1.The princípio e características da ablação por microondas
(1) Princípio da ablação por microondas: Microondas é uma onda electromagnética entre radiofrequência e ultra-som, com uma frequência de onda entre 1 GHz (mil milhões de oscilações por segundo) e 300 GHz. O instrumento de ablação por microondas emite ondas electromagnéticas de alta frequência a 2,45 GHz, que são transmitidas ao tecido miocárdico por sondas de microondas (FLEX2, FLEX4, FLEX10), causando uma rápida rotação e vibração das moléculas de água bipolar e geração de calor por fricção. O campo electromagnético viaja através do sangue, tecido miocárdico normal e tecido cicatrizado. Estas propriedades do microondas tornam-no bem adequado para a ablação do miocárdio atrial. A penetração do microondas no tecido depende principalmente do tempo e do poder de ablação.
(2) Características da ablação por microondas: A ablação por microondas é diferente da ablação pontual com a radiofrequência como fonte de energia, que tem um fraco poder de penetração, alguns danos por radiação no tecido circundante e a formação de carbonização ou crosta na superfície.
A ablação por micro-ondas tem as seguintes características.
(1) Forte capacidade de penetração do tecido, pode rapidamente formar uma linha contínua de barreira através da parede. Ao contrário da ablação por radiofrequência, onde o calor é gerado passivamente pelo condutor de calor, a ablação por microondas é directamente aquecida pela energia de microondas. O grau de aquecimento do tecido não depende do tamanho da corrente passada através do eléctrodo, e a atenuação da energia do microondas através da gordura e sangue é muito pequena, portanto, a ablação por microondas não requer uma corrente muito alta para ter uma forte penetração do tecido, através do miocárdio necrótico local e tecido cicatrizado, a ablação não é fácil de repetir;
(2) Ao ajustar a potência e o tempo de ablação, a profundidade dos danos dos tecidos pode ser controlada com maior precisão, reduzindo assim as complicações;
A energia de microondas é concentrada e não causa danos nos tecidos circundantes.
④Because a energia de microondas penetra bem e é principalmente depositada no tecido, a ablação por microondas pode obter ablação profunda do tecido sem sobreaquecer a superfície do tecido e formar carbonização ou crosta, reduzindo o risco de tromboembolismo.
A ablação por microondas sob visão directa pode ser utilizada para verificar directamente a consistência do caminho de ablação e a ligação.
2.Microwave equipamento de ablação
O equipamento de ablação por microondas inclui principalmente transmissores de microondas e sondas de tratamento. O dispositivo de ablação por microondas emite ondas electromagnéticas de 2,45 GHz com uma gama de saída de energia de 20-75 W a 5 W. A sonda está equipada com um termopar para registar a temperatura interna do dispositivo durante o processo de ablação (automaticamente exibida no emissor de microondas), e o emissor de microondas pára automaticamente de funcionar quando a temperatura excede os 55°C. Após a temperatura baixar para 40°C, a ablação pode ser continuada para evitar danos incontroláveis no tecido miocárdico. Isto evita danos incontroláveis no tecido miocárdico. Actualmente, existem três sondas de terapia de microondas comummente utilizadas: FLEX 2, FLEX 4 e FLEX 10, das quais o FLEX 2 foi utilizado pela primeira vez na prática clínica e só é adequado para a ablação endocárdica. O FLEX 2 é o primeiro a ser utilizado clinicamente e só é adequado para ablação do endomiocárdio, a extremidade da sonda é o local de ablação e o comprimento da unidade de ablação é de 2,5 cm. 40 W de potência é normalmente utilizada durante 25 s. A profundidade de penetração da ablação do tecido miocárdico é de aproximadamente 3 mm, 4 mm e 4 mm-5,5 mm após 8 s, 16 s e 24 s de ablação, respectivamente, O FLEX 10 é uma sonda de ablação recentemente desenvolvida e aprovada pela FDA com um comprimento de 20 cm e é utilizado principalmente para ablação por microondas do epicárdio na via minimamente invasiva. A bainha da sonda é feita de PTFE e é fácil de manusear. O operador controla os segmentos de ablação através de uma pega, com os tentáculos a estender-se desde a sonda 2 cm de cada vez, e ablata a 65 W durante 90-120 s até que a ablação esteja completa. A potência de saída do gerador é de 65 W, mas devido à perda inerente do cabo coaxial, há uma perda de 40% de potência do gerador para a antena, de modo que apenas 39 W são efectivamente emitidos da sonda de tratamento.
3, indicações e contra-indicações de ablação por microondas
(1) Indicações: Em teoria, a ablação por microondas da fibrilação atrial é adequada para todos os tipos de fibrilação atrial crónica, persistente ou paroxística, especialmente para pacientes com doença arterial coronária que requerem cirurgia de substituição de válvula ou cirurgia de revascularização do miocárdio (RM). Também é indicado em doentes com fibrilação atrial isolada sintomática refractária. Em geral, a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo deve ser superior a 0,30 em pacientes com substituição da válvula mitral ou revascularização coronária, e superior a 0,40 em pacientes com revascularização do miocárdio.
(2) Contra-indicações: Contraindicado em pacientes com trombose atrial esquerda ou artéria pulmonar, particularmente quando a ablação é realizada pela via epicárdica transtoracoscópica.
Além disso, deve ter-se cuidado nas seguintes situações: emergência ou risco aumentado previsível de cirurgia; historial de AVC ou enfarte do miocárdio nos últimos 3 meses; insuficiência cardíaca congestiva (função cardíaca classe VI da NYHA); perturbações respiratórias obstrutivas ou restritivas graves; insuficiência renal e/ou hepática.
4. método de ablação por micro-ondas
Os anticoagulantes devem ser descontinuados durante 4 dias antes do procedimento e podem ser substituídos por heparina, se necessário. Os medicamentos anti-arrítmicos podem ser continuados até 1 dia antes da cirurgia. É realizada uma ecografia pré-operatória do esófago para avaliar o tamanho do átrio esquerdo e do trombo. Os procedimentos de ablação comummente utilizados podem ser divididos em uma via transendocárdica, uma pequena incisão transepicárdica e uma via epicárdica endoscópica. As vias de ablação por microondas são relatadas de forma inconsistente na literatura, mas baseiam-se num procedimento de labirinto III modificado no qual são criadas linhas de bloqueio em torno das quatro veias pulmonares para parar a condução de potenciais das veias pulmonares para os átrios adjacentes; são criadas linhas de bloqueio noutras partes dos átrios (por exemplo, o átrio direito e o istmo atrial esquerdo) para interromper o grande laço de dobra. Para reduzir a incidência de agitação atrial, muitos autores também ablacionaram a área entre a parede posterior da entrada da veia cava inferior e o anel tricúspide posterior. Devido à estrutura especial da comissura auricular esquerda, é um local importante de formação de trombos devido à sua tendência para causar estase sanguínea. Este é o local principal de formação de trombos e tem sido descrito como uma dissecção ou sutura simultânea da aurícula esquerda. A mais recente técnica minimamente invasiva é a de entregar a sonda Flex10 através de três pequenas incisões de 1 cm de diâmetro na linha axilar anterior direita para abelhar as veias pulmonares e o tecido atrial, enquanto expõe e retira a aurícula esquerda com um dispositivo de assistência robótica. A chave para uma cirurgia bem sucedida é a exposição clara do átrio esquerdo e o posicionamento preciso da sonda. A ablação por microondas minimamente invasiva é frequentemente realizada utilizando duas linhas de bloqueio: a primeira é uma linha através do sulco atrial, através do aspecto posterior da veia cava inferior, ao longo dos seios transversais e oblíquos, em torno das quatro veias pulmonares e de volta ao sulco atrial a partir do aspecto posterior da veia cava inferior; a segunda é uma linha entre os lados esquerdo e direito das veias pulmonares superior e inferior.
A maioria dos pacientes tem fibrilação atrial no momento da cirurgia e uma mudança do ritmo sinusal depois. No entanto, a maioria dos pacientes pode desenvolver fibrilação atrial intermitente 3 a 4 dias após a cirurgia. Estes pacientes devem ser electricamente cardiovasculares. Se não houver contra-indicações, amiodarona ou sotalol é administrado rotineiramente no pós-operatório. Além disso, a anticoagulação com a Warfarin é necessária para controlar o INR entre 2 e 3. A carga de fibrilação atrial é geralmente avaliada por ECG ambulatório no dia, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia, e por ultra-som cardíaco colorido para avaliar estruturas cardíacas tais como o tamanho do átrio esquerdo e trombo.
5. mudanças patológicas
As alterações patológicas na fase aguda do tecido de ablação por microondas são principalmente necrose coagulativa e infiltração de células inflamatórias periféricas. Seis meses após o procedimento, o tecido cicatrizado denso formará uma linha de bloco bem definida com o tecido miocárdico circundante.
6. complicações
Devido à energia concentrada da ablação por microondas, não há danos nos tecidos circundantes e a profundidade da ablação é controlada, não há geralmente danos cardíacos adicionais e não se verificaram lesões comprovadas devido à tecnologia de microondas. Em alguns pacientes, contudo, a ablação endoscópica não é possível devido a aderências pulmonares e pleurais, e pode ser substituída por ablação por microondas através de uma pequena incisão torácica pela via extraplexa. Além disso, foi observada bradicardia sinusal grave ou ritmo nodal em alguns pacientes após a ablação, que é considerada relacionada com a supressão do nó sinusal ou atrioventricular por um ritmo de fibrilação atrial prolongado e requer um pacemaker permanente se a recuperação não for possível.