VISÃO GERAL
A hiperlipoproteinémia é definida como níveis plasmáticos elevados de colesterol (CT) e/ou triacilglicerol (TG). Na realidade, é uma manifestação de níveis plasmáticos elevados de uma ou mais classes de lipoproteínas. Nos últimos anos, foi gradualmente reconhecido que a redução do colesterol HDL (colesterol de lipoproteínas de alta densidade) no plasma é também uma perturbação do metabolismo lipídico. Foi sugerido que se utilizasse a expressão dislipidemia e que esta designação fornece uma imagem mais completa e exacta do estado da dislipidemia.
Causas
1) Causas da hipercolesterolemia crítica
As causas da hipercolesterolemia crítica nos seres humanos, para além de valores basais elevados, são principalmente factores dietéticos, ou seja, ingestão elevada de colesterol e de ácidos gordos saturados e excesso de peso devido ao excesso de calorias e, em menor grau, efeitos relacionados com a idade e influências da menopausa nas mulheres.
2) Causas da hipercolesterolemia ligeira
A hipercolesterolemia ligeira é definida como uma concentração plasmática de CT (colesterol) de 6,21-7,49 mmol/L (240-289 mg/dl) ou de LDL 4,15-5,41 mmol/L (160-209 mg/dl). A maioria dos doentes com hipercolesterolemia ligeira deve-se provavelmente às causas acima referidas de hipercolesterolemia crítica em combinação com uma anomalia genética hereditária. Devido à presença de genes anómalos, a taxa de catabolismo das LDL no organismo é reduzida, a síntese das LDL é aumentada ou a estrutura das LDL é alterada.
3) Causas da hipercolesterolemia grave
A hipercolesterolemia grave é definida como uma concentração plasmática de colesterol superior a 7,51mmol/L (290mg/dl) ou LDL-C > 5,44mmol/L (210mg/dl). O melhor exemplo de hipercolesterolemia grave é a hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HF). A prevalência da HF heterozigótica na população em geral é de 1/500, enquanto a hipercolesterolemia grave é de 5/100 em adultos. É evidente que muitas hipercolesterolemias graves se devem a outras anomalias genéticas.
Na grande maioria dos casos, a hipercolesterolemia grave deve-se a uma combinação dos seguintes factores: redução do catabolismo das LDL, aumento da produção de LDL, metabolismo defeituoso das LDL-Apo B e partículas de LDL ricas em ésteres de colesterilo. Existem também as causas de hipercolesterolemia crítica acima mencionadas. É possível constatar que a hipercolesterolemia mais grave se deve provavelmente à interação de defeitos poligénicos e factores ambientais.
4) Causas da hipertrigliceridemia
O teor de triacilglicerol da quimosina (CM) atinge cerca de 90% e o da lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) atinge 60-65%, pelo que estes dois tipos de lipoproteínas são coletivamente designados por lipoproteínas ricas em triacilgliceróis. As concentrações plasmáticas elevadas de triacilgliceróis reflectem, na realidade, concentrações elevadas de CM e/ou VLDL. Qualquer causa de elevação dos CM e/ou VLDL plasmáticos pode levar a hipertrigliceridemia.
(1) Hipertrigliceridemia secundária Muitas doenças metabólicas, certos estados patológicos, hormonas e medicamentos podem causar hipertrigliceridemia.
(2) Factores nutricionais Muitos factores nutricionais podem causar níveis elevados de triacilglicerol no plasma. Os níveis plasmáticos de triacilgliceróis também podem ser elevados pela ingestão elevada de açúcares simples. Isto pode estar relacionado com a resistência à insulina concomitante; pode também dever-se ao facto de os monossacáridos poderem alterar a estrutura das VLDL e afetar a sua taxa de depuração.
A estrutura da dieta também tem um efeito nos níveis elevados de triacilglicerol no plasma. A dieta da população chinesa caracteriza-se por um elevado teor de açúcar e um baixo teor de gordura. Um inquérito revelou que o açúcar representava 76% a 79% do total de calorias, a gordura representava apenas 8,4% a 1,6%, enquanto a incidência de hiperlipidemia chegava a 11%, sendo o triacilglicerol plasmático endógeno elevado o mais comum. O consumo de álcool também tem um efeito significativo nos níveis plasmáticos de triacilglicerol.
(3) Estilo de vida As concentrações plasmáticas de triacilglicerol são mais elevadas nos indivíduos sedentários do que nos fisicamente activos, e tanto a atividade física a longo como a curto prazo podem reduzir os níveis plasmáticos de triacilglicerol. O exercício físico também aumenta a atividade da LPL, aumenta os níveis de HDL-C (colesterol de lipoproteína de alta densidade), especialmente os níveis de HDL2-C, e reduz a atividade da lipase hepática (HL). O exercício consistente a longo prazo também aumenta a remoção de triacilgliceróis exógenos do plasma.
O tabagismo também aumenta os níveis de triacilgliceróis no plasma. Estudos epidemiológicos confirmaram que fumar aumenta os níveis plasmáticos de triacilgliceróis em 9,1% em comparação com a média dos indivíduos normais.
(4) Aumento dos níveis plasmáticos de triacilglicerol devido a anormalidades genéticas ① Anormalidades genéticas na montagem de CM e VLDL. ② Anormalidades nos genes para LPL e Apo C II (apolipoproteína C II). Anomalias no gene da Apo E (apolipoproteína E).
Os sintomas
As manifestações clínicas da hiperlipidemia incluem dois aspectos principais: por um lado, tumores amarelos causados pela deposição de lípidos na derme; por outro lado, aterosclerose causada pela deposição de lípidos no endotélio dos vasos sanguíneos, resultando em doença coronária e doença vascular periférica. Uma vez que a incidência de tumor amarelo na hiperlipidemia não é muito elevada, e a ocorrência e o desenvolvimento da aterosclerose demoram bastante tempo, a maioria dos doentes com hiperlipidemia não apresenta quaisquer sintomas e sinais anormais. Em vez disso, a hiperlipidemia é frequentemente detectada durante análises bioquímicas ao sangue (medição do colesterol e dos triacilgliceróis no sangue).
1. manifestações sistémicas da deposição de lípidos
(1) O xantoma é uma protuberância cutânea anormal e limitada, que pode ser de cor amarela, laranja ou vermelho-acastanhada e que tem frequentemente a forma de nódulos, placas ou pápulas, sendo geralmente de textura macia. Deve-se principalmente à acumulação de macrófagos fagocitadores de lípidos (células espumosas), também conhecidos como células tumorais amarelas, na derme.
(2) Arcos corneanos lipoatróficos Os arcos corneanos, também conhecidos como anéis senis, estão frequentemente associados a hiperlipidemia se observados em pessoas com menos de 40 anos de idade, sendo a hipercolesterolemia familiar a mais comum, mas a especificidade não é muito forte.
(3) As alterações hiperlipidémicas do fundo do olho são causadas pela deposição de grandes lipoproteínas ricas em triacilgliceróis nas pequenas artérias do fundo do olho, causando dispersão da luz, que é frequentemente uma manifestação caraterística de hipertrigliceridemia grave com doença celíaca.
2) Lesões ateroscleróticas
(1) Aterosclerose da aorta As lesões encontram-se maioritariamente na parede posterior da aorta e nas aberturas dos seus ramos, sendo a aorta abdominal a mais grave, a aorta torácica a segunda e a aorta ascendente a mais ligeira.
(2) Aterosclerose das artérias coronárias
(3) Aterosclerose da artéria carótida e artéria cerebral Mais comum no início da artéria carótida interna, artéria basilar, artéria cerebral média e placa fibrosa do anel de Willis e placa de aterosclerose, que muitas vezes leva ao estreitamento do lúmen, e pode ser agravada por lesões compostas de estenose ou mesmo a formação de oclusão. O fornecimento insuficiente de sangue a longo prazo pode levar à atrofia do parênquima cerebral. Os doentes podem apresentar perdas intelectuais e de memória, psicopatia ou mesmo demência. A rápida interrupção do suprimento sangüíneo pode levar ao infarto cerebral (amolecimento cerebral), a rutura arterial e de pequenos aneurismas pode causar hemorragia cerebral e as manifestações clínicas correspondentes.
(4) Aterosclerose da artéria renal A lesão envolve mais freqüentemente a abertura da artéria renal e a extremidade proximal de seu tronco principal, e também pode envolver as artérias interlobulares e as artérias arteriovenosas. Frequentemente causa hipertensão vascular renal intratável devido ao estreitamento do lúmen causado pelas placas; pode também causar enfarte do tecido renal devido a trombose combinada com placas, resultando em dor renal, anúria e febre. Depois que os focos de infarto são mecanizados, uma grande cicatriz é deixada para trás, e múltiplas cicatrizes podem causar o encolhimento do rim, o que é chamado de consolidação renal AS.
(5) Aterosclerose das artérias dos membros As lesões são mais graves nas artérias dos membros inferiores. Quando o lúmen das artérias maiores é significativamente estreitado, a falta de fornecimento de sangue pode levar a um aumento do consumo de oxigénio (como caminhar) pode causar dor, que melhora após o repouso, e depois a dor intensa ocorre novamente ao caminhar, o que é conhecido como claudicação intermitente. Quando o lúmen arterial está completamente bloqueado e a circulação colateral não consegue compensar, causa gangrena seca no dedo do pé.
(6) Aterosclerose da artéria mesentérica Quando a artéria mesentérica é estreitada ou mesmo bloqueada devido a lesões, o paciente apresenta dor abdominal intensa, distensão abdominal e febre. Se causar infarto intestinal, pode haver sintomas como sangue nas fezes, obstrução intestinal paralítica e choque.
Exame
1. itens do exame de lipídios no sangue
Aumento do CT sérico, HDL-C sérico, TG sérico LDL-C sérico.
2. teste de revisão
Se o primeiro teste for considerado anormal, é aconselhável rever o nível lipídico após 12-14 horas de jejum. O nível de colesterol sérico pode variar 10% em 1-2 semanas, e a variação laboratorial pode estar dentro de 3%. Pelo menos 2 amostras de sangue devem ser examinadas antes de determinar se existe hiperlipidemia ou decidir sobre medidas preventivas e curativas.
Diagnóstico
A hiperlipidemia é definida como a presença de lípidos no sangue superiores ao limite superior do normal. Clinicamente, pode ser dividida em:
1. hipercolesterolemia
Nível sérico elevado de CT.
2. hipertrigliceridemia
Elevação do nível sérico de TG.
3. hiperlipidemia mista
Níveis séricos elevados de CT e TG.
4. lipoproteinemia de baixa densidade
Diminuição do nível sérico de HDL-C.
Tratamento
Deve ser seguido um tratamento global a longo prazo, com ênfase no controlo da dieta e no exercício físico como base, e combinado com medicamentos reguladores dos lípidos. Nos casos secundários (por exemplo, diabetes mellitus, hipotiroidismo), a doença primária deve ser ativamente tratada.
1) Dieta e exercício físico
O objetivo é reduzir o colesterol plasmático e manter uma nutrição equilibrada. Para além de reduzir o colesterol, o exercício físico e a redução do peso corporal podem também reduzir os triglicéridos e aumentar o colesterol HDL. O tratamento dietético e a melhoria do estilo de vida são as medidas básicas no tratamento da dislipidemia. Independentemente da utilização ou não de medicação para regular os lípidos, o controlo dietético e a melhoria do estilo de vida devem ser mantidos.
2) Tratamento farmacológico
Consoante o tipo de dislipidemia e o objetivo do tratamento, devem ser seleccionados fármacos adequados para a regulação dos lípidos. É necessária uma monitorização regular da eficácia da regulação dos lípidos e das reacções adversas aos medicamentos.
Os principais medicamentos utilizados no tratamento da hiperlipidemia são
(1) Inibidores da hidroxiglutaril coenzima A redutase (estatinas): ou seja, inibidores da hidroxiglutaril coenzima A redutase, a classe de medicamentos mais utilizada na prática clínica. Atualmente, estão disponíveis as seguintes estatinas: sinvastatina, atorvastatina, resuvastatina, sendo geralmente recomendada a sua toma à noite.
(2) Medicamentos reguladores dos lípidos à base de ácido fenoxiacético (Betaína);
(3) Medicamentos reguladores de lípidos à base de niacina;
(4) Quelantes de ácidos biliares;
(5) Inibidores da absorção do colesterol;
(6) Inibidores da síntese do colesterol;
(7) Ácidos gordos n-3, ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa n-3 (W-3);
(8) Probucol.
Prevenção
Uma educação para a saúde extensiva e repetida através de múltiplos canais, promovendo uma alimentação científica e equilibrada, o exercício físico regular, a prevenção da obesidade, a cessação do tabagismo e a restrição do consumo de álcool, e combinada com a promoção da saúde e a educação para a prevenção e o tratamento de doenças crónicas como as doenças cardiovasculares, a obesidade e a diabetes mellitus, pode ajudar a manter os lípidos no sangue da população a um nível adequado. Além disso, os exames de saúde regulares também podem ajudar a detetar precocemente a dislipidemia, que deve ser tratada atempadamente.