Objectivos do tratamento da fibrilhação auricular Quase todas as doenças cardiovasculares podem levar a fibrilhação auricular e, se a fibrilhação auricular não for bem controlada, pode levar a insuficiência cardíaca, tromboembolismo e outras complicações. O objetivo fundamental do tratamento da fibrilhação auricular é reduzir a taxa de acidentes vasculares cerebrais, hospitalização e mortalidade dos doentes, enquanto um objetivo que não deve ser descurado é melhorar a qualidade de vida dos doentes. Os objectivos do tratamento da fibrilhação auricular podem ser especificamente divididos nos seguintes pontos: Encontrar e corrigir a causa da doença: Muitas doenças, especialmente as relacionadas com o coração, podem levar à fibrilhação auricular, sendo crucial tratar a causa da fibrilhação auricular, tratando ativamente a doença cardíaca primária, de modo a facilitar a reversão da fibrilhação auricular para o ritmo sinusal e a mantê-la durante um longo período de tempo após a reversão da fibrilhação auricular. Na doença cardíaca isquémica, na doença cardíaca hipertensiva, na cardiomiopatia e noutras causas de fibrilhação auricular, quando a isquémia miocárdica melhora, a insuficiência cardíaca é corrigida, o controlo da pressão arterial é bom no caso de a fibrilhação auricular retomar as hipóteses de um aumento significativo no longo período de tempo para manter o ritmo sinusal. Doença cardíaca reumática estenose mitral e pacientes com fibrilação atrial, a implementação da remoção cirúrgica da causa de muitos pacientes pode manter o ritmo sinusal por um longo tempo após a retomada do ritmo. Restauração e manutenção do ritmo sinusal: A restauração do ritmo sinusal é o melhor resultado no tratamento da fibrilhação auricular. A tentativa de restaurar e manter o ritmo sinusal em doentes com fibrilhação auricular melhora significativamente a função cardíaca e a qualidade de vida, reduz as complicações tromboembólicas e interrompe a progressão da fibrilhação auricular ao pôr termo às alterações estruturais nas aurículas (remodelação auricular), pelo que qualquer doente com fibrilhação auricular deve ser submetido a uma tentativa de restauração do ritmo sinusal. Controlo da frequência ventricular: Embora o tratamento ideal para os doentes com fibrilhação auricular seja o restabelecimento do ritmo sinusal, na fibrilhação auricular com grandes diâmetros internos da aurícula esquerda, estenose mitral não corrigida e outras doenças cardíacas orgânicas, é menos provável que o restabelecimento do ritmo sinusal seja bem sucedido ou difícil de manter, mesmo que seja restabelecido, pelo que, neste caso, os medicamentos podem ser utilizados como segunda melhor opção para abrandar a frequência ventricular rápida e melhorar os sintomas. Prevenção de complicações tromboembólicas: A principal complicação da fibrilhação auricular são as complicações tromboembólicas, sendo a mais grave o enfarte cerebral. Para aqueles que não conseguem voltar ao ritmo sinusal, podem ser seleccionados fármacos anticoagulantes adequados de acordo com o estado do doente, controlando a frequência ventricular, de modo a prevenir a trombose e a ocorrência de enfarte cerebral. Restauração do ritmo sinusal Os métodos de restauração do ritmo sinusal na fibrilhação auricular incluem principalmente a reanimação medicamentosa, a reanimação eléctrica e o tratamento cirúrgico. Para escolher um método de reanimação adequado para um caso particular de fibrilhação auricular, é necessário selecionar o método de reanimação adequado de acordo com as características dos episódios de fibrilhação auricular, as características das comorbilidades, a intenção do doente e outros factores, e serão introduzidos os seguintes métodos comuns de reanimação da fibrilhação auricular. Embora a ressuscitação com fármacos seja mais aceite pela maioria dos doentes com fibrilhação auricular, estudos demonstraram que a taxa de sucesso da ressuscitação com fármacos e a manutenção a longo prazo do ritmo sinusal é muito baixa, a proporção de 6 meses ainda é bem sucedida na manutenção do ritmo sinusal é de cerca de 50% e 70-75% da fibrilhação auricular recorrerá em 1 ano, e os fármacos antiarrítmicos tomados por um longo período de tempo, a probabilidade dos seus efeitos secundários aumenta significativamente e até aumenta a taxa de mortalidade, e o efeito arritmogénico induzido por fármacos e extracardíaco Os efeitos arritmogénicos e extracardíacos também são comuns. Para os doentes com fibrilhação auricular permanente, fibrilhação auricular que não mantém facilmente o ritmo sinusal, fibrilhação auricular com contra-indicações para cardioversão e fibrilhação auricular com uma frequência ventricular rápida, é necessário um tratamento para abrandar e controlar a frequência ventricular. O abrandamento da frequência ventricular resulta numa redução dos sintomas e numa melhoria do estado hemodinâmico do doente, com o objetivo de prevenir a taquicardia e reduzir o risco arritmogénico dos fármacos antiarrítmicos. O objetivo do controlo da frequência ventricular em doentes com fibrilhação auricular O chamado controlo da frequência ventricular é permitir a existência de fibrilhação auricular enquanto se controla a frequência ventricular dentro de um determinado intervalo, o controlo da frequência ventricular na fibrilhação auricular não significa que a frequência ventricular seja a melhor, a visão geral é que o objetivo do controlo da frequência auricular na fibrilhação auricular é: controlo da frequência ventricular no estado de repouso de 60 a 80 batimentos por minuto, e o controlo da frequência ventricular na atividade ligeira e moderada é de 90 a 110 batimentos por minuto, e a aplicação clínica disto precisa de ser A aplicação clínica precisa de ser ajustada de acordo com a situação específica do doente. Medicamentos comumente utilizados para o controle da frequência ventricular da fibrilação atrial Os β-bloqueadores são os medicamentos mais utilizados para o controle da frequência ventricular da fibrilação atrial na clínica, e esses medicamentos podem efetivamente reduzir a freqüência cardíaca de pacientes com fibrilação atrial. No entanto, devido ao seu efeito inibitório relativamente grande no coração, são propensos a provocar broncospasmo, diminuição da tolerância ao exercício e outras deficiências, pelo que devem ser utilizados com precaução em doentes idosos, doentes com doença pulmonar crónica e doentes com bloqueio atrioventricular anterior de grau II ou superior. Os β-bloqueadores comumente usados e as dosagens de rotina são mostrados na Tabela 2, mas os pacientes com ajustes específicos de dosagem precisam consultar seus médicos na clínica de fibrilação atrial. (1) Quando há distúrbio hemodinâmico ou sintomas graves, mas o tratamento medicamentoso não funciona, é necessário repetir o ritmo o mais rápido possível; (2) Quando não há distúrbio hemodinâmico óbvio, não há necessidade de repetir o ritmo com urgência, mas considerando que após a repetição do ritmo, pode-se esperar manter um ritmo sinusal normal para melhorar a função cardíaca e aliviar os sintomas, pode-se considerar repetir o ritmo em uma data posterior, que inclui especificamente: (1) Quando a fibrilação atrial tem uma frequência ventricular rápida (mais de 120 batimentos / minuto), que é difícil de controlar com drogas como cediran e betalucel, ou a fibrilação atrial é repetidamente induzida por fibrilação atrial. ① frequência ventricular rápida em fibrilação atrial (mais de 120 batimentos por minuto), difícil de controlar com medicamentos como sildenafil, betanecol ou fibrilação atrial induzida repetidamente por insuficiência cardíaca ou angina de peito, a medicação é ineficaz, a reversão para o ritmo sinusal pode melhorar os sintomas; ② pacientes com síndrome de pré-excitação combinada com fibrilação atrial; ③ duração da doença de fibrilação atrial crônica de menos de um ano, ultrassonografia cardíaca, pacientes com diâmetro interno do átrio esquerdo inferior a 45 mm; ④ outras doenças (hipertireoidismo, infarto do miocárdio, pneumonia, embolia pulmonar, etc.) desencadeando fibrilação atrial nas causas subjacentes Pacientes cuja fibrilação atrial ainda persiste após a remoção da causa subjacente; ⑤ Pacientes que ainda apresentam fibrilação atrial 4 a 6 semanas após a cirurgia da válvula mitral. (1) Antes da reanimação eletiva: O médico responsável explicará as vantagens e desvantagens da reanimação e as possíveis complicações ao paciente e sua família, e o paciente deve assinar um formulário de consentimento informado e abster-se de comida e água por pelo menos 6 horas antes da reanimação. (2) Aplicação de anticoagulantes antes e depois da reanimação da fibrilhação auricular: Como o coração da fibrilhação auricular retomou o ritmo sinusal após a aurícula ter restaurado a função diastólica, se a aurícula antes da reanimação já existia trombo, após a reanimação há uma queda do trombo que leva à embolia cerebral, pode haver embolia vascular periférica, os dados estatísticos mostram que a fibrilhação auricular retomou o ritmo sinusal desencadeado pela incidência de embolia de 1% a 5%. É geralmente aceite que a fibrilhação auricular com duração superior a 48 horas pode levar a trombose, pelo que os doentes cujo início da fibrilhação auricular não é claro ou que estão em fibrilhação auricular há mais de 48 horas devem tomar varfarina por via oral durante 3 semanas antes do reinício da fibrilhação auricular (para controlar o intervalo INR de 2-3) e continuar a tomá-la durante 4 semanas após o reinício da fibrilhação auricular. A ecografia cardíaca transesofágica pode ser utilizada para reiniciar o coração diretamente se não houver sinais de trombo, e a heparina deve ser aplicada por via intravenosa antes de reiniciar o coração. Se a ecografia transesofágica mostrar sinais de trombo, é necessária uma anticoagulação rigorosa (geralmente varfarina oral, seguida de ecografia transesofágica 3 meses depois de se atingir o objetivo) antes de se tomar a decisão de repetir o ritmo. Se a instabilidade hemodinâmica do paciente exigir ressuscitação imediata, a heparina intravenosa precisa ser aplicada uma vez antes, e a anticoagulação é continuada por pelo menos 4 semanas após a reversão. (3) Sedação antes da ressuscitação: A sedação adequada antes da ressuscitação pode eliminar o nervosismo do paciente e reduzir o desconforto causado pela ressuscitação elétrica, e o método de injeção intravenosa de Valium é geralmente usado na clínica, e a dosagem específica é determinada pela sensibilidade do paciente ao medicamento. (4) Aplicação de drogas antiarrítmicas antes e depois da ressuscitação: O uso de drogas antiarrítmicas antes da ressuscitação elétrica pode melhorar a taxa de sucesso da ressuscitação, reduzir a energia da descarga e pode entender a tolerância do paciente às drogas para facilitar a seleção de drogas antiarrítmicas após a ressuscitação, portanto, o médico antes da ressuscitação da fibrilação atrial será baseado na fibrilação atrial do paciente para escolher as drogas antiarrítmicas apropriadas. Independentemente do tipo de fibrilhação auricular, são necessários fármacos antiarrítmicos para manter o ritmo sinusal após o recomeço da fibrilhação auricular, caso contrário, é muito provável que se repita. Os bloqueadores dos canais de cálcio normalmente utilizados são o diltiazem (Hebexan) ou o verapamil (isobarbital), o primeiro é normalmente utilizado numa dose de 90 mg, 1-2 vezes/dia, o segundo é normalmente utilizado numa dose de 80-120 mg, 1/8 horas, estes medicamentos são a primeira linha de medicamentos para controlar rapidamente a frequência ventricular. O diltiazem é mais frequentemente utilizado devido ao seu baixo efeito depressor cardíaco e deve ser administrado por via intravenosa ou oral, consoante a urgência da situação. O verapamil é menos utilizado devido à sua baixa biodisponibilidade. Análogos dos digitálicos A preparação intravenosa habitualmente utilizada é a injeção de sildenafil e a preparação oral é a digoxina (dose comum de 0,125-0,25 mg uma vez por dia). Estes agentes são menos eficazes do que os dois anteriores no controlo da frequência ventricular ativa e são frequentemente utilizados em doentes com fibrilhação auricular associada a má função cardíaca. Precauções para o controlo da frequência ventricular na fibrilhação auricular Fibrilhação auricular combinada com pré-excitação Se o doente tiver uma frequência ventricular extremamente rápida (300-400 batimentos/minuto) e estiver hipotenso, deve ser realizada imediatamente a cardioversão DC. Se a frequência ventricular estiver moderadamente aumentada e a pressão arterial estiver estável, podem ser aplicadas cardioplegia e amiodarona por via intravenosa. O cediran e o verapamil têm tendência para induzir fibrilhação ventricular na fibrilhação auricular com pré-excitação, conduzindo a resultados adversos, pelo que devem ser contra-indicados nesta situação. É de notar que o controlo da frequência ventricular na fibrilhação auricular é um tratamento paliativo quando a fibrilhação auricular não está completamente curada, e o risco de trombose do doente não é aliviado quando a fibrilhação auricular persiste, pelo que o controlo da frequência ventricular necessita frequentemente de ser realizado em conjunto com a anticoagulação para prevenir a trombose.