Tratamento da hemorragia cerebral associada à anticoagulação oral A incidência de hemorragia cerebral em doentes que tomam anticoagulantes orais com uma INR entre 2,0 e 4,5 foi de 0,3 a 3,7 por cento por ano. A incidência no grupo placebo foi de 0,1% por ano. por cada 0,5 aumento de INR, o risco de hemorragia aumentou em 1,4. os pacientes sem anticoagulantes orais tiveram uma maior incidência de embolia, até 5-10% por ano, e os pacientes de alto risco com válvulas mecânicas tiveram um risco relativamente baixo de embolia de 0,2% a 0,4% no prazo de duas semanas. Em contraste, os pacientes que tomam anticoagulantes orais correm um risco muito elevado de reabilitações precoces. A incidência de reabilitações dentro de 7 d foi de 16% (9/75) em doentes sem anticoagulantes orais e de 54% nos doentes com anticoagulantes orais. Vários estudos apoiam a ideia abaixo indicada de que a incidência de eventos embólicos permanece baixa mesmo em doentes de alto risco que interrompem a administração de anticoagulantes orais durante 10 a 14 d. Outros estudos demonstraram que doentes com hemorragia cerebral em anticoagulantes orais têm maior hemorragia, maior mortalidade e pior prognóstico em comparação com os que não têm anticoagulantes orais. O uso de warfarina está associado a um mau prognóstico em doentes com hemorragia cerebral. flibotte et al. descobriram que, depois de controlar para níveis de base a hemorragia cerebral e o volume da hemorragia intraventricular, o uso de warfarina ainda resultou num aumento significativo da mortalidade. Além disso, a utilização da varfarina e o aumento da intensidade da anticoagulação foram preditores independentes da mortalidade de 3 meses. Com base nestes ensaios, recomenda-se que a INR seja urgentemente colocada sob controlo normal em doentes com hemorragia cerebral associada a anticoagulantes orais. O INR pode teoricamente ser corrigido pela administração de complexo de protrombina (PCC), plasma fresco congelado (FFP) ou vitamina K, mas não há ensaios aleatórios que comparem estas diferentes abordagens. PCC, FFP e vitamina K podem ser combinados se necessário, uma vez que as meias-vidas de warfarina e fenprocumarina (24 h e 7 d respectivamente) são significativamente mais longas do que as de factores de coagulação dependentes da vitamina K. A dose exacta depende da situação clínica. Na fase aguda, o estado da anticoagulação deve ser repetidamente avaliado e deve ser procurado o parecer de um hematologista. rFVIIa é utilizada para reduzir o INR em voluntários que recebem coumarina vinblastina e está focada em aumentar o INR em pacientes com warfarina. No entanto, deve-se lembrar que o INR não reflecte o estado real de todos os factores de coagulação dependentes da vitamina K. A falta de tratamentos farmacológicos alternativos tem alimentado o interesse na utilização da rFVIIa. Em 2 pequenos estudos retrospectivos em doentes com hemorragia cerebral, este medicamento foi utilizado sozinho ou em combinação com FFP. Embora não existam RCTs sobre hemorragia cerebral associada a anticoagulantes orais, estão disponíveis directrizes de tratamento da hemorragia cerebral associada a anticoagulantes orais. Ao considerar se e quando retomar a anticoagulação em doentes com hemorragia cerebral associada a anticoagulante oral, é importante considerar se a hemorragia cerebral foi totalmente controlada, o risco estimado de trombose e as características fisiopatológicas da hemorragia cerebral, pois estas determinarão o risco de recorrência da hemorragia. As indicações para o uso de anticoagulantes orais para profilaxia secundária após hemorragia cerebral devem ser reavaliadas. A EUSI recomenda actualmente que os anticoagulantes sejam utilizados profilaticamente em doentes que tenham tido fibrilação atrial, reparação de válvulas cardíacas e outras causas comprovadas de embolia cardiogénica. A estratificação do modelo de hemorragia revelou que os doentes com fibrilação atrial e os doentes com hemorragia lobar não beneficiam do reinício da anticoagulação, porque o elevado risco de redobramento e morte supera o risco de recidiva da isquemia cerebral. Isto está em contraste com a hemorragia profunda. Uma meta-análise recente mostrou que a hemorragia cerebral associada à terapia antiplaquetária ocorre com menos frequência na prevenção primária de eventos cardiovasculares . Contudo, existe um benefício líquido na utilização de aspirina para a prevenção primária de eventos cardiovasculares. Não há provas que sustentem qualquer outro agente antiplaquetário como substituto da aspirina. Em doentes com hemorragia cerebral associada a anticoagulantes orais e uma INR >1,4 são feitas as seguintes recomendações: os anticoagulantes orais devem ser descontinuados, PCC ou FFP devem ser utilizados, e a vitamina K intravenosa deve ser utilizada para normalizar a INR (evidência de nível IV); os anticoagulantes orais podem ser reintroduzidos após 10-14 d, após reavaliação do risco tromboembólico e do risco de hemorragia cerebral recorrente (tal como recomendado pelo Conselho Europeu do AVC). directrizes sobre o traçado da linha isquémica) (evidência de nível IV).