anemia perniciosa



Descrição geral

Definição

Anemia causada por perturbações na absorção da vitamina B12 devido a deficiência de fator endógeno, que é um tipo especial de anemia megaloblástica.

O fator intrínseco é produzido nas células murais do corpo e do fundo do estômago e é uma mucina gástrica que acelera a absorção da vitamina B12 na mucosa do intestino delgado.

Classificação

Anemia perniciosa idiopática.

Anemia perniciosa sintomática: principalmente anemia perniciosa após gastrectomia.

Morbilidade

Registada sobretudo no Norte da Europa, no Reino Unido, no Canadá e nos EUA, sendo rara no nosso país.

A maioria dos casos de anemia perniciosa no adulto ocorre acima dos 40 anos de idade e a incidência aumenta com a idade.

Causas

Causas

A anemia perniciosa ocorre devido a uma absorção deficiente de vitamina B12 causada por uma deficiência de factores endógenos.

Doenças auto-imunes

Principalmente observada na gastrite autoimune (gastrite atrófica de tipo A). A presença de anticorpos anti-endogenina ou de anticorpos anti-células murais no organismo do doente leva a uma secreção insuficiente de endogenina, o que impede o trato gastrointestinal de absorver corretamente a vitamina B12 e provoca a doença.

Também se observa em determinadas doenças, como hipertiroidismo, tiroidite linfocítica crónica, artrite reumatoide e vitiligo. Os doentes desenvolvem anticorpos contra o fator endógeno, seguidos de anemia perniciosa.

Hereditariedade

Existe também uma relação entre a anemia perniciosa e a hereditariedade, e a prevalência nas famílias dos doentes é 20 vezes superior à da população em geral.

Redução da secreção de factores endógenos devido a doenças gástricas

A má absorção de vitamina B12 é causada pela secreção insuficiente de fator endógeno após gastrectomia e cancro gástrico.

Patogénese

A patogénese exacta da anemia perniciosa não é clara, mas a investigação atual sugere que está relacionada com a deficiência de fator interno.

O fator interno (FI) é segregado principalmente pelas células do revestimento gástrico e é essencial para a absorção da vitamina B12 no trato gastrointestinal.

Existem dois tipos de anticorpos contra o FI: os anticorpos do tipo I podem bloquear a combinação da vitamina B12 com o FI, pelo que também são designados anticorpos bloqueadores; os anticorpos do tipo II podem impedir a combinação do complexo FI-vitamina B12 com o recetor Cubam na extremidade do íleo, impedindo assim a absorção da vitamina B12, pelo que também são designados anticorpos de ligação.

A presença de anticorpos anti-endofactor no soro pode levar a uma secreção insuficiente de endofactor, de modo que o trato gastrointestinal não consegue absorver normalmente a vitamina B12, resultando numa anemia megaloblástica.

Sintomas

Sintomas graves

A anemia perniciosa ligeira pode ser assintomática e, à medida que os níveis de vitamina B12 baixam, podem ocorrer as seguintes manifestações [1-4]:

Manifestações hematológicas

Frequentemente, há palidez e palidez das membranas mucosas na parte interna das pálpebras.

Tonturas, fraqueza, aperto no peito e dispneia após a atividade.

Dor de cabeça, mialgia.

Manifestações do sistema digestivo

Pode ocorrer atrofia da mucosa oral e das papilas linguais, língua avermelhada (“língua de boi”), perda do sentido do paladar, que pode ser acompanhada de dor na língua.

Pode ocorrer falta de apetite, náuseas, distensão abdominal e diarreia.

Manifestações neurológicas e sintomas psiquiátricos

Sintomas neurológicos

Os sintomas neurológicos podem preceder o aparecimento da anemia e, quando a doença progride para uma fase avançada, os sintomas neurológicos geralmente não podem ser revertidos pelo tratamento e manifestam-se principalmente por

Dormência simétrica dos membros distais: dormência e frieza das extremidades, algumas das quais são acompanhadas de dor.

Défices sensoriais profundos: perturbações da visão, do olfato, da audição e do paladar.

Ataxia: perturbações da amplitude e da coordenação dos movimentos, marcha instável, fraqueza dos membros, dificuldade em andar.

Amnésia, desorientação: falta de cognição ou perceção incorrecta do próprio estado, da pessoa, do local, do tempo ou do ambiente.

Perda de visão, desmaios.

Em casos graves, pode ocorrer incontinência de urina e de fezes.

Sintomas mentais

Depressão, insónia, delírios, alucinações, mania e até psicose, perturbação da personalidade e outras anomalias mentais podem ocorrer em casos graves.

Outros sintomas

A deficiência de vitamina B12 pode provocar uma pigmentação extensa da pele.

Pode ocorrer iterícia com hemólise.

Complicações

Tumor

A anemia perniciosa pode levar a um aumento do risco de cancro gástrico.

Tendências hemorrágicas

A anemia perniciosa pode causar trombocitopenia e deficiência de determinados factores de coagulação, o que pode levar a tendências hemorrágicas.

Podem ocorrer petéquias cutâneas, equimoses, púrpura, sangramento das gengivas, hemorragias nasais e fezes negras.

Infeção

A anemia perniciosa pode causar uma diminuição dos glóbulos brancos e torná-lo mais suscetível a infecções do que o habitual.

Consulta

Departamento de Medicina

Hematologia

A consulta do Serviço de Hematologia é recomendada quando surgem sintomas como palidez, tonturas, fadiga e aperto no peito ou palpitações após a atividade, ou quando o exame físico revela que a hemoglobina é inferior ao normal.

Gastroenterologia

Consulte o Serviço de Gastroenterologia se tiver sintomas como perda de apetite, inchaço e diarreia.

Neurologia

Se tiver sintomas como dormência nas mãos e nos pés, perda de sensibilidade, dificuldade em andar, sonolência ou confusão, consulte o Departamento de Neurologia.

Preparação para o tratamento médico

Consulta: Registo, preparação dos documentos, perguntas frequentes

Conselhos para a consulta

Recomenda-se o repouso na cama antes da consulta para evitar quedas devido a tonturas.

Lista de preparação

Lista de sintomas

Preste especial atenção à hora de início dos sintomas e aos sinais e sintomas especiais.

Existem sintomas como palidez, tonturas, fadiga, aperto no peito e palpitações após a atividade?

Tem uma língua avermelhada (“língua de boi”), perda de paladar, dor na língua, etc.?

Tem sintomas como falta de apetite, náuseas, inchaço, diarreia, etc.?

Existem sintomas como dormência das mãos e dos pés, perda de sensibilidade, dificuldade em andar ou marcha instável?

Existe alguma perda de memória, falta de cognição ou cognição incorrecta de si próprio, dos outros, do lugar, do tempo ou do ambiente?

Há diminuição ou perda do paladar ou do olfato?

Perda de visão ou desmaios?

Há incontinência de urina ou de fezes?

Existem sintomas de depressão, insónia, delírio, alucinação, mania ou mesmo anomalia mental, como insanidade ou perturbação da personalidade?

Existem anomalias cutâneas?

Há quanto tempo é que estes sintomas estão presentes?

Lista de antecedentes médicos

Existe gastrite autoimune (gastrite atrófica de tipo A)?

Algum cancro gástrico?

Existem doenças como o hipertiroidismo, a tiroidite linfocítica crónica, a artrite reumatoide ou o vitiligo?

Existe um historial de anemia perniciosa na família direta?

Existe algum historial de cirurgia gástrica?

Lista de controlo

Resultados das análises dos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico

Análises laboratoriais: análise de sangue de rotina, citologia da medula óssea, anemia IV, etc.

Lista de medicamentos

Medicamentos dos últimos 3 meses, se disponíveis, trazer a caixa ou embalagem para consulta médica

Medicamentos anti-anémicos: vitamina B12, etc.

Diagnóstico

Diagnóstico baseado em

Antecedentes médicos

Antecedentes de gastrite autoimune (gastrite atrófica de tipo A), cancro gástrico.

Antecedentes de gastrectomia.

Antecedentes de hipertiroidismo, tiroidite linfocítica crónica, artrite reumatoide, vitiligo.

Antecedentes familiares de anemia perniciosa.

Manifestações clínicas

Sintomas

Palidez, tonturas, fadiga, aperto no peito e palpitações após a atividade.

Pode haver atrofia da mucosa oral e das papilas linguais, textura avermelhada da língua (“língua de vaca”), perda do paladar, dor na língua, falta de apetite, náuseas, distensão abdominal, diarreia e outros sintomas digestivos.

Sintomas neurológicos: fadiga, dormência das mãos e dos pés, perturbações sensoriais, dificuldade em andar, esquecimento, desorientação, redução ou ausência do sentido do paladar e do olfato, diminuição da visão, desmaios, incontinência, etc.

Sintomas mentais: depressão, insónia, delírio, alucinação e mania, até mesmo insanidade e perversão da personalidade.

Outros: alterações da pigmentação da pele, iterícia, etc.

Sinais físicos

Aparece quando o sistema nervoso está envolvido.

Aumento do tónus muscular, hiperreflexia dos tendões.

Sinal positivo do feixe piramidal, incluindo:

Sinal de Babinski positivo: dorsiflexão do polegar e abertura em leque dos restantes quatro dedos quando se utiliza um cotonete para percorrer desde o calcanhar ao longo do bordo lateral da planta do pé em direção à base dos dedos.

Sinal de Chaddock positivo: dorsiflexão do polegar e espalhamento dos restantes quatro dedos quando o indivíduo é golpeado suavemente desde o tornozelo inferior até às articulações metatarsofalângicas, de trás para a frente, utilizando a extremidade romba de um martelo de percussão.

Sinal de Oppenheim positivo: dorsiflexão do polegar e abano dos restantes quatro dedos quando o indivíduo é agarrado com o polegar e o indicador na face superior do bordo anterior da tíbia e depois empurrado para baixo ao longo do bordo anterior da tíbia até ao tornozelo.

Sinal de Gordon: o polegar e os outros quatro dedos são colocados no músculo gastrocnémio e comprimidos com força moderada, resultando em dorsiflexão do polegar e em abano dos restantes quatro dedos.

Testes laboratoriais

Análises de rotina ao sangue

Para determinar a presença de células sanguíneas no sangue periférico, frequentemente combinadas com um esfregaço de sangue.

A anemia perniciosa é geralmente uma anemia macrocítica normocrómica com um volume corpuscular médio (VCM) >100fl, a hemoglobina é inferior ao normal e os neutrófilos e as plaquetas podem estar reduzidos, mas em menor grau do que a hemoglobina.

Nos esfregaços sanguíneos, observa-se uma multilobularidade de neutrófilos e grandes glóbulos vermelhos ovóides.

Citologia da medula óssea

Para compreender a hematopoiese da medula óssea.

A proliferação é ativa ou acentuada, com hiperplasia significativa na linhagem vermelha, células megaloblásticas em todas as linhagens (citosol grande, citoplasma mais maduro do que o núcleo, “núcleo velho, plasma jovem”) e células maiores do que o normal em todas as fases da linhagem vermelha.

Conhecer o nível sérico de vitamina B12.

Um nível de vitamina B12 abaixo de 74 pmol/L (100 ng/ml) sugere deficiência de vitamina B12.

Nota: Níveis diminuídos de folato ou de vitamina B12, isoladamente, não são conclusivos para o diagnóstico.

Ajuda a determinar a causa da deficiência de vitamina B12.

Um exame de fase I que mostra deficiência de vitamina B12 é corrigido por um exame de fase II após administração oral de fatores internos.

Pesquisa de anticorpos anti-células murais

Para determinar a presença de anticorpos anti-células murais e para determinar a causa da doença.

Os anticorpos de células murais podem ser detectados no soro ou no fluido gástrico da maioria dos doentes com anemia perniciosa.

Atenção: A seropositividade diminui com a idade.

Pesquisa de anticorpos anti-Endokine

Fornece informações sobre a presença de anticorpos anti-endofactor, que são utilizados para diagnosticar a doença.

No soro de doentes com anemia perniciosa, a taxa de deteção de anticorpos bloqueadores do endofactor (anticorpos do tipo I) é superior a 50%, pelo que a pesquisa de anticorpos bloqueadores do endofactor é um dos métodos de rastreio da anemia perniciosa.

Análise do fluido gástrico

Para determinar o estado do fluido gástrico.

O pH do fluido gástrico em doentes com anemia perniciosa é superior a 3,5, o ácido clorídrico livre desaparece e a injeção de histamina ou gastrina não reduz a acidez do fluido gástrico em 1 pH.

Classificação

Pode ser classificada de acordo com o grau de redução da hemoglobina (Hb):

Anemia ligeira: Hb > 90 g/L mas abaixo do limite inferior dos valores normais de referência.

Anemia moderada: Hb 61 a 90g/L.

Anemia grave: Hb 31～60g/L.

Anemia muito grave: Hb ≤30g/L.

Diagnóstico diferencial

Cancro gástrico

Semelhança: ambos podem causar sintomas gastrointestinais, como perda de apetite, distensão abdominal, diarreia, etc. e falta de ácido clorídrico livre gástrico.

Diferenças: A gastroscopia e a biopsia podem ser utilizadas para a diferenciação.

Anemia hemolítica

Semelhança: sintomas de anemia, ambos podem causar bilirrubina elevada.

Diferença: a elevação da bilirrubina na anemia hemolítica é frequentemente mais óbvia do que na anemia perniciosa, e o teste hemolítico é positivo, o que não é consistente com a anemia perniciosa.

Leucemia vermelha

Semelhanças: Ambas podem causar sintomas de anemia como palidez, tonturas, fraqueza, aperto no peito e palpitações após atividade, e ambas podem levar a alterações megaloblásticas nos glóbulos vermelhos.

Diferenças: a eritroleucemia pode ser observada no exame da medula óssea do aumento das células primitivas, e o tratamento com vitamina B12 é ineficaz.

Síndrome mielodisplásica

Semelhanças: ambas podem causar sintomas de anemia, como palidez, tonturas, fadiga, aperto no peito e palpitações após a atividade; ambas podem levar a alterações megaloblásticas nos glóbulos vermelhos.

Diferenças: O exame da medula óssea nas síndromes mielodisplásicas revela uma hemopoiese patológica e não há redução da vitamina B12.

Tratamento

Objectivos do tratamento: correção da anemia, alívio dos sintomas e prevenção de complicações.

Princípio do tratamento: tratamento geral e tratamento medicamentoso, principalmente tratamento vitalício com vitamina B12.

Tratamento geral

Repouso

Quando os sintomas de tonturas, fadiga e aperto no peito são evidentes, deve ser feito repouso na cama e as actividades devem ser reduzidas.

Transfusão de sangue

Para Hb <50g/L, quando o paciente está extremamente exausto, infetado ou combinado com insuficiência cardíaca, o tratamento com transfusão de sangue pode ser realizado conforme apropriado.

Terapêutica medicamentosa

É necessário o uso de vitamina B12 por toda a vida.

É utilizada a injeção intramuscular.

Precauções: pode induzir o aumento do ácido úrico, pelo que se deve prestar atenção à monitorização da alteração do ácido úrico durante a utilização de fármacos; o ácido aminossalicílico e outros fármacos afectam a absorção, sendo necessário evitar a utilização concomitante.

Prognóstico

Cura

É necessária medicação para toda a vida e não há cura.

Os sintomas neurológicos complicados são normalmente difíceis de recuperar totalmente.

Riscos

Pode levar à diminuição da tolerância à atividade e à perda de memória, afectando a vida normal e o trabalho.

Pode danificar o sistema nervoso e a recuperação dos danos neurológicos é lenta ou mesmo impossível, afectando a qualidade de vida.

Requer medicação para toda a vida e, se for interrompida, podem ocorrer sintomas graves que afectam a qualidade de vida.

A anemia perniciosa pode ser o sintoma inicial do cancro gástrico, ou pode complicar o cancro gástrico numa fase mais avançada, afectando a qualidade de vida e pondo-a em perigo nos casos graves.

Diário

Gestão diária

Controlo da alimentação

É aconselhável comer mais frutas e legumes frescos, carne, ovos e outros alimentos ricos em proteínas, vitaminas e de fácil digestão.

Manter uma alimentação equilibrada.

Deve abster-se de consumir álcool.

Gestão da vida

No caso de uma anemia ligeira, não é necessário fazer demasiadas restrições, mas o repouso deve ser cuidado para evitar a fadiga excessiva.

Em caso de anemia moderada, aumentar o tempo de repouso no leito. Se o estado de saúde o permitir, deve ser encorajado o autocuidado e a quantidade de atividade deve ser tal que não agrave os sintomas. Se a frequência de pulso auto-medida for ≥100 batimentos/minuto ou se ocorrer palpitação óbvia ou falta de ar durante a atividade, esta deve ser interrompida.

Quando a condição melhorar, a quantidade de atividade pode ser aumentada gradualmente.

Mantenha o quarto limpo e higiénico e evite, tanto quanto possível, frequentar ambientes com muita gente.

Apoio psicológico

Uma vez que a anemia perniciosa requer tratamento durante toda a vida, é fácil causar problemas psicológicos, como depressão e agitação. O estado psicológico pode ser melhorado através de aconselhamento psicológico, conhecimentos básicos sobre a doença e companhia.

Controlo da doença

A injeção intramuscular de vitamina B12 pode ocasionalmente causar reacções alérgicas ou mesmo choque, que devem ser observadas de perto e prontamente tratadas por um médico.

Após a administração do fármaco, devido ao grande número de hematopoiese, os iões de potássio extracelulares podem ser deslocados para o interior, conduzindo assim a uma diminuição súbita do nível de potássio no sangue, que deve ser monitorizado de perto e prontamente procurado tratamento médico.

Controlo de acompanhamento

O médico deve fazer um acompanhamento regular para avaliar o estado da doença e ajustar o plano de tratamento.

O calendário dos exames de acompanhamento deve ser determinado pelo médico de acordo com o estado do doente.

Os exames de seguimento incluem normalmente análises de sangue de rotina, citologia da medula óssea, medição da vitamina B12, etc.

Prevenção

A causa e a patogénese da doença são desconhecidas, pelo que não existe uma medida preventiva exacta e eficaz.

Se a doença for causada por cancro gástrico, é necessário tratar ativamente a doença original.