A 27 de Fevereiro de 1989, a Sra. Zhang deu à luz o seu filho, Wang Ye (um pseudónimo), por cesariana, no Hospital de Saúde Infantil e Maternidade First Maternity and Child Health em Xangai. Durante anos depois, o filho não se parecia com os seus pais. Em 2011, o pai de Wang Ye arrastou a mãe e o filho para um teste de paternidade, o que mostrou que nenhum dos dois era parente dos seus pais. na manhã de 29 de Julho, o hospital envolvido tinha criado um grupo de trabalho especial para assistir o tribunal na investigação do incidente. Antes dos anos 90, a gestão das mães e dos bebés não estava tão normalizada, não havia um sistema sólido de identificação de recém-nascidos, o registo de partos não estava normalizado, as certidões de nascimento podiam ser alteradas à vontade, existia nessa altura um sistema de separação de mães e bebés, os bebés eram alimentados na sala neonatal durante três dias após o parto de forma uniforme, e os incidentes de recém-nascidos detidos incorretamente ocorriam repetidamente. No entanto, este tipo de coisas tem sido difícil de acontecer às crianças nascidas após um zero. Razão Nº 1: Mãe e bebé no mesmo quarto A China começou a implementar mãe e bebé no mesmo quarto nos anos 90, e foi totalmente implementada no final dos anos 90. A forma original de cuidados, onde as mães e os bebés eram separados, os recém-nascidos eram geridos centralmente e alimentados à mão, foi alterada para uma forma em que as mães e os bebés estavam no mesmo quarto. Por outras palavras, a menos que um bebé prematuro ou recém-nascido esteja doente e precise de ser internado no NIUC para observação e tratamento, mãe e criança vivem juntas durante o período de internamento após o parto, com operações médicas e outras separadas por não mais do que uma hora por dia. Este modo de gestão não só ajuda na amamentação e melhora a ligação entre mãe e filho, mas o modelo de não separação pós-parto de 24 horas também torna a manutenção do recém-nascido errado uma tarefa difícil. Razão 2: Pulseiras de recém-nascido Nos últimos anos, foi introduzido um sistema de identificação de pulseiras após o nascimento de um recém-nascido. Uma pulseira com informação de nascimento é amarrada a um lado do pulso e tornozelo de cada recém-nascido, e um crachá com identificação é amarrado à roupa ou roupa de cama do recém-nascido. A pulseira e o crachá especificam o nome da mãe grávida, o sexo do recém-nascido, a data de nascimento, o peso de nascimento e outras informações, e são feitas múltiplas ligações para evitar segurar o recém-nascido errado. Estas pulseiras e distintivos devem ser usados durante toda a estadia no hospital e as pulseiras são concebidas de tal forma que não podem ser retiradas à vontade e só podem ser cortadas na presença dos pais no momento da alta. Motivo 3: Recolha da pegada do recém-nascido Assim que o recém-nascido nasce, a pegada do pé direito do recém-nascido e a impressão do polegar da mão direita da mãe são recolhidas e deixadas no registo de nascimento do recém-nascido. Este registo, com a pegada do recém-nascido e a impressão digital da mão da mãe, é arquivado no hospital com a história médica e torna-se o primeiro registo da identidade do recém-nascido. Razão 4: Sistema rigoroso de entrega Em 3 de Setembro de 2013, o Gabinete Geral da Comissão Nacional de Saúde e Planeamento Familiar emitiu as “Dez Disposições para o Reforço da Gestão Segura da Obstetrícia”, que estabelece no Artigo 6 que as instituições médicas devem estabelecer um sistema e um processo para a identificação e entrega de recém-nascidos. A entrega de recém-nascidos deve ser confirmada pelas assinaturas do pessoal médico e de enfermagem e dos membros da família de ambos os lados da entrega. Se um recém-nascido precisar de deixar a ala original para exame ou tratamento, deve ser acompanhado por um membro da família. As instituições médicas devem reforçar a sua capacidade de impedir a segurança em áreas chave como a obstetrícia e a neonatologia, e estabelecer um controlo e gestão rigorosos 24 horas por dia. Com a implementação deste regulamento, a supervisão dos recém-nascidos torna-se particularmente rigorosa. Sempre que um recém-nascido sai ou entra numa enfermaria, ambos os enfermeiros responsáveis pela entrega devem verificar o crachá, pulseira e sexo do recém-nascido, mesmo que os pais do recém-nascido estejam sempre com ele. A vigilância de 24 horas no Hospital das Mães e Bebés torna impossível a detenção incorrecta de um recém-nascido. Hoje em dia, com um modelo tão rigoroso e robusto de gestão do recém-nascido, é improvável que um incidente como o relatado no início deste artigo, em que se suspeitava que o bebé errado tivesse sido transportado há 28 anos, volte a acontecer. No entanto, precisamos ainda de estar conscientes do “princípio do queijo” na gestão da segurança para evitar múltiplas falhas ao mesmo tempo, o que poderia levar a incidentes irreversíveis.