pelo que é necessária uma atenção clínica especial, e se necessário, testes relevantes podem ser melhorados para os diferenciar. O diagnóstico diferencial da asma em crianças dos 6 aos 11 anos de idade inclui síndrome da tosse crónica das vias aéreas superiores, aspiração de corpos estranhos, bronquiectasia, discinesia ciliar primária, doença cardíaca congénita, displasia broncopulmonar e fibrose cística.
4. avaliação da asma
(1) Sobre a avaliação do controlo da asma
Ao contrário das edições anteriores, a edição de 2014 da GINA descreve a avaliação da asma em pormenor num capítulo separado e considera que a avaliação da asma deve incluir três aspectos: controlo da asma, problemas de tratamento e doença coexistente, com enfoque na avaliação do controlo da asma. Em primeiro lugar, o controlo da asma é redefinido para incluir os dois aspectos principais do controlo da asma: controlo dos sintomas e risco futuro de mau prognóstico (anteriormente apenas o primeiro era realçado). A nova versão da directriz sublinha uma avaliação abrangente da asma, em vez de se concentrar apenas no controlo dos sintomas, e coloca mais ênfase na avaliação do risco futuro, reflectindo plenamente a importância da avaliação do risco prognóstico adverso na gestão da asma.
A edição GINA 2014 ainda avalia o controlo dos sintomas da asma em termos de quatro áreas: sintomas diurnos, despertares nocturnos, uso de medicamentos de alívio e limitação da actividade. A diferença é que enquanto a função pulmonar (VEF1, FEF) era anteriormente um indicador importante para avaliar o nível de controlo da asma em crianças com 6 anos ou mais, as novas directrizes GINA já não utilizam parâmetros da função pulmonar para avaliar o nível de controlo dos sintomas da asma, mas incluem-nos na avaliação do risco futuro, considerando a função pulmonar (VEF1) como um bom indicador para avaliar o risco futuro. O autor acredita que a principal razão para isto é que a função pulmonar não corresponde exactamente aos sintomas da asma, especialmente em crianças, que podem mostrar uma função pulmonar normal durante duas exacerbações agudas. Também embora alguns pacientes tenham a função pulmonar reduzida, os sintomas podem ser bem controlados se não fizerem exercício na sua vida diária. Na futura avaliação de risco, são fornecidas listas pormenorizadas sobre o risco de exacerbação aguda, o risco de desenvolver limitação fixa do fluxo de ar e o risco de efeitos secundários dos medicamentos, respectivamente, como forma de ajudar os clínicos a interpretá-los. A avaliação da asma em crianças com menos de 5 anos de idade está também dividida em duas áreas: avaliação do controlo dos sintomas e avaliação do risco futuro de prognóstico adverso. Na avaliação do controlo dos sintomas, tanto os sintomas diurnos da asma como o uso de medicamentos de alívio foram ajustados de 2 vezes/semana para 1 vez/semana, o que define mais rigorosamente o controlo dos sintomas. Na avaliação do risco futuro, destaca-se o risco de uma época de “agravamento”, ao contrário do que acontece em crianças com 6 anos ou mais, principalmente porque os ataques de asma em crianças com menos de 5 anos são mais frequentemente associados a infecções virais.
(2) Sobre a avaliação da gravidade da asma
As novas directrizes afirmam claramente que a avaliação da gravidade da asma se baseia no nível de terapia de controlo que é eficaz no controlo dos sintomas da asma e das exacerbações agudas em doentes com asma após vários meses de terapia de controlo regular. O método de avaliação “intermitente, ligeiramente persistente, moderadamente persistente e severamente persistente” anteriormente proposto nas directrizes da GINA já não é referido, principalmente porque não é eficaz na orientação do tratamento. Embora a edição de 2012 da GINA tenha introduzido uma classificação baseada no nível de tratamento controlado, apenas classifica a asma ligeira e asma grave. As novas directrizes GINA classificam a gravidade da asma com base no nível de terapia de controlo para crianças com 6 anos ou mais da seguinte forma: (1) asma leve: asma que é bem controlada com terapia de nível 1 ou 2; (2) asma moderada: asma que é bem controlada com terapia de nível 3; (3) asma grave: asma que requer nível 4 ou 5 (3) Asma grave: asma que requer tratamento de nível 4 ou 5. Há muitas formas de descrever a gravidade da asma, incluindo a gravidade dos sintomas da asma, a gravidade da limitação do fluxo de ar ou a gravidade das exacerbações agudas, que estão mais próximas do conceito de controlo da asma do que da gravidade da própria doença. Os doentes com asma podem ter ataques frequentes, e se for apenas porque não estão a usar a sua medicação regularmente, ou têm exposição persistente a alergénios e podem alcançar alívio e controlo rápidos com o tratamento com ICS, então só pode ser descrito como asma não controlada, e não asma grave. Portanto, antes de diagnosticar asma grave, deve ter-se o cuidado de a diferenciar da asma não controlada, excluindo o seguinte: (1) técnicas de inalação inadequadas; (2) cumprimento deficiente da medicação; (3) diagnóstico inadequado da asma com sintomas diagnósticos diferenciais; (4) condições coexistentes ou concomitantes tais como sinusite, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono; e (5) exposição persistente a alergénios. A asma refratária é também um subtipo de asma e as novas directrizes classificam-na como asma grave. O autor acredita que a sua ocorrência está principalmente relacionada com alergias ambientais, má conformidade, tipos específicos de corpos, doenças concomitantes e erros de diagnóstico.
5. programas de gestão da asma
O plano de gestão a longo prazo para a asma é crucial para a eficácia e prognóstico do tratamento da asma, e com base na versão anterior do ciclo de “avaliação do controlo da asma → tratamento para alcançar o controlo → monitorização para manter o controlo”, a versão GINA 2014 aperfeiçoa-a ainda mais num “ciclo de gestão baseado no controlo da asma “O objectivo da gestão a longo prazo é controlar os sintomas e reduzir o risco futuro, e isto reflecte-se ao longo de todo o ciclo da asma.
(1) Sobre medicação para controlo da asma
ICS é o medicamento de eleição para controlar os sintomas da asma e reduzir o risco futuro. As doses baixas, médias e altas de diferentes ICS em crianças de diferentes idades foram também ajustadas, subdividindo as crianças com mais de 5 anos em duas secções, 6-11 anos e 12 anos ou mais; a dose baixa de ciclesonida (160 μg) foi aumentada em crianças com menos de 5 anos de idade. Os efeitos secundários da ICS são uma grande preocupação para os clínicos e a nova directriz sublinha em primeiro lugar que a asma descontrolada ou grave pode também afectar o crescimento e a altura adulta das crianças, pelo que é importante não As novas directrizes começam por salientar que a asma descontrolada ou grave também pode afectar o crescimento e a altura adulta, pelo que os efeitos terapêuticos não devem ser negligenciados a favor dos efeitos secundários. É geralmente aceite que 100-200 μg de ICS por dia não afecta o crescimento das crianças. Contudo, um estudo recente mostrou que o atraso de 1,2 cm de altura causado por 400 μg de budesonida diariamente não recuperou na idade adulta, especialmente naqueles que começaram a usar ICS com menos de 10 anos de idade. Os agonistas de acção prolongada inalados β2 agonistas (LABA) ainda precisam de ser utilizados em combinação com a ICS, principalmente em pacientes com asma pouco controlados em doses moderadas, e a dose de ICS precisa de ser escolhida de acordo com a condição, em vez de uma combinação de dose fixa. A utilização de antagonistas dos receptores de leucotrieno pode melhorar os sintomas clínicos nos asmáticos, mas não são tão eficazes como a baixa dose de ICS e a combinação não é tão eficaz como o aumento da dose de ICS. As novas directrizes fornecem informações mais detalhadas sobre a terapia anti-IgE (omalizumab), tais como indicações para utilização em crianças com 6 anos ou mais de idade com asma. Devido à elevada toxicidade da teofilina, a nova directriz não recomenda a sua utilização para o controlo da asma em crianças, excepto para aqueles que não podem utilizar a ICS.
(2) Regimes de tratamento faseado da asma em crianças com 6 anos ou mais
Em regimes de tratamento escalonados anteriores, a selecção inicial do tratamento, o escalonamento e o tratamento escalonado estavam centrados no controlo dos sintomas. A nova versão da lista de directrizes dá conselhos baseados em provas sobre a selecção inicial de tratamento para adolescentes, ao mesmo tempo que afirma que a escalada e a degradação dos regimes de tratamento devem centrar-se no controlo dos sintomas e na redução do risco futuro, com maior ênfase na avaliação, incluindo o risco de exacerbações agudas, o risco de limitação fixa do fluxo de ar e o risco de efeitos secundários da droga para orientar a selecção do tratamento. O tratamento de nível 1 continua a ser a utilização de agonistas beta2 de acção rápida inalada (SABA), mas a nova versão da directriz considera a ICS de baixa dose como uma opção, particularmente se houver um risco de exacerbação aguda, uma vez que a inflamação crónica das vias aéreas pode também estar presente neste grupo de pacientes, mas há falta de investigação a este respeito. Pela primeira vez, a directriz especifica que em adolescentes, as doses baixas de ICS/formoterol podem ser utilizadas directamente como agente de controlo e alívio no tratamento de Tier 3 e 4, e é preferível às doses regulares de ICS/LABA ou altas de ICS em pacientes com factores de risco para a asma; contudo, em crianças com idades compreendidas entre os 6 e 11 anos, é preferível aumentar a dose de ICS com SABA conforme necessário. As novas directrizes classificam-nos em três tipos de acordo com a duração da manutenção da escalada, a saber: (1) escalada contínua: a escalada é mantida durante pelo menos 2 a 3 meses, após o que é reavaliada e, se ineficaz, desclassificada para o nível pré-escalada e são considerados tratamentos adicionais; (2) escalada a curto prazo: geralmente 1 a 2 semanas, principalmente em resposta a infecções virais ou ao início da estação das alergias; (3) ajustamento diário da dose: principalmente em resposta à utilização de budesonida/formoterol ou di Beclomethasone propionato/Formoterol como droga de controlo e alívio. Quando é necessária uma aplicação temporária como droga de alívio, a dose pode ser aumentada de acordo com os sintomas e precisa de ser restaurada à dose de manutenção após os sintomas terem sido resolvidos. Os princípios gerais da terapia por degrau são: (1) Considerar a terapia por degrau se os sintomas da asma estiverem bem controlados e a função pulmonar tiver sido estável durante 3 meses ou mais. Se estiverem presentes factores de risco para exacerbações agudas ou limitação fixa do fluxo aéreo, a desclassificação não é aceitável sem uma supervisão atenta. (2) Seleccionar o momento apropriado (ausência de infecção respiratória, etc.). (3) Todos os níveis de tratamento utilizados são experimentais. (4) A redução da dose de ICS de 25 a 50% a cada 3 meses é segura e viável para a maioria dos pacientes. Para a descontinuação, a nova versão da directriz considera a descontinuação do medicamento de controlo se este tiver estado assintomático durante os últimos 6 a 12 meses e não houver factores de risco.
(3) Gestão das exacerbações agudas da asma em crianças a partir dos 6 anos de idade
A nova directriz considera que o tratamento e gestão de um ataque agudo de asma deve ser um tratamento contínuo que inclua a autogestão precoce, gestão nos cuidados primários, e gestão nos cuidados de emergência. A nova directriz sublinha a utilização de glucocorticoides intravenosos para além do tratamento anterior para ataques graves de asma em crianças a partir dos 6 anos de idade, e a utilização de sulfato de magnésio intravenoso pode ser considerada; enquanto que a utilização de ICS de alta dose pode reduzir as admissões hospitalares se os glucocorticoides sistémicos não forem administrados prontamente na primeira hora. Além disso, as novas directrizes estabelecem claramente que a aminofilina intravenosa ou teofilina não deve ser utilizada no tratamento de ataques de asma aguda, principalmente devido aos seus maiores efeitos secundários e por serem menos eficazes do que a SABA. a reavaliação após o tratamento foi encurtada de 1 para 2 h para 1 h, enfatizando a importância da avaliação repetida e da gestão rápida. Além disso, a alergia alimentar está listada como um dos factores de risco de morte relacionada com a asma, pelo que a prevenção eficaz de alergénios para alergias alimentares claramente diagnosticadas reduz exacerbações agudas e mortes relacionadas com a asma.
(4) Sobre a gestão da asma em crianças com idade igual ou inferior a 5 anos
A nova edição das directrizes dá um plano de tratamento escalonado baseado no padrão de sintomas, risco de exacerbação aguda, risco de efeitos secundários e resposta ao tratamento, que está mais finamente dividido em quatro níveis do que a edição de 2009, e sugere indicações para cada nível de tratamento. Com base na edição GINA 2012, a nova directriz dá princípios claros relativamente ao tratamento do sibilo induzido por vírus, ou seja, embora o sibilo induzido por vírus seja pouco frequente, se os ataques forem graves, é necessária uma terapia de controlo regular. Para aqueles com suspeita de diagnóstico de asma e que requerem alívio frequente com SABA [>1 episódio/(6-8 semanas)], o tratamento diagnóstico pode ser indicado. O objectivo geral da terapia faseada é o controlo dos sintomas e a redução dos riscos futuros. A escolha de medicamentos de terapia de controlo específicos mudou pouco em relação à edição anterior das directrizes. Na nova versão das directrizes, a avaliação da gravidade de um ataque agudo de asma é mais rigorosa do que na versão de 2009, com níveis de saturação de oxigénio >0,95 definidos como leves e <0,92 definidos como graves. Além disso, para ataques de asma aguda em crianças com 2 anos ou mais, especialmente aquelas com sintomas com duração <6 h, a terapia por inalação de sulfato de magnésio pode ser uma alternativa ao SABA inalado convencional e ao brometo de ipratrópio; o sulfato de magnésio intravenoso também pode ser experimentado.