1. história de desenvolvimento
A nefrolitotomia percutânea (PCNL) foi desenvolvida com base na nefrostomia percutânea. 1955 Goodwin foi o primeiro a relatar o sucesso da nefrostomia percutânea no alívio da hidronefrose obstrutiva, utilizando a técnica de Trocar. Pederson foi o primeiro a utilizar orientação fluoroscópica por raios X e punção guiada por ultra-sons, respectivamente, o que melhorou a precisão e a segurança da punção e da colocação do tubo.
Em 1976, Fernström e Johansson relataram quatro casos de litotripsia fluoroscópica de raios X bem sucedida através do canal criado pela nefrostomia percutânea, que consideraram ser adequada apenas para pedras com menos de 1,5 cm. Em 1981, Alken e em 1983, Clayman realizou com sucesso a litotripsia nefroscópica directa por ultra-sons e electrólise líquida, respectivamente, expandindo as indicações para a nefrolitotripsia percutânea de pedras inferiores a 1,5 cm para pedras maiores, e aumentando a eficácia da litotripsia. Em 1982, a utilização da coledocoscopia de fibras ópticas para a nefrostomia percutânea foi bem sucedida, e em 1984 foi introduzida a nefrolitotomia percutânea.
Nos anos 80, com a popularização da Litotripsia Extracorpórea de Onda de Choque (ESWL) e Ureteroscopia, a nefrolitotomia percutânea para pedras urinárias estava em baixa vazante. No entanto, os efeitos prejudiciais da ESWL sobre os rins ao tratar pedras maiores, e mesmo a perda da função renal, levaram a uma consciência renovada da necessidade de PCNL. Nos últimos anos, com o melhoramento do equipamento de lumpectomia e do equipamento de litotripsia in vivo, o PCNL tornou-se gradualmente novamente popular.
2.2 Indicações e contra-indicações
2.2.1 Indicações
(i) Pedras grandes e pedras em forma de veado.
②Stones nos calicos inferiores, que são por vezes difíceis de expulsar após a ESWL devido à posição e dilatação dos calicos.
(iii) A presença de uma obstrução urinária distal, tal como um pequeno divertículo cervical ou uma junção pélvico-ureteral congénita ou aberta pós-operatória, torna difícil esperar uma expulsão suave do caroço após a ESWL. O PCNL pode ser realizado com dilatação simultânea da estenose, colocação de um tubo de stent ou pielotomia endoluminal para ajudar a prevenir a recorrência de cálculos e a expulsão de cálculos.
Para pacientes que falharam outros tratamentos, especialmente ESWL, a litotripsia interna pode quebrar a pedra.
⑤ Em pacientes obesos, se a distância de pele contra pedra exceder a distância do segundo ponto focal do litotritor de onda de choque extracorporal até à borda do reflector, então a litotripsia pode não ser eficaz e a nefrolitotomia percutânea pode ser considerada em primeiro lugar.
2.2.2 Contra-indicações
(i) Doença hemorrágica sistémica.
②Acute infecção ou tuberculose renal.
③Severe deformidade cifoscópica e insuficiência cardiopulmonar grave que impede a mentira propensa.
④High- rim de grau com hepatomegalia ou esplenomegalia.
⑤ Pequena pélvis intrarenal ou ramificação da pélvis renal.
(vi) Perturbações cardíacas isquémicas.
(vii) Diabetes mellitus não corrigida.
(viii) Litotripsia intra-operatória com um pacemaker cardíaco.
2.3 Equipamento e instrumentos
2.3.1 Dispositivo de orientação da punção O dispositivo de orientação da punção percutânea renal pode ser ou ultra-som ou fluoroscopia de raios X, de preferência com um fluoroscópio de arco C. Os dispositivos de orientação por ultra-sons estão disponíveis como dispositivos de orientação linear ou imagiologia em tempo real, de preferência com uma sonda de punção dedicada, mas também estão disponíveis sondas comuns com dispositivos de orientação por punção adicionais. A orientação por ultra-sons pode mostrar a estrutura principal do rim no local da punção, permitindo uma compreensão precisa da profundidade e direcção da punção e uma elevada taxa de sucesso da punção.
Como a nefrolitotomia percutânea requer geralmente uma expansão muito grosseira do canal de perfuração (normalmente para 24F, mas um canal 14F-18F mais pequeno pode ser usado se forem usadas microfístulas para a nefrolitotomia percutânea ureteral), e o dispositivo guiado por ultra-sons não pode ser usado para injectar o agente de contraste sob fluoroscopia de raios X para visualizar o sistema de recolha e facilitar a expansão precisa do canal renal percutâneo pelo dilatador, a fluoroscopia de raios X é geralmente usada para a nefrolitotomia percutânea. É por isso que a orientação fluoroscópica por raios X ou uma combinação com orientação por ultra-sons é normalmente utilizada para nefrolitotomia percutânea.
2.3.2 Os instrumentos de fístula incluem agulhas perfuradoras, fios-guia e dilatadores.
2.3.3 Nephroscope Este é um instrumento essencial para PCNL. O nefroscópio actualmente utilizado é principalmente um nefroscópio rígido, constituído por 3 partes: o corpo, a bainha e o obturador. O corpo é feito de metal e não pode ser dobrado. Tem aproximadamente 20-22 cm de comprimento e tem uma estrutura de lente óptica, bem como um orifício central de operação 12F, que pode ser utilizado para irrigação contínua, bem como para a passagem de cestos de litotripsia, litotritores e várias sondas de litotripsia. A bainha também é feita de metal e está disponível nos tamanhos de 16,5F a 26F, com uma extremidade distal cónica e um centro oco que permite a passagem de um fio-guia de 0,089-0,097 cm de diâmetro.
Existem dois tipos de nefroscópios rígidos.
① Nefroscópio de ângulo recto O ângulo de visão de um nefroscópio de ângulo recto é geralmente de 0° a 5°. A ocular e a lente objectiva não estão na mesma linha, de modo que instrumentos como os litotritores, cestos e hastes de litotritores podem ser operados sob visão directa. Após a colocação dos instrumentos, o volume da solução de irrigação é ainda de 500ml a 600ml por minuto, de modo a que o campo de visão intra-operatório esteja sempre num estado mais claro, o que facilita o funcionamento dos instrumentos.
Existem dois tipos de nefroscópios: um com bainha, que é semelhante a um nefroscópio de ângulo recto, excepto que o endoscópio está equipado com um sistema de visualização lateral do braço num ângulo de 30°, e o outro sem bainha, que combina o sistema de condução óptica, a ranhura do centro de irrigação e instrumentação e a caixa ovóide numa peça de trabalho completa. A secção transversal oval aumenta o espaço entre o nefroscópio e a bainha de trabalho, permitindo que fragmentos de pedra maiores possam ser enxaguados através deste espaço.
2.3.4 Instrumentos de litotripsia A extracção endoscópica directa de pedras é o método mais simples, mais eficaz e menos invasivo para a nefrolitoscopia percutânea e é o método mais comummente utilizado para a nefrolitoscopia percutânea. Existem dois tipos de instrumentos de litotripsia: rígidos e dobráveis. Instrumentos de litotripsia comummente utilizados: ① vários cestos de litotripsia, por exemplo, cestos de litotripsia de três fios, de quatro fios, de seis fios, cestos de litotripsia de cauda de fita, cestos de litotripsia de pontas lineares, etc.; ② várias pinças de litotripsia, por exemplo, pinça de fixação ou pinça de aperto de pedra de tripla radiação retráctil dobrável, pinça de aperto ou pinça de aperto de pedra de tripla radiação retráctil rígida, pinça de jacaré rígida, pinça de litotripsia rígida, etc.
2.3.5 Dispositivos de litotripsia Os dispositivos de litotripsia comummente utilizados incluem os litotritores de lastro pneumático, os litotritores laser, os litotritores electro-hidráulicos, os litotritores combinados de lastro pneumático/ultrasomático, etc.
2.4 Complicações
Embora o PCNL seja um procedimento minimamente invasivo, ainda há uma certa quantidade de mortalidade e complicações, se não for bem gerido. A taxa de mortalidade pós-operatória é de aproximadamente 1,0% a 2,0%, o que se deve principalmente à ocorrência de complicações consecutivas. A incidência de complicações pode variar de 4% a 40% ou mesmo até 70% devido aos diferentes critérios e experiência de cada pessoa na inclusão de complicações. Algumas pessoas incluem mesmo complicações como alguma transfusão de sangue em PCNL ou temperatura pós-operatória de 38ºC ou mais, mas a incidência de complicações graves (como hemorragia intra-operatória, hemorragia retardada, septicemia, lesões de órgãos adjacentes, etc.) é inferior a 5% a 6%. complicações podem ocorrer em punção, dilatação inserção, retenção e remoção de tubos de nefrostomia, bem como qualquer dos procedimentos de extracção de pedra e litotripsia.