Desde que Carlo Mondini observou o fenómeno do aqueduto vestibular aumentado no osso temporal de um rapaz de 8 anos com surdez congénita no século XVIII, nos anos 60 Valvassori encontrou aquedutos vestibulares aumentados em 160 pacientes durante a imagiologia de mais de 7000 pacientes consecutivos, quase todos com surdez neurossensorial e sintomas vestibulares, relatando pela primeira vez o fenótipo clínico tipo Menière associado ao aqueduto vestibular. Em 1978, Valvassori e Clemis et al. identificaram 50 aquedutos vestibulares alargados em 3700 pacientes com disfunção auditiva ou vestibular em tomografia multipistagem dos ossos temporais e nomearam-nos “grande aqueduto vestibular (AVL)”. O aqueduto vestibular alargado foi também considerado associado à perda auditiva neurossensorial e foi oficialmente nomeado a síndrome do grande aqueduto vestibular. Posteriormente, em 1989, Jackler et al. estudaram retrospectivamente as características clínicas de 17 pacientes com aqueduto vestibular aumentado e enfatizaram a importância de separar os pacientes com aqueduto vestibular aumentado apenas com perda auditiva daqueles com aqueduto vestibular aumentado com outras malformações do ouvido interno e propuseram a teoria da perda auditiva progressiva ou gradual em pacientes com aqueduto vestibular grande. No mesmo ano, Levenson et al. propuseram o conceito de “LVAS isolado” para pacientes com apenas aqueduto vestibular alargado e surdez neurossensorial, e em 1995, Okumura et al. propuseram formalmente a divisão do LVAS em dois tipos: SAVE com malformação coclear e SAVE sem malformação coclear. Em 1996, Griffith et al. identificaram irmãos com LVAS e formularam a hipótese de que a doença poderia ser autossomal recessiva. 1999, Abe e Usami et al. localizaram o gene relacionado com o LVAS a 7q31 e descobriram que estava associado ao gene SLC26A4 nesta região, abrindo uma nova era de investigação genética do LVAS. Isto abriu uma nova era de investigação genética sobre o LVAS. Hoje, no século XXI, estudiosos na China fizeram uma série de explorações significativas nesta área de compreensão da LVAS, descobrindo o perfil específico de mutação da LVAS na população chinesa, propondo um processo de diagnóstico sistemático para o diagnóstico clínico da LVAS, realizando o diagnóstico genético clínico e o diagnóstico pré-natal da LVAS, e conduzindo o tratamento científico intra-aural da LVAS. Realizámos o diagnóstico genético clínico e o diagnóstico pré-natal da síndrome do grande aqueduto vestibular, e o tratamento da síndrome do grande aqueduto vestibular na ciência intra-auricular. Portanto, os autores escreveram este artigo para discutir e considerar as estratégias para melhorar a detecção clínica e o diagnóstico da síndrome do aqueduto vestibular, e para fazer algumas sugestões e pensamentos em torno desta doença. 1. Há uma elevada prevalência da doença da síndrome do aqueduto vestibular na China, e há uma necessidade urgente de melhorar a capacidade de detectar e diagnosticar a doença da síndrome do aqueduto vestibular. Devido ao rápido progresso da investigação da surdez hereditária nos últimos anos, a compreensão da doença da síndrome do aqueduto vestibular de grandes dimensões tem gradualmente atingido um novo auge. A síndrome do aqueduto vestibular é uma doença auditiva comum que representa 1-12% da perda auditiva neurossensorial e varia muito na frequência por raça. A frequência de mutações no gene causal SLC26A4 em pacientes com síndrome do aqueduto vestibular grande foi considerada variável por etnia: Prasad et al. detectaram a mutação em apenas 30% dos doentes europeus com LVAS, enquanto Tsukamoto et al. descobriram que 78,1% dos 32 doentes japoneses com LVAS tinham a mutação; Park et al. et al. mostraram que a mutação do gene SLC26A4 foi detectada em 92,3% dos doentes coreanos com LVAS. Na China, Yali Zhao et al. descobriram que 97,9% dos doentes com LVAS médio apresentavam mutações neste gene. Então, qual é a prevalência da doença da síndrome do grande aqueduto vestibular na população surda? Num inquérito às escolas de surdos, 13-16% dos doentes com síndrome do grande aqueduto vestibular foram considerados surdos. Se contarmos 2780 pessoas com deficiência auditiva e da fala na China, 3,61-4,44 milhões de doentes surdos são doentes com síndrome do grande aqueduto vestibular, e o trabalho de identificação de todos os doentes ainda não foi feito, pelo que ainda não se sabe quantos desses doentes existem na China, e os seus descendentes ainda têm 25% ou mais de probabilidades de reincidência. Por outro lado, com o desenvolvimento generalizado do rastreio auditivo dos recém-nascidos na China, há mais de 30.000 crianças surdas na China, e se cerca de 13-16% delas são pacientes com síndrome do grande aqueduto vestibular, 3900-4800 novos pacientes com síndrome do grande aqueduto vestibular devem ser diagnosticados todos os anos. Existem 23.000 otorrinolaringologistas na China, então quantos deles têm os conhecimentos necessários para diagnosticar a síndrome do aqueduto vestibular? Nos últimos anos, tenho-me dedicado à investigação da surdez hereditária e especializei-me no diagnóstico, tratamento e consulta da surdez em crianças, e até agora só diagnostiquei mais de 800 pacientes com a síndrome. Então, são os novos pacientes diagnosticados e aconselhados atempadamente todos os anos a nível nacional? É preciso dizer que está longe de ser suficiente. Um grande número de doentes é subdiagnosticado, negligenciado e não recebe aconselhamento e reabilitação atempados e eficazes, o que é uma razão importante para o número crescente de estudantes nas escolas de surdos-mudos. Portanto, face às características de alta prevalência de pacientes com síndrome do grande aqueduto vestibular na China, há uma necessidade urgente de melhorar o consenso e a consciência dos pares para detectar e diagnosticar a doença do grande aqueduto vestibular. 2. Como detectar a doença da síndrome do grande aqueduto vestibular na implementação de trabalhos de rastreio auditivo de recém-nascidos. Em 2000, o nosso governo afirmou o significado e a necessidade de realizar o rastreio auditivo de recém-nascidos sob a forma da Lei de Saúde Materna e Infantil da República Popular da China. O rastreio auditivo de recém-nascidos foi amplamente realizado a nível nacional, o que estabeleceu as condições básicas para a detecção precoce de crianças com perda auditiva. No entanto, é motivo de preocupação se os doentes com síndrome do grande aqueduto vestibular forem detectados durante o rastreio auditivo dos recém-nascidos? A síndrome do grande aqueduto vestibular (LVAS) é um distúrbio auditivo caracterizado pelo alargamento do aqueduto vestibular e perda auditiva neurossensorial ou mista, que pode desenvolver-se em qualquer idade, desde o nascimento até à adolescência. O início da perda auditiva pode ser repentino ou insidioso e é frequentemente precedido por um frio, febre, pequeno trauma craniano, trauma pneumático, ou outras causas de aumento da pressão intracraniana; a perda auditiva é progressiva e gradual durante um longo período de tempo, variando de uma surdez quase normal a profunda, com audição assimétrica em ambos os ouvidos. Uma das características mais importantes da síndrome do canal vestibular é que é congénita mas pode desenvolver-se mais tarde na vida; é genética mas pode ser associada a traumas ambientais e factores externos como constipações; é uma perda auditiva neurossensorial mas pode ser caracterizada por perda auditiva condutiva de baixa frequência. Devido às características destas alterações, é difícil e desafiante detectar e diagnosticar a síndrome do grande canal vestibular em recém-nascidos e lactentes. (1) Algumas crianças com síndrome do canal vestibular grande podem mostrar um “passe” no rastreio auditivo neonatal, mas a deficiência auditiva é encontrada com o crescimento e desenvolvimento. A razão para isto pode estar intimamente relacionada com as características anatómicas do desenvolvimento embrionário do aqueduto vestibular. O aqueduto vestibular ocorre durante a quarta e quinta semanas de desenvolvimento embrionário e mostra um crescimento contínuo não linear ao longo do período embrionário, com curvas de crescimento semelhantes para o ponto médio, lateral, médio, e comprimento do aqueduto vestibular. Kodama et al. estudaram o desenvolvimento pós-natal do canal vestibular e saco endolinfático em crianças de 0 a 13 anos e concluíram que o padrão de alterações no canal vestibular e saco endolinfático era o seguinte: no primeiro ano de vida, o canal vestibular e o saco endolinfático eram pequenos na parte enrugada e cresciam No primeiro ano de vida, o canal vestibular e o saco endolinfático são pequenos e crescem lentamente. Por conseguinte, muitos pais não conseguiram detectar o problema das alterações auditivas nos seus filhos. Por conseguinte, os recém-nascidos que passam o rastreio auditivo inicial do recém-nascido ainda precisam de ser rastreados e acompanhados. Se a surdez estiver na família, a criança está em alto risco e deve ser submetida a um rastreio combinado de audição e genética do recém-nascido. (2) Algumas crianças com síndrome do grande aqueduto vestibular apresentam uma “falha” no rastreio auditivo do recém-nascido e os subsequentes testes de diagnóstico mostram uma perda auditiva ligeira a moderada. Os resultados auditivos que mostram “falha” tanto no rastreio inicial (OAE) como no teste de repetição (OAE+AABR) do recém-nascido devem ser levados muito a sério. Se uma perda auditiva leve a moderada for identificada aos 3 meses de idade, há várias possibilidades de diagnóstico clínico: a. Perda auditiva leve a moderada devido a atraso no desenvolvimento neurológico, que pode ser recuperada subsequentemente; b. Otite média secretora infantil, que tem o potencial de sarar espontaneamente; c. Perda auditiva neurossensorial permanente, que é irreversível; e d. Síndrome do canal vestibular grande, que tem uma perda auditiva flutuante e progressiva. flutuação e declínio progressivo, etc. Entre estas perturbações comuns da perda auditiva, o diagnóstico da síndrome do grande canal vestibular é facilmente ignorado na infância e primeira infância, especialmente em crianças com perda auditiva ligeira a moderada. A razão para isto é que em bebés e crianças de 3 a 6 meses de idade, os pais queixam-se de que a criança é sensível ao som, e por vezes existem contradições entre as descrições dos pais e os resultados dos testes auditivos; além disso, a tomografia computorizada não é recomendada como obrigatória em bebés e crianças de tenra idade durante este período, pelo que o tratamento e reabilitação da perda auditiva ligeira a moderada se baseia principalmente na espera e intervenção familiar. Então, como detectar uma criança com grande síndrome do aqueduto vestibular? Um rastreio audiogénico combinado do recém-nascido é uma forma de o fazer. Se o ecrã audiogénico não for passado, um ecrã genético para heterozigotos ou compatível com a heterozigosidade para SLC26A4 bem como para a heterozigosidade pura é altamente sugestivo de síndrome do grande aqueduto vestibular. Uma forma de onda negativa anormal ASNR (acous. ticamente evocada resposta negativa de latência curta, ASNR) sobre ABR é altamente sugestiva de síndrome de aqueduto vestibular grande. Se necessário, um TAC da criança pode revelar canais vestibulares alargados. (3) Algumas crianças com síndrome do grande aqueduto vestibular apresentam um rastreio auditivo do recém-nascido “falhado”, e os subsequentes testes de diagnóstico auditivo mostram uma perda auditiva grave. O diagnóstico é geralmente uma surdez sensorial muito grave. Não só é realizado um TAC de alta resolução, como também é desejável uma ressonância magnética da água do canal auditivo interno. Um dos lados falha o diagnóstico da síndrome do grande aqueduto vestibular ou da doença de malformação do ouvido interno. (4) A combinação do rastreio auditivo do recém-nascido com o rastreio do gene de susceptibilidade à surdez pode detectar crianças suspeitas na primeira vez:
O rastreio do gene de susceptibilidade à surdez do recém-nascido refere-se ao conceito de incorporar o rastreio do gene de susceptibilidade à surdez a nível molecular com base no rastreio auditivo do recém-nascido amplamente realizado e realizar a colheita de sangue do cordão umbilical ou do calcanhar do recém-nascido à nascença ou no prazo de 3 dias após o nascimento para rastrear a susceptibilidade à surdez e genes comuns. Em Março de 2007, com base num grande número de estudos anteriores sobre a genética da surdez combinada com o rastreio auditivo clínico de recém-nascidos, os autores descobriram que o rastreio auditivo simples tem grandes deficiências, e por isso foram os primeiros na China a defender a introdução do rastreio genético no rastreio auditivo de recém-nascidos. Portanto, o novo conceito de rastreio genético foi primeiramente defendido na China, e o modelo combinado de audição e rastreio genético de recém-nascidos foi primeiramente explorado na arena internacional. Em dez províncias e cidades da China (Pequim, Gansu, Guangxi, Guangdong, Hunan, Hubei, Yunnan, Fujian, Liaoning, Xinjiang), 14.343 recém-nascidos foram submetidos a rastreio para genes combinados de susceptibilidade auditiva e de surdez. A taxa cumulativa de portadores positivos é de 20.2‰. Estes genes ocultos são o gargalo da prevenção e controlo da surdez na China, e a única forma de detectar pacientes com surdez e grupos de alto risco é realizar o rastreio combinado de audição e genética em recém-nascidos. Portanto, através do modelo combinado de rastreio auditivo e genético de recém-nascidos, em primeiro lugar, são identificados indivíduos surdos sensíveis a drogas, que não podem ser detectados no rastreio auditivo convencional; em segundo lugar, os pacientes surdos são detectados e diagnosticados mais cedo. O rastreio combinado de audição e genético antecipará este tempo para 7 dias após o nascimento e evitará a interferência de incertezas, melhorando assim a eficácia do diagnóstico. Este novo modelo de rastreio elevará, sem dúvida, o rastreio auditivo dos recém-nascidos a um novo nível! 3.Popularize o conhecimento da doença da síndrome do grande canal vestibular entre casais em casamento. A popularização do conhecimento da doença da síndrome do canal vestibular grande entre casais em idade matrimonial pode fazer avançar ainda mais o tempo de aviso da síndrome do canal vestibular grande, o que pode não só minimizar o impacto no desenvolvimento da linguagem das crianças com síndrome do canal vestibular grande, mas também evitar o nascimento de crianças com síndrome do canal vestibular grande. Quando um casal auditivo tem uma criança com Síndrome de Paciência Vestibular, as hipóteses de ter uma criança com a mesma condição são de 25%, com hipóteses iguais para ambos os sexos, e de 50% de ter uma criança com a mesma mutação que os pais, e de 25% de ter uma criança com audição normal. Por conseguinte, é importante divulgar a consciência da maior síndrome do aqueduto vestibular entre casais em idade matrimonial. Para casais sem historial familiar de surdez auditiva, os casais sem historial familiar de surdez auditiva normal são testados para este gene para descobrir se são portadores; para casais com historial familiar de surdez, especialmente aqueles que tiveram um filho com grande síndrome do aqueduto vestibular, precisam de ser testados para esta mutação genética e é fornecido aconselhamento genético através de diagnóstico pré-natal para prevenir o nascimento de uma criança afectada. 4. Como rastrear os doentes com síndrome do grande aqueduto vestibular nas escolas para os surdos. Os estudantes surdos são um grande grupo que necessita de mais cuidados e atenção para os ajudar a regressar à vida social. Cerca de 13-16% dos alunos pré-surdos são causados pela mutação do gene da síndrome do grande aqueduto vestibular, o que mostra que os pacientes surdos com síndrome do grande aqueduto vestibular têm uma proporção relativamente elevada de alunos surdos. A detecção da mutação do gene SLC26A4 em estudantes surdos em escolas de surdos pode fazer o diagnóstico da síndrome do grande aqueduto vestibular a nível molecular, e a tomografia óssea temporal de camada fina pode clarificar ainda mais o diagnóstico clínico. Embora a maioria dos estudantes surdos tenha graves perdas auditivas ou mais, um diagnóstico mais definitivo para eles continua a ser de grande importância. Devido às circunstâncias e condições especiais frequentemente observadas nos casamentos entre doentes surdos, e a percentagem de crianças nascidas surdas é significativamente mais elevada do que o normal. Um casamento entre dois pacientes com um grande aqueduto vestibular irá produzir filhos que serão todos pacientes com um grande aqueduto vestibular. Se um casamento entre um paciente com um grande aqueduto vestibular e um não paciente com um grande aqueduto vestibular, a probabilidade de ter uma criança surda é reduzida, e com aconselhamento genético de diagnóstico pré-natal, uma criança com audição normal pode ser concebida. Assim, o teste de rastreio genético SLC26A4 entre alunos de escolas surdas pode orientar eficazmente futuros casamentos destes alunos surdos e orientar a concepção de um recém-nascido com audição normal, reduzindo assim a incidência de população surda. 5. Desenvolver a capacidade de detectar e diagnosticar rapidamente a doença da síndrome do grande aqueduto vestibular entre os profissionais clínicos. Os actuais avanços na investigação sobre a síndrome do grande aqueduto vestibular provam que o diagnóstico da doença entrou numa nova fase. Isto é marcado pelo desenvolvimento de um processo de diagnóstico sistemático que combina os achados audiológicos clínicos característicos com imagens e testes mutacionais dos genes causadores. Através deste processo de diagnóstico, os clínicos podem utilizar as seguintes ideias para detectar e diagnosticar a doença, que podem ajudar a detectar grandes doenças vestibulares em todos os níveis de hospitais com diferentes condições: (1) Primeiro, audição tonal pura ou audiometria comportamental, que pode revelar “perda auditiva condutiva” de baixa frequência em 70-80% dos pacientes com função normal do ouvido médio “Esta curva auditiva não pode ser explicada pela surdez condutiva clássica devido a anomalias do ouvido médio no ouvido externo, mas é “surdez condutiva” de caracol. Quando esta diferença de condução ar-óssea auditiva de baixa frequência é encontrada, deve ser considerado o diagnóstico de síndrome do grande aqueduto vestibular. (2) A presença de uma onda negativa anormal – ASNR – em 76% dos doentes durante os testes ABR de rotina é particularmente importante porque esta onda negativa é desencadeada sob as condições dos testes ABR de rotina, o que é enfatizado porque o ASNR pode ser desencadeado em indivíduos normais quando os parâmetros do teste são alterados, enquanto que o ASNR encontrado durante os testes ABR de rotina tem 76% pode sugerir a presença de um aqueduto vestibular aumentado no doente. (3) Imagiologia: Embora os avanços em audiologia clínica e estudos genéticos sejam importantes no diagnóstico da síndrome do grande aqueduto vestibular, as imagens continuam a ser o padrão de ouro actual para o diagnóstico do aqueduto vestibular ampliado. A compreensão da síndrome do grande aqueduto vestibular evoluiu com o desenvolvimento da imagiologia. Os testes de imagem actuais incluem o exame CT de alta resolução (HRCT) do osso temporal e o exame magnético nuclear (MRI) do osso temporal. Estes dois exames são o padrão de ouro para o diagnóstico do canal vestibular aumentado: o canal vestibular aumentado é diagnosticado quando o diâmetro do pedículo comum do canal semicircular ao orifício externo 1/2 do canal vestibular é superior a 1,5 mm. (4) Exame genético: A síndrome do grande aqueduto vestibular causada pela mutação do gene SLC26A4 é uma doença autossómica recessiva. Portadores da mutação do gene SLC26A4, ou seja heterozigotos, geralmente não têm sintomas clínicos, e o gene mutado é silenciosamente herdado até que dois portadores se combinem, quando os seus descendentes podem apresentar sintomas; as perturbações recessivas ocorrem frequentemente em famílias de pais consanguíneos, especialmente quando a mutação é rara; quando a frequência de uma mutação numa população é muito elevada, um paciente e um portador têm uma maior probabilidade de combinação, e os seus filhos podem Quando a frequência de uma mutação é muito elevada na população, a combinação de um paciente e um portador aumenta a probabilidade de a criança também poder ser um paciente, fazendo com que a doença apareça em duas gerações consecutivas e mostrando uma herança pseudodominante. Por conseguinte, é importante analisar os resultados audiológicos e genéticos para aconselhar e orientar o futuro e a descendência do paciente. Conclusão: A elevada prevalência da síndrome do aqueduto vestibular na China e a presença de um grande número de pacientes com síndrome do aqueduto vestibular em recém-nascidos, crianças e escolas de surdos requer uma melhoria urgente no nível de cuidados prestados por profissionais. Recomenda-se reforçar a aprendizagem e actualização de novos conhecimentos e novas práticas, divulgar as características e pontos de diagnóstico da síndrome do grande aqueduto vestibular, e melhorar a compreensão geral da doença e a intervenção e orientação do tratamento para todos os profissionais.