I. Antecedentes O dano osteocondral pode ser uma complicação da lesão tardia do tornozelo de um paciente. A dor crónica do talar está normalmente presente, sendo frequentemente acompanhada de traumatismo do tornozelo. No caso de lesões osteocondrais agudas e precoces não separadas, recomenda-se um período de imobilização e um tratamento sem carga. Em contrapartida, os defeitos instáveis e os que falham o tratamento conservador requerem tratamento cirúrgico. A lesão osteocondral do talo é uma das principais causas de dor crónica na articulação do tornozelo, sobretudo nos homens, sendo que aproximadamente 10% dos casos são bilaterais. As entorses e fracturas repetidas do tornozelo podem ser a causa principal. As lesões da cartilagem osteocondral do talar podem ser divididas em dois tipos, lesões do fórnix anterolateral e lesões do fórnix medial posterior, consoante a localização. As lesões do fórnix medial são as mais comuns e envolvem um maior grau de envolvimento, seguidas das lesões osteocondrais do fórnix lateral. Existem dois tipos comuns de lesões osteocondrais do tálus. Uma é a lesão anterolateral do ápice do tálus, que é causada pela compressão da fíbula durante a dorsiflexão e inversão da articulação do tornozelo. A outra é a lesão medial posterior do ápice do tálus, que é causada pela compressão da superfície tibial da articulação do tornozelo durante a plantarflexão e a inversão do tornozelo. O traumatismo pode ser uma lesão única ou uma série contínua de pequenos traumas. A apresentação típica é a dor crónica persistente no tornozelo após uma história de entorse anterior do tornozelo. A dor está normalmente presente no local específico da lesão. Podem estar presentes inchaço, fraqueza, rigidez e estalidos recorrentes. Os doentes com entorses recorrentes e frequentes do tornozelo podem queixar-se de instabilidade do tornozelo. O ponto cutâneo é indistinto ao tacto. A presença de pressão no aspecto anterolateral do ápice do talo em flexão plantar do tornozelo sugere uma lesão do osso osteocondral anterolateral do talo. Em contraste, a presença de pressão no aspecto anteromedial do ápice do tálus na dorsiflexão do tornozelo sugere lesão osteocondral medial posterior do tálus. A detecção da instabilidade do tornozelo inclui o teste da gaveta anterior e o teste de stress de inversão. A mobilidade do tornozelo é medida e comparada com o lado contralateral. O exame físico deve excluir dor neurológica e vascular. Na fase aguda de uma lesão do tornozelo, devem também ser excluídas lesões ligamentares combinadas e fracturas da fíbula ou da tíbia distal. As radiografias simples não têm capacidade para detectar lesões da cartilagem e deslocação da cartilagem e a TAC também não tem capacidade para detectar lesões da cartilagem articular. A cintilografia óssea pode avaliar lesões osteocondrais que são negativas nas radiografias simples. A ressonância magnética tem capacidade para avaliar lesões da cartilagem articular e do osso subcondral e pode detectar lesões dos tecidos moles circundantes. Foi relatado que a RM é muito próxima dos achados intra-operatórios em lesões osteocondrais do tálus com artroscopia. Em 1959, Berndt e Harty fizeram o primeiro estadiamento das lesões osteocondrais utilizando radiografias simples: Fase I: compressão do osso subcondral. Fase II: separação parcial dos fragmentos osteocondrais. Fase 3: separação completa dos fragmentos osteocondrais sem deslocação. Fase 4: separação completa e deslocamento dos fragmentos osteocondrais. Mais tarde, Loomer e Coworkers modificaram este estadiamento e incluíram um quinto estádio: quisto ósseo subcondral. Hepple e os seus colegas reviram o estadiamento da RM em 1999, com base no estadiamento de Berndt e Harty. estádio 1: representa apenas danos na cartilagem articular; estádio 2A: representa danos na cartilagem articular e edema da medula óssea em fracturas subcondrais; estádio 2B: semelhante ao estádio 2A, mas sem edema da medula óssea; estádio 3: representa Estágio 3: representa um fragmento osteocondral separado sem deslocamento; Estágio 4: deslocamento do fragmento osteocondral; Estágio 5: formação de um cisto ósseo subcondral. Pritsch et al. foram os primeiros a utilizar a artroscopia para classificar as lesões osteocondrais, avaliando a qualidade da cartilagem, e Cheng et al. desenvolveram o estadiamento artroscópico das lesões osteocondrais do tálus. Estádio C: fibrose ou formação de cartilagem com fissuras; Estádio D: presença de lamelas osteocondrais ou osso exposto; Estádio E: separação das lamelas osteocondrais sem deslocação; Estádio F: separação e deslocação das lamelas osteocondrais. No entanto, esta avaliação do dano ósseo é inadequada. Encurvamento artroscópico da cartilagem articular na superfície do talo (grau D) V. TRATAMENTO As estratégias de tratamento clínico das lesões osteocondrais do talo variam consideravelmente. Desde o tratamento não cirúrgico até à bioreparação e regeneração da cartilagem, muitos recomendam o tratamento com base no estadiamento da lesão. Outros sugerem que o tratamento é determinado pela extensão da lesão: lesões superiores a 1,5 cm requerem tratamento cirúrgico. 1) Tratamento não cirúrgico. Para os doentes do estádio 1 de Berndt e Harty, não há desacordo quanto ao tratamento conservador. O tratamento não cirúrgico consiste em repouso ou em evitar actividades físicas extenuantes. Inicialmente, não é necessário suportar peso nem usar aparelhos. Foi referido que os doentes com Berndt e Harty nos estádios 1 e 2 necessitam de tratamento conservador durante mais de um ano antes de se decidir pelo tratamento cirúrgico. 2) Tratamento cirúrgico. A cirurgia pode ser considerada em doentes que falharam o tratamento conservador ou nos estádios 2-5 de Berndt e Harty. O tratamento cirúrgico das lesões osteocondrais do tálus consiste na excisão cirúrgica com tratamento para estimular o crescimento da fibrocartilagem, como a microfratura, a trituração ou a perfuração da cartilagem. Se o fragmento osteocondral for grande, pode ser efectuada a perfuração, o enxerto ósseo ou a fixação interna para proteger o ápice do tálus. Outros métodos são o enxerto de osso esponjoso ou o enxerto osteocondral, que podem ser realizados por via autóloga, alogénica ou por cultura de células. 3) Terapia por ondas de choque extracorporais. A terapia por ondas de choque extracorporais é utilizada principalmente para tratar certas doenças do esqueleto e dos tecidos moles no departamento de desporto, tais como a cicatrização retardada de fracturas, a não cicatrização, a necrose da cabeça do fémur, bem como doenças terminais dos tendões, tais como a tendinite supra-espinhosa calcificada, a fascite plantar, a tendinite de Aquiles, etc. Tem as vantagens de ser minimamente invasiva, segura, eficaz e pouco dispendiosa. O Prof. Xing Jianyan foi o primeiro no mundo a utilizar a terapia por ondas de choque extracorporais (ESWT) em combinação com a artroscopia do tornozelo para tratar lesões osteocondrais do talo, com resultados muito satisfatórios. Actualmente, a ESWT tem sido utilizada no nosso departamento para tratar a necrose precoce da cabeça do fémur, a epicondilite do úmero e outras doenças do sistema desportivo com resultados satisfatórios. VI. Resumo O diagnóstico precoce das lesões osteocondrais do talo requer uma série de indicações. A dor ou disfunção crónica do tornozelo pode resultar de danos no osso subcondral do tálus e da degeneração da superfície articular. A incidência de lesões osteocondrais do tálus ainda não é bem conhecida e está geralmente associada a traumatismos. A inversão da articulação do tornozelo com dorsiflexão danifica o aspecto lateral do ápice do tálus, e a inversão com plantarflexão danifica o aspecto medial do ápice do tálus. As lesões estáveis precoces (estádio 1 ou 2) podem ser tratadas de forma conservadora, ao passo que as lesões nos estádios 3-5 requerem cirurgia.