Muitas pessoas sentem-se desconfortáveis ao falar de “suicídio” e é tabu falar sobre isso. Em chinês, a mesma palavra como “suicídio” é usada para descrever uma pessoa que se mata ou planta ele próprio. Nos tempos contemporâneos, quer queiramos ou não falar sobre isso, o “suicídio” tornou-se algo que não podemos ignorar, especialmente nos últimos anos, quando apareceram casos de suicídios de adolescentes em vários meios de comunicação social. O suicídio tornou-se um enorme e complexo problema de saúde pública em todo o mundo. A Organização Mundial de Saúde estima que aproximadamente um milhão de pessoas morre por suicídio em todo o mundo todos os anos, representando 1,4% do fardo global total da doença. O número de mortes por suicídio em cada ano é muito maior do que o número de mortes por guerra, ataques terroristas e homicídios. Xu Yunqiang, Departamento de Psiquiatria, Hospital do Coração do Condado de Xiangshan
Este ano, a Aliança Mundial da Saúde Mental e a Associação Internacional para a Prevenção do Suicídio colocaram o tema tanto do Dia Mundial da Prevenção do Suicídio (10 de Setembro) como do Dia Mundial da Saúde Mental (10 de Outubro) na relação entre doença mental e suicídio, apelando às pessoas para que tomem medidas para aumentar a consciência da doença mental e reduzir o risco de suicídio. Embora a maior parte das pessoas com doenças mentais não morram por suicídio, podem ser vistas provas de diferentes formas de perturbações mentais em 90% das mortes por suicídio na Europa e nos Estados Unidos. Mais de 90% dos suicídios nos EUA estão relacionados com doenças mentais e/ou abuso de substâncias. No Reino Unido, 50% dos suicídios têm um diagnóstico de doença mental na altura do suicídio ou antes dela. O risco de suicídio durante toda a vida para pacientes com distúrbios de humor (principalmente depressão) é de 6-15%, enquanto o risco de suicídio durante toda a vida para pacientes com esquizofrenia é de 4-10%. Uma auditoria realizada em todo o Reino Unido constatou que um quarto dos suicídios bem sucedidos tinha recebido serviços de saúde mental nos 12 meses que antecederam a sua morte. Destes, 16% eram pacientes internados psiquiátricos e 24% eram pacientes psiquiátricos que tinham tido alta nos últimos três meses. Portanto, da perspectiva da prevenção e intervenção suicida, a redução do risco de ocorrência de suicídio e a prevenção do suicídio devem começar com a intervenção precoce através de medidas como a sensibilização do público para a prevenção de doenças mentais, a eliminação de alguns conceitos errados sobre suicídio, a compreensão da relação entre doença mental e suicídio, a redução dos factores de risco de doença mental conducentes ao suicídio, e a identificação precoce de sinais de suicídio. Doenças mentais que podem aumentar o risco de suicídio As doenças mentais são um grande risco para a saúde.
Uma grande proporção de pessoas com doenças mentais sofre de vários graus de deficiência em funções sociais como o trabalho, o estudo e a vida quotidiana, e alguns pacientes sofrem mesmo de tratamento prolongado, o que acaba por levar a uma deficiência mental. Em termos de factores de risco de suicídio, factores como a pobreza, mau estado económico, isolamento da sociedade e falta de apoio interpessoal eficaz estão associados a doenças mentais suicidas e preocupação activa com o suicídio. Os doentes com doenças mentais têm tais características e, portanto, terão uma taxa mais elevada de suicídio.
Contudo, as doenças mentais não só aumentam o risco de suicídio devido a mudanças nos factores socioeconómicos devido a doenças mentais; de facto, muitas doenças mentais contribuem directamente para o suicídio, tais como depressão, esquizofrenia, abuso de substâncias, etc. Por conseguinte, é muito importante conhecer a relação entre doença mental e suicídio e compreender as circunstâncias sob as quais a doença mental predispõe à ideação ou tentativa suicida, ou mesmo ao comportamento suicida.
Factores de risco de suicídio em doentes com perturbações depressivas
As perturbações depressivas são o problema de saúde mental mais comum em todo o mundo. A nível mundial, 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres experimentam todos os anos um episódio depressivo. Entre as doenças mentais, as doenças depressivas são as doenças mentais mais comuns que levam ao suicídio. As estatísticas mostram que aproximadamente 45-70% das pessoas que cometem suicídio estão deprimidas e 15% dos doentes deprimidos acabam por morrer por suicídio. Alguns estudos longitudinais demonstraram que aqueles que tentaram suicídio uma vez têm uma taxa de sucesso de 2% no ano seguinte, 8% nos próximos 5 – 10 anos e 10-15% nos próximos 10 – 15 anos. Estudos relataram que as hipóteses de suicídio aumentam quando os seguintes factores estão presentes em doentes com perturbações depressivas e requerem atenção extra.
(1) casos de depressão de início tardio após a idade de 45 anos.
(2) Pessoas com antecedentes de automutilação ou com antecedentes familiares de suicídio.
(3) Sintomas depressivos muito graves ou com sintomas psicóticos.
(4) Concomitante ao abuso de álcool ou drogas.
(5) Doença física grave ou crónica concomitante.
(6) acompanhado de ansiedade, stress ou distúrbios de personalidade significativos
(7) A presença de um acontecimento grave da vida, como um casamento falhado ou a morte de um ente querido.
Entre as perturbações depressivas, existem também várias condições específicas que necessitam da nossa atenção. Uma delas é a depressão pós-natal nas mulheres. Em muitos países, o suicídio pós-natal é a segunda principal causa de morte entre as mães de primeira viagem. Entre 8 e 15 por cento das mães sofrem de depressão pós-natal. A maioria destes suicídios maternos sofre de depressão pós-natal e é mais provável que ocorram dentro de um ano após ter um filho. Outra condição é a depressão bipolar, que é um tipo de depressão em que já houve um episódio anterior de hipomania. Depois da depressão, a doença bipolar é a segunda doença mental mais comum que leva à incapacidade mental. Entre outras coisas, os pacientes com depressão bipolar têm 15 vezes mais probabilidades de estarem em risco de suicídio do que o normal, frequentemente sob stress extremo na escola, no trabalho, em casa ou emocionalmente, e as mulheres correm maior risco de suicídio após o parto ou durante a menopausa. Com um tratamento contínuo e ideal, o funcionamento social normal pode ser restaurado, e o risco de suicídio aumenta se o tratamento sistemático não estiver disponível. Factores associados ao suicídio em doentes esquizofrénicos Estima-se que a hipótese de suicídio em doentes esquizofrénicos é de 4 – 10% e as tentativas de suicídio podem atingir 40%. Uma investigação da Organização Mundial de Saúde descobriu que a causa mais comum de morte em doentes esquizofrénicos é o suicídio.
Os factores associados ao suicídio em doentes esquizofrénicos incluem.
(1) Sintomas manifestamente positivos: O paciente pode ouvir alguém a ordenar-lhe que cometa suicídio ou sentir que aqueles que o rodeiam estão a tentar apanhá-lo e não há outra saída senão matar-se, etc.
(2) A presença de depressão grave.
(3) Não há tratamento adequado e os sintomas psiquiátricos não são efectivamente controlados.
(4) O paciente é desacompanhado ou inadequadamente cuidado e é propenso a acidentes.
(4) O paciente é desacompanhado ou inadequadamente cuidado e é propenso a acidentes.
(5) Acompanhado de doenças físicas crónicas que levam ao esgotamento físico e mental.
(6) Aqueles com uma boa formação, com elevadas expectativas profissionais, que estão conscientes dos seus problemas mentais e discriminação e medos futuros.
(7) Pessoas que vivem sozinhas ou não podem viver com as suas famílias, toxicodependentes.
Os doentes com esquizofrenia correm um risco acrescido de suicídio quando os factores relevantes acima referidos estão presentes, mas existe um certo padrão para os seus suicídios. Em geral, existem vários períodos-chave de risco ou períodos de elevada prevalência de suicídio para doentes com esquizofrenia. Um deles é o período em que os sintomas psicóticos são graves, deixando o paciente completamente desligado da realidade. Durante este período, o paciente está completamente sob o controlo dos sintomas psicóticos e é propenso a acidentes. O segundo é um período em que o paciente se encontra em depressão grave. O paciente é dominado pela depressão e desenvolve pensamentos negativos e até tenta cometer suicídio. Em terceiro lugar, no prazo de 6 – 9 meses após a primeira medicação. Os pacientes estão conscientes de que a sua doença irá afectar a sua situação futura, tais como o emprego, estudos, casamento e família, tornando-os temerosos do futuro e propensos a comportamentos suicidas. Em quarto lugar, no início do período pós-alta, o paciente é deixado sozinho o dia todo, incapaz de comunicar e interagir com a família e a sociedade. A situação difícil enfrentada e a discriminação e o preconceito que podem ser encontrados predispõem o paciente a desenvolver ou exacerbar percepções e comportamentos negativos. A relação entre o abuso de substâncias e o suicídio Os especialistas de saúde internacionais notam que o álcool é a substância mais abusada no mundo, mas a extensão dos problemas globais de consumo de álcool é altamente variável, com cerca de 1,7% da população mundial a abusar do álcool em geral. Na Europa Oriental e partes da América do Norte, os peritos estimam que 5% da população abusa do álcool, e a prevalência do abuso e da toxicodependência ilícitos varia entre 0,4% e 4%. em 2003, a Organização Mundial de Saúde estimou que 5 milhões de pessoas em todo o mundo injectam drogas ilicitamente. Em estudos de factores de risco de suicídio, o abuso de substâncias e o consumo problemático de álcool são mais comuns nos jovens e no início da idade adulta do que nas pessoas mais velhas, e os homens abusadores de substâncias estão em alto risco de suicídio.
Certas populações específicas, tais como populações indígenas, imigrantes, rodeadas por culturas estrangeiras, depressão e abuso de substâncias podem combinar-se para constituir factores de risco de suicídio. Há várias formas através das quais o abuso de álcool e de substâncias pode levar a comportamentos suicidas. Para além da depressão, as pessoas que abusam de substâncias têm frequentemente problemas sociais e económicos e são normalmente encontradas em pessoas com comportamento impulsivo, auto-agressão e outros comportamentos de alto risco. Estas pessoas são frequentemente mais propensas a agir de forma impulsiva ou agressiva de forma suicida. As provas que ligam o abuso de substâncias e o suicídio incluem.
(1) Os pacientes com dependência alcoólica grave ou intoxicação estão em risco acrescido de suicídio, sendo que as tentativas de suicídio ocorrem frequentemente durante episódios de abuso de álcool.
(2) A depressão e outras perturbações do humor estão associadas à maioria dos suicídios, o abuso de substâncias aumenta a prevalência da depressão, e o abuso de substâncias não tratadas agrava o resultado das perturbações do humor.
(3) Os bebedores problemáticos que foram hospitalizados para consumo de álcool correm 10 vezes mais riscos de suicídio do que os bebedores problemáticos que não foram hospitalizados, e a dependência de substâncias pode causar riscos de trabalho, problemas familiares e de saúde que estão mesmo a aumentar de gravidade.
(4) O risco de suicídio é significativamente maior entre as pessoas dependentes do álcool que também usam cocaína, e as taxas de suicídio são também mais elevadas em áreas onde o consumo de álcool por unidade da população é mais elevado.
(5) As pessoas dependentes do álcool que morrem por suicídio têm mais problemas de parceria e outros stress de vida graves do que os bebedores que não tentam o suicídio.
(6) Estudos realizados no Canadá demonstraram que quase 80% dos doentes com esquizofrenia sofrem de abuso de substâncias em algum momento, e que este abuso está associado a um comportamento suicida. As pessoas em alto risco de dependência do álcool podem ser aquelas que são co-mórbidas com depressão, que tiveram tentativas de suicídio anteriores e que abusaram cruelmente de si próprias no passado.
(7) O risco de suicídio em indivíduos dependentes de álcool aumenta com o tempo, com os bebedores problemáticos em risco significativamente mais elevado de suicídio após 10 anos.
As perturbações psiquiátricas mais estreitamente associadas ao suicídio Anorexia nervosa e bulimia nervosa são o grupo de maior mortalidade de todas as perturbações psiquiátricas. As causas de morte por distúrbios alimentares incluem suicídio e distúrbios co-ocorrentes. As taxas de tentativas de suicídio em relação a distúrbios alimentares variam de estudo para estudo e de um tipo de distúrbio para outro. Os pacientes externos com anorexia nervosa tiveram a taxa mais baixa de tentativas de suicídio de 16%. As tentativas de suicídio foram de 23% em pacientes ambulatórios e 39% em pacientes internados com bulimia nervosa, e até 54% em pacientes com co-ocorrência de abuso de álcool. A incidência de lesões não fatais e auto-infligidas foi maior entre os doentes com distúrbios alimentares. Muitas mulheres sofrem de outros distúrbios psiquiátricos tais como depressão, abuso de drogas ou álcool, medo, e ansiedade. Aproximadamente 84% dos pacientes com distúrbios alimentares têm pelo menos um outro problema psiquiátrico. Nos últimos anos, o comportamento de auto-reflexão também se tornou uma grande preocupação entre os adolescentes nos últimos anos. Estima-se que a automutilação ocorre em pelo menos uma em cada mil pessoas em todo o mundo todos os anos. O comportamento de auto-recuperação pode assumir muitas formas, incluindo ligar, amputar membros, pendurar, morder-se, puxar cabelo, cortar, coçar ou queimar a pele. As pessoas com doenças mentais têm mais probabilidades de se envolverem em comportamentos de auto-suficiência. Um inquérito ambulatorial mostrou que 33% dos doentes mentais tinham auto-medicações num período de três meses. O comportamento auto-injúrio pode ser um preditor precoce de comportamento suicida. Cerca de metade de todos os suicídios têm uma história anterior de automutilação intencional, e 20-25% auto-mutilação no ano anterior à morte.
Doenças mentais e suicídio em diferentes idades
Uma questão de saúde pública mundial, é também uma preocupação social e de saúde em diferentes idades. O comportamento suicida em pessoas jovens, de meia-idade e mais velhas tem um impacto negativo significativo nas famílias, comunidades e países; as doenças mentais em diferentes idades, particularmente a depressão e a esquizofrenia, podem também apresentar diferentes níveis de risco de suicídio para as pessoas.
A relação entre a doença mental e o suicídio na infância
Estudos de 32 países conduzidos pelo Instituto Leah para o Suicídio e Prevenção mostraram que as taxas de suicídio na infância são geralmente baixas. No entanto, nos últimos 40 anos, tem havido uma tendência geral para taxas mais elevadas de suicídio entre as crianças. De 1960 a 1999, a taxa de suicídio infantil aumentou 92% na Austrália, 240% no Canadá, 420% na Nova Zelândia e 3900% na Irlanda. Embora os números reais de suicídio infantil permaneçam os mais baixos de todas as idades, as taxas crescentes de suicídio entre as crianças requerem a nossa vigilância face às tendências decrescentes em outros grupos etários. Embora a depressão e o comportamento suicida estejam a aumentar rapidamente na infância, a investigação sistemática é limitada. O suicídio é a 10ª principal causa de morte em crianças com menos de 14 anos de idade. Para cada criança que morre por suicídio, estima-se que haja pelo menos 50 tentativas de suicídio não fatais. A depressão é sentida por crianças de todas as idades, mas varia consoante os grupos etários. Para além da doença mental, outros factores aumentam o risco de suicídio de crianças: tentativas de suicídio anteriores; historial de morte por suicídio de um familiar próximo; historial de hospitalização psiquiátrica anterior; perda de um ente querido ou perda recente antes dos 12 anos de idade: morte de um ente querido, separação dos pais, ruptura de amizades, etc.; exposição à violência no ambiente familiar ou social, e a crença de que a violência pode ser uma forma de resolver os problemas da vida. O isolamento social leva a que as crianças não tenham recursos sociais por onde escolher e careçam das competências necessárias para procurarem opções e cometerem suicídio. O abuso de drogas ou álcool pode reduzir o controlo de impulsos e predispor ao suicídio impulsivo.
A relação entre a doença mental adolescente e o suicídio
As taxas de suicídio entre os adolescentes do sexo masculino aumentaram em todos os países nas décadas de 1980 e 1990, enquanto na Europa Ocidental se verificou uma tendência decrescente. Desde 1997, esta tendência decrescente tem também sido observada na Europa Oriental e Meridional, Ásia, Austrália e Nova Zelândia. As taxas de suicídio entre as mulheres adolescentes estão também em declínio a nível mundial, mas em alguns países, como a Índia, permanecem relativamente elevadas. O aumento das taxas de suicídio dos adolescentes continua a estar associado a um aumento da prevalência de doenças mentais entre os adolescentes. Consistente com as descobertas em adultos, cerca de 90% dos adolescentes que morrem por suicídio têm pelo menos uma doença mental. Informações de um centro de informação e educação sobre suicídio canadiano sugerem que os adolescentes relatam mais tentativas de suicídio do que os adultos, enquanto que as taxas de suicídio são mais baixas. As fêmeas adolescentes fazem 4 – 7 vezes mais tentativas de suicídio do que os seus pares masculinos. Em geral, os homens utilizam mais frequentemente meios letais de suicídio do que as mulheres. Os machos são mais propensos a usar armas, enforcamento, etc., enquanto as fêmeas são mais propensas a usar drogas, venenos e gás. Infelizmente, nos últimos anos, as mulheres também começaram a utilizar meios mais letais de suicídio. Uma grande parte dos jovens pensa, planeia ou tenta suicidar-se sem procurar ou receber qualquer ajuda. Os machos são mais relutantes em procurar ajuda do que as fêmeas. Esta descoberta subestima a importância do reconhecimento por parte dos adultos dos sinais de alerta de depressão e suicídio. Aumentar esta consciencialização e abrir discussões para salvar vidas poderia impedir os adolescentes de cometerem suicídio. O estudo revelou também que os adolescentes gostam de confiar primeiro nos seus pares e depois nos seus parentes. Cerca de 25% dos adolescentes recorrem aos adultos quando sabem que os seus pares estão a ter pensamentos suicidas. Considerando a forma como os adultos respondem e a necessidade de proteger a confidencialidade dos pares, os jovens que estão conscientes do risco de suicídio muitas vezes não procuram a ajuda de adultos. As razões pelas quais os jovens não procuram ajuda incluem: medo de discriminação ou vergonha, medo de resultados negativos (incluindo hospitalização), falta de confiança nos prestadores de cuidados com base em experiências anteriores, crença de que não há ninguém ou forma de ajudar, apego a valores de grupo que limitam a procura de ajuda, e falta de consciência da necessidade de procurar ou receber ajuda.
Características de pessoas em alto risco de suicídio de adolescentes.
(1) Adolescentes que se envolvem em comportamentos de risco ou autodestrutivos (fumar, condução arriscada, sexo sem segurança, abuso de substâncias).
(2) Aqueles que foram expostos à violência contra si próprios ou outros ou que têm um historial de violência contra outros
(3) Jovens sem abrigo ou sob a custódia de uma agência de protecção dos jovens
(4) Jovens que sofreram perdas significativas ou ruptura de relações
(5) Pessoas que tiveram expectativas elevadas de si próprias ou que enfrentaram problemas com a sua orientação sexual (auto-aceitação face à discriminação)
(6) Pessoas com um historial de automutilação que não tentativas de suicídio
(7) Jovens com doenças mentais graves (incluindo depressão, perturbações do humor, esquizofrenia).
Doenças Mentais e Suicídio na Primeira Idade Adulta e Estudantes Universitários
As doenças somáticas podem facilmente matar uma pessoa quando a resistência a doenças físicas é enfraquecida pelo stress. Quando o equilíbrio psicológico de uma pessoa é perturbado pelo stress, a doença mental pode também atingir facilmente. No final da adolescência e no início da idade adulta é o período em que nos encontramos mais vigorosamente como pessoa. É durante este período que factores qualitativos herdados da família, expectativas pessoais de maturidade, o desejo de progredir academicamente, e pressões familiares e sociais podem facilmente perturbar o seu equilíbrio psicológico, levando a doenças mentais e a comportamentos ou tentativas suicidas. Ao contrário das doenças cardíacas e do cancro, que são mais comuns nos adultos ou nos idosos, as doenças mentais são mais frequentemente vistas primeiro nos jovens. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2001, o suicídio entre pessoas com menos de 45 anos de idade foi responsável por mais de metade de todas as mortes por suicídio num ano, tornando-o uma das três principais causas de morte no início da vida adulta. O suicídio entre estudantes universitários parece ter uma taxa mais elevada devido à atenção dos meios de comunicação social que recebe. Na realidade, os estudantes universitários experimentam relativamente poucos suicídios em comparação com os seus pares. Os factores associados ao suicídio entre os estudantes universitários incluem o facto de certos estudantes universitários estarem em alto risco de suicídio, tais como os estudantes estrangeiros. A taxa anual de mortalidade por suicídio para estudantes estrangeiros nos EUA e Reino Unido é 80/100.000 vezes superior à de outros estudantes. A psicose e a depressão são também os principais factores de risco de suicídio entre os estudantes universitários, tal como para outros grupos etários, mas o suicídio entre os estudantes universitários tem características de personalidade diferentes do suicídio entre outros jovens. Enquanto outros jovens que cometem suicídio tendem a ter traços de personalidade impulsivos e arriscados e são frequentemente toxicodependentes, aqueles que cometem suicídio como estudantes universitários tendem a ser deprimidos, silenciosos, socialmente isolados, raramente abusam de drogas ou álcool, e raramente atraem a atenção de outros. Muitos estudantes que cometem suicídio sentem ansiedade, insónia e outros sintomas psiquiátricos, mas estes sintomas desaparecem logo após o jovem decidir tirar a sua própria vida. Quase metade dos estudantes que cometeram suicídio procuraram ajuda médica nos meses anteriores ao seu suicídio, mas raramente mencionaram as suas intenções suicidas e não receberam serviços psiquiátricos.
Doenças mentais e suicídio em adultos
As mulheres são um grupo vulnerável à depressão e há uma elevada prevalência de depressão entre as mulheres que morrem por suicídio. Os estudos realizados na Europa, Ásia e EUA são consistentes, com a prevalência de perturbações depressivas entre as mulheres que morrem por suicídio a variar entre 59% e 91%. Nos cuidados preventivos primários, os prestadores de serviços às mulheres devem estar conscientes da relação entre depressão e suicídio, identificar os pacientes em risco de suicídio e fornecer serviços de saúde mental atempados. As mulheres parecem estar mais inclinadas a cometer suicídio quando as suas relações com os outros são gravemente quebradas. Por conseguinte, as cuidadoras de pacientes do sexo feminino precisam de se preocupar com o ambiente doméstico do paciente. A violência doméstica ou a pressão familiar desempenha um papel importante na decisão de uma mulher de fazer uma tentativa de suicídio. Os prestadores de cuidados devem prestar especial atenção aos sinais de automutilação, tais como cortes, queimaduras ou outras lesões auto-infligidas. As mulheres que se apresentam com automutilação têm frequentemente uma forte associação com uma história de abuso físico ou sexual. Os prestadores de cuidados devem questionar estas feridas sobre suicídio, e tais mulheres também precisam de ser encaminhadas para um consultor de saúde mental para orientação especializada. De acordo com o Instituto Nacional de Saúde Mental, os homens são mais propensos a abusar de drogas e álcool do que as mulheres. Mas por muito grave que seja o seu abuso de substâncias, é também raro que acabem a sua vida com uma gota de água. Uma razão importante pela qual as tentativas de suicídio por parte dos homens podem muitas vezes ser fatais é que eles tendem a não procurar ajuda para a sua depressão. Nos países industrializados, quatro vezes mais homens morrem por suicídio sexual do que mulheres, apesar de a depressão ser muito menos diagnosticada nos homens do que nas mulheres. As mulheres são mais propensas a tentar o suicídio. Os homens têm uma maior taxa de sucesso no suicídio do que as mulheres, principalmente porque os homens são agressivos e utilizam meios mais letais. Numerosos estudos têm demonstrado a relação entre depressão e suicídio. A prevenção do suicídio nos homens requer a mudança do comportamento dos homens que raramente procuram ajuda em relação à depressão, a fim de os ajudar a salvar as suas vidas.
Doenças Mentais e Suicídio em Adultos Mais Antigos
O suicídio de pessoas mais velhas com mais de 18 anos é o mais elevado de todos os grupos etários. As taxas de suicídio entre os idosos diminuíram consideravelmente desde os anos 50, mas continuam elevadas e são mais elevadas entre os idosos do sexo masculino. O suicídio entre pessoas idosas está fortemente associado a depressão, dor ou doença física, viver sozinho, desespero e culpa. Os inquéritos comunitários descobriram que 10-20% dos idosos podem sofrer de depressão, mas apenas uma pequena parte procura os serviços de um médico de clínica geral ou psiquiatra. A maioria dos suicídios de pessoas idosas ocorre na comunidade, mas a maioria não recebe serviços geriátricos de saúde mental. Apenas 25% dos idosos com depressão recebem serviços de saúde mental geriátrica baseados na comunidade, e a maioria não procura ajuda do seu médico de família no mês anterior ao suicídio. Muitos médicos dos serviços comunitários diagnosticam erroneamente a depressão geriátrica como uma deficiência cognitiva, apesar das muitas razões pelas quais as pessoas mais velhas são propensas à depressão. De facto, as pessoas mais velhas são muito vulneráveis à depressão. Por exemplo, a deficiência auditiva, doença física, reforma, vida (viúva), luto e isolamento social podem contribuir para a depressão nas pessoas idosas. Por sua vez, a depressão afecta o funcionamento físico e social das pessoas mais velhas e pode exacerbar a depressão. É particularmente lamentável que a depressão nas pessoas idosas também coexista frequentemente com doenças físicas, tais como doenças cardíacas, AVC, diabetes, cancro e doença de Parkinson. Isto leva os prestadores de serviços de saúde a ignorar frequentemente a depressão nas pessoas idosas, ou mesmo a assumir que alguns sintomas depressivos nas pessoas idosas são uma resposta emocional normal. Estes factores levam a baixas taxas de reconhecimento e tratamento da depressão em idosos, o que dificulta o tratamento da depressão em idosos, dificulta a recuperação de doenças físicas e leva a que os idosos sejam vulneráveis a tentativas de suicídio ou a comportamentos suicidas. Portanto, o principal foco da prevenção do suicídio nas pessoas idosas é o reconhecimento, tratamento e gestão da depressão. Além disso, existem outros factores que contribuem para o suicídio de pessoas mais velhas. Por exemplo, o divórcio ou morte de um cônjuge pode aumentar o risco de suicídio em adultos mais velhos. De acordo com um inquérito americano de 1998, entre os adultos mais velhos com 75 anos ou mais, a taxa de suicídio foi 3,4 vezes mais elevada para homens divorciados do que para pessoas casadas e 2,6 vezes mais elevada para coabitantes do que para não coabitantes. No mesmo grupo etário, a taxa de suicídio foi 2,8 vezes mais elevada para as mulheres divorciadas do que para as casadas e 1,9 vezes mais elevada para as mulheres viúvas do que para as casadas. Outros factores, tais como grandes convulsões na vida das pessoas mais velhas, podem também aumentar o risco de suicídio nas pessoas mais velhas. Por exemplo, mudanças nos papéis sociais, reforma, etc.
Medidas para reduzir o risco de suicídio entre pessoas com doenças mentais
A prevenção do suicídio de doentes começa com a sensibilização do público para a relação entre doença mental e suicídio, que factores podem levar ao suicídio em doentes com doença mental e que factores podem reduzir o suicídio em doentes com doença mental. Ao mesmo tempo, é necessário eliminar os equívocos e a discriminação relativamente ao suicídio entre doentes mentais, reforçar a educação sobre a prevenção e tratamento de doenças mentais, estabelecer um sistema sólido de serviços de saúde mental, e construir um serviço de saúde mental e um sistema de prevenção à escala comunitária pode melhorar muito a taxa de identificação, a taxa de diagnóstico correcto e a taxa de tratamento de doenças mentais, reduzindo assim as tentativas de suicídio e a taxa de suicídio de doentes mentais. Educação sobre a identificação de factores de risco de comportamento suicida Para prevenir o comportamento suicida, é importante compreender primeiro quais os factores que podem contribuir para o comportamento suicida. A investigação existente compreende que o comportamento suicida é complexo e pode envolver muitos factores, incluindo factores biológicos, psicológicos, sociais e culturais, e que estes factores podem interagir uns com os outros. Exemplos incluem desemprego, viver na pobreza, perda de um ente querido, discussões com familiares ou amigos, ruptura de relações, problemas legais ou relacionados com o trabalho; história familiar de suicídio, influência do ambiente familiar e factores genéticos no suicídio; abuso de álcool e substâncias, história de abuso físico ou sexual infantil, doenças físicas angustiantes ou incapacitantes, problemas com doenças mentais (por exemplo, depressão, outros distúrbios de humor, esquizofrenia, desespero), etc. Os especialistas acreditam que a doença mental pode aumentar significativamente o risco de suicídio de uma pessoa. Muitos estudos no Ocidente mostram que mais de 90% das pessoas que cometem suicídio sofrem de mais do que uma doença mental na altura da morte. Nos países asiáticos, como no Ocidente, as doenças mentais são também um forte factor de risco de suicídio. Estima-se que o risco de suicídio ao longo da vida de pacientes deprimidos seja de cerca de 10-15%; a doença bipolar é 12-20 vezes superior ao normal; os pacientes esquizofrénicos têm um risco de suicídio de 4% ao longo da vida nos EUA; as perturbações alimentares e as perturbações da ansiedade também aumentam o risco de suicídio; e o abuso de substâncias aumenta ainda mais o risco de suicídio em pacientes com doença mental. A sensibilização generalizada para estes factores de risco de suicídio pode prevenir o suicídio, minimizando a sua contribuição.
Reforço do papel dos factores de protecção para o comportamento suicida
A investigação demonstrou que uma auto-estima elevada, boas ligações sociais, uma vida conjugal estável e feliz, apoio social e acessibilidade aos meios de suicídio podem ser factores protectores do comportamento suicida. A utilização adequada destes factores pode reduzir o risco de suicídio em doentes com doenças mentais. Aumentar a auto-estima de cada indivíduo para que ele ou ela tenha consciência de si próprio, amor-próprio, auto-aperfeiçoamento e auto-confiança, e valorize a sua vida. Ao proporcionar aos doentes mais apoio social e cuidados mais detalhados e intensivos através de boas relações sociais e de uma vida familiar feliz, as doenças mentais serão tratadas rápida e sistematicamente, reduzindo assim o suicídio. A acessibilidade dos instrumentos suicidas também pode ser reduzida através de medidas legislativas ou outras medidas administrativas. Provas de muitos países e regiões mostram que a redução da acessibilidade de uma determinada via para o suicídio reduz a taxa de suicídio cometido dessa forma, e por vezes reduz a taxa global de suicídio. Por exemplo, reduzindo o uso de gás doméstico, legislando para restringir a posse de armas, reduzindo as emissões de monóxido de carbono dos automóveis, restringindo o uso de pesticidas; reduzindo a embalagem de analgésicos, instalando guarda-corpos em locais onde o suicídio é comum, restringindo a prescrição de drogas facilmente envenenadas, etc.
Melhorar a identificação de sinais de aviso de suicídio
(1) Conversa frequente de suicídio (para se matar).
(2) Sempre a falar ou a pensar na morte.
(3) Falar de sentimentos de desespero, impotência ou inutilidade.
(4) Declarações frequentes tais como “Quem me dera não estar aqui” ou “Vou-me embora”.
(5) Aumento da depressão (tristeza profunda, perda de interesse, sono e problemas alimentares).
(6) Uma mudança súbita e inesperada de tristeza para paz e tranquilidade, ou mesmo uma aparência agradável.
(7) Um “desejo de morrer” e tentativas de comportamento arriscado que conduzem à morte.
(8) Perda de interesse em coisas que antes eram importantes.
(9) Visitas ou chamadas para dizer adeus aos outros.
(10) Pôr as coisas em ordem, ordenar as coisas a deitar fora ou mudar a vontade.
(11) Concentrando-se nas formas de cometer suicídio, procurando informações sobre como fazê-lo (por exemplo, a Internet) e procurando os meios para o obter.
A compreensão destes sinais de aviso de suicídio pode ajudar-nos a identificar possíveis riscos de suicídio na nossa vida quotidiana, para que os possamos gerir.
Dissipar alguns equívocos sobre o suicídio
As pessoas têm concepções erradas sobre suicídio que carecem de uma base na realidade. A educação pública deve ser utilizada para dissipar estas concepções erradas generalizadas e perigosas e para aumentar o nível de sensibilização e de acção na prevenção do suicídio. “As pessoas que falam de suicídio não o cometem de facto”. De facto, cada pessoa que tenta suicidar-se dá um aviso prévio. Ignorar estas advertências pode ser extremamente fatal. Quando alguém diz: “Vai arrepender-se se eu morrer” ou “não vejo nenhuma saída”, temos de levar a sério. Por muito descuidados que digam estas palavras, aqueles que os rodeiam devem levá-las a sério. Estas palavras são um sinal de sentimentos suicidas graves. “As pessoas que tentam cometer suicídio devem ser loucas”. Na realidade, a maioria das pessoas que cometem suicídio não tem uma doença mental grave. Sentem-se simplesmente desesperados, profundamente desesperados ou tristes. “Não há como parar uma pessoa se ela decidir tirar a sua própria vida”. Na verdade, o maior desejo da maioria das pessoas que querem cometer suicídio não é morrer, mas acabar com o sofrimento insuportável. A vontade de acabar com tudo não dura muito tempo. “As pessoas que querem cometer suicídio estão relutantes em procurar ajuda”. Muitos estudos de vítimas de suicídio mostram que mais de metade delas tinha procurado ajuda médica nos seis meses que antecederam a sua morte. A questão é como identificar com precisão o risco de suicídio quando estas pessoas procuram ajuda para a saúde mental ou problemas gerais de saúde. “Falar de suicídio pode dar ideias a algumas pessoas”. As pessoas em relações próximas não devem dar ideias suicidas a doentes que estão prontos para se autodestruírem. O contrário é verdade; abordar o tema do suicídio e ajudar a pessoa a lidar com este impulso suicida é a coisa mais benéfica que uma pessoa próxima pode fazer.
O tratamento sistemático de doenças mentais é fundamental
A tendência é tratável. O tratamento de doenças mentais, incluindo o tratamento do abuso de substâncias, pode reduzir o risco de suicídio. Estes tratamentos incluem medicação, psicoterapia, grupos de apoio, terapia conjugal, e sensibilização para doenças mentais e prevenção e tratamento de suicídios por profissionais e prestadores de cuidados. Os medicamentos psicotrópicos podem controlar os sintomas da doença mental e tornar a vida do paciente mais esperançosa e mais fácil de organizar.
O tratamento de manutenção do lítio para a depressão bipolar pode reduzir a taxa de suicídio dos pacientes. De facto, os sais de lítio podem ter efeitos antisuicidas específicos em doentes com depressão bipolar que podem ser distinguidos dos seus efeitos antidepressivos e antimanicos. Outros tratamentos antipsicóticos podem ajudar a reduzir o risco de suicídio em doentes com esquizofrenia, e os antidepressivos também têm demonstrado um efeito redutor do suicídio. A medicação por si só não é suficiente para tratar distúrbios psicóticos ou ideação suicida, e a psicoterapia pode proporcionar as relações de apoio interpessoal necessárias que podem reduzir o risco de suicídio. Destes, a terapia cognitiva comportamental é particularmente promissora, enquanto o treino de competências de resolução de problemas pode também reduzir a ideação e as tentativas suicidas.
Os pacientes que têm alta hospitalar têm um risco mais elevado de suicídio nas semanas seguintes à alta, com 3,4 vezes mais pacientes com alta para o suicídio do que os que estão em tratamento ambulatório. Os pacientes externos podem reduzir as taxas de suicídio através de serviços comunitários ou medicação contínua. Estudos de autópsia psicológica mostram que apenas 6-14% das vítimas de suicídio deprimidas recebem o tratamento adequado, e apenas 8-17% de todos os suicídios são tratados com medicação prescrita. As pessoas que morrem e tentam suicídio, independentemente de a sua doença mental ser ou não tratada, permanecem em contacto com profissionais de saúde até à sua morte ou tentativa de suicídio, o que significa que temos a oportunidade de providenciar tratamento adequado e prevenir muitas tentativas de suicídio e mortes.
Em média, mais de 50-70% dos suicídios bem sucedidos estiveram em contacto com um profissional de saúde nos dias ou meses que antecederam a sua morte. Encorajar a procura precoce de ajuda e o acesso à ajuda Dado que a prevenção de doenças mentais pode prevenir o aparecimento de suicídio, é importante que os doentes com doenças mentais sejam tratados e que aqueles que desenvolvem pensamentos ou tentativas suicidas recebam ajuda atempada. Nos serviços de saúde mental actuais, há muitos factores que impedem as pessoas com doenças mentais de receber serviços de saúde mental eficazes. Aproximadamente dois terços das doenças mentais diagnosticáveis não recebem qualquer forma de tratamento. A discriminação contra as doenças mentais desencoraja frequentemente as pessoas de procurarem ajuda, e serviços de saúde mental inadequados e o preço dos serviços são também factores importantes que afectam o acesso aos serviços de saúde mental. A análise económica da utilização dos serviços de saúde mental mostra que a utilização dos serviços de saúde mental é influenciada pelo preço.
Aumentos nos preços estão associados a diminuições na utilização; e em regiões com cobertura de seguro de saúde mais extensa, os serviços de saúde mental são mais utilizados. O suicídio está intimamente ligado à doença mental e ao abuso de substâncias, e a discriminação contra a doença mental e o abuso de substâncias, bem como contra o próprio suicídio (que é vergonhoso e pecaminoso), pode igualmente dissuadir as pessoas de procurar tratamento. Em vez de procurarem ajuda, as pessoas que são suicidas tentam muitas vezes ficar longe daqueles que as podem ajudar.
A discriminação contra a doença mental e o suicídio também conduz a outros problemas. Atenção insuficiente à saúde mental, financiamento inadequado, serviços preventivos insuficientes disponíveis; cobertura estreita do seguro de saúde para doenças mentais e abuso de substâncias, e a construção de um sistema separado de serviços de saúde mental é muito inferior à construção de um sistema de saúde para doenças somáticas. Tudo ficará bem se os problemas acima mencionados puderem ser resolvidos. A integração dos serviços, o desaparecimento da discriminação, a percepção do público da doença mental como uma doença real como a doença somática, e a percepção dos serviços de saúde mental como serviços básicos de saúde podem aumentar a utilização dos serviços de saúde mental. Acção activa de toda a comunidade nos seus respectivos papéis A prevenção do suicídio entre doentes com doença mental requer a participação de toda a comunidade, com membros da família, trabalhadores da saúde mental, educadores, profissionais de saúde primários, amigos e colegas, e todos os outros que desempenham um papel na identificação, encaminhamento e intervenção precoce de pessoas com elevado risco de doença mental e suicídio. É importante aumentar a consciência da doença mental e do suicídio entre familiares, amigos e colegas para melhorar a identificação de pessoas com elevado risco de doença mental e suicídio. Ao mesmo tempo, os trabalhadores da educação e dos cuidados de saúde primários devem ser educados em saúde mental para melhorar a sua capacidade de identificar proactivamente pessoas com doença mental e suicídio. Mais importante ainda, não deveriam existir apenas médicos e enfermeiros nos estabelecimentos de cuidados de saúde primários, tais como fábricas, escolas e militares, mas também assistentes sociais e conselheiros nestas instituições. Deve ser dada formação sobre doenças mentais e suicídio às pessoas acima mencionadas, tais como o pessoal de planeamento familiar e os prestadores de cuidados a doentes, para que possam trabalhar em conjunto de forma abrangente para formar uma ampla rede de segurança e disponibilizar bons serviços de saúde mental a todos os que se encontram em ambientes de cuidados de saúde primários.