A apendicectomia é provavelmente um procedimento que os cirurgiões estagiários ousariam tentar, mas é um procedimento que é considerado simples, mas em todos os hospitais pode haver uma lenda de que não é.
Antes de falarmos de apendicite, falemos do “apêndice” da apendicite.
Acima: As várias rotações do canal intestinal em desenvolvimento durante a vida embrionária
Utilizei este quadro ao falar do diverticulum de Meckel, sendo a embriologia a porta eterna para a doença cirúrgica pediátrica. Normalmente, com 12 semanas de vida embrionária, o apêndice roda com o ceco para o abdómen inferior direito. Esta é também a posição final do apêndice na grande maioria das pessoas.
Acima: o ponto de Mai, o terço externo e médio da linha que liga o umbigo à crista ilíaca superior anterior direita.
Mac’s point, a localização da projecção do corpo do apêndice na grande maioria das pessoas.
Acima: A posição do apêndice
No entanto, o apêndice nem sempre está localizado no abdómen inferior direito. Em alguns casos, o apêndice pode estar localizado no abdómen superior direito, na pélvis, ou mesmo no abdómen esquerdo devido à rotação anormal do canal intestinal. Mesmo que o apêndice esteja no abdómen inferior direito, a sua posição é variável (ver acima).
A variabilidade na posição do apêndice, que não segue as regras, determina a dificuldade de diagnóstico da apendicite em algumas pessoas e a dificuldade de encontrar o apêndice intra-operativamente. É por isso que o ponto da dor de pressão é muito mais importante do que o ponto da McKenzie.
Acima: anatomia da região ileocecal, note que o intestino delgado parece diferente do intestino grosso
O intestino grosso e o intestino delgado humano podem ainda distinguir-se pela sua aparência, sendo o intestino delgado mais liso e o cólon com três marcas características: a banda cólica, a bolsa cólica e o pingente de gordura intestinal. O apêndice está sempre na confluência das três bandas cólicas. Não sei se a palavra “apêndice” se refere à banda cólica, mas sei que encontrar o cólon e seguir a banda cólica é a forma mais fiável de encontrar o apêndice durante a cirurgia.
Acima: A anatomia da região ileocecal, a posição do ceco e o apêndice
Como pode ver no diagrama acima, o apêndice não é a mesma coisa que o apêndice, nem deve ser chamado apendicite; é o apêndice, não o apêndice, que precisa de ser removido em apendicite. O apêndice e o apêndice são apenas uma extremidade cega e um beco sem saída no caminho principal do tracto digestivo. As fezes dos intestinos correm para o apêndice e têm de ser espremidas de volta para a estrada principal. Se um pequeno pedaço de fezes entrar no apêndice e não conseguir sair, pode formar uma pedra fecal no apêndice. Isto pode levar à apendicite se o lírio estiver a bloquear a cavidade do apêndice.
Acima: O fornecimento de sangue arterial para o apêndice
A artéria apendiceal é um ramo da artéria ileocócica e é a artéria terminal. Qual é o significado da artéria terminal? Se houver um problema com o fornecimento de sangue à artéria apendiceal, o apêndice pode facilmente tornar-se necrótico. Na apendicite, a inflamação do apêndice incha a tal ponto que o fornecimento de sangue à artéria diminui e a inflamação bacteriana combinada com a necrose do apêndice é chamada de gangrena.
Acima: Refluxo venoso apendiceal
O sangue do apêndice passa através da veia apendiceal – a veia ileocólica – e para o fígado através da veia portal. Não deve ser difícil de compreender se eu disser que em apendicite, as bactérias do apêndice podem entrar na veia porta e no fígado através desta via, causando possivelmente flebite portal e abcessos hepáticos. Graças aos avanços da cirurgia e da farmacologia, estas complicações são agora quase invisíveis.
Acima: Os nervos do apêndice
O apêndice, tal como o resto do canal intestinal, é um órgão interno, inervado por nervos internos, que normalmente não requerem que o cérebro saiba contrair ou segregar, e o cérebro, o oficial comandante, não se preocupa com tais assuntos mundanos, mas se algo estiver errado com o funcionamento dos órgãos internos, deve ser comunicado ao cérebro para atenção.
A inflamação do apêndice parte do interior, estimulando os nervos viscerais a produzir dor e enviando-a para o cérebro, mas a localização dos nervos viscerais é frequentemente imprecisa, de modo que o cérebro pode geralmente sentir que a dor está no abdómen, pensando subjectivamente que está no abdómen superior ou à volta do umbigo, produzindo uma sensação de náuseas e possivelmente de vómitos. Mais tarde, à medida que a inflamação do apêndice progride, espalha-se para a parede exterior do peritoneu, que tem as extremidades dos nervos somáticos. A característica dos nervos somáticos é a sua localização precisa, para que mais tarde o cérebro possa identificar claramente a dor como sendo proveniente do apêndice no abdómen inferior direito.
O clássico ataque de apendicite é aquele em que a dor começa no abdómen superior ou à volta do umbigo, e depois (talvez durante algumas horas) aparece no abdómen inferior direito e permanece lá, enquanto a dor no abdómen superior ou à volta do umbigo é menos severa. Isto é o que é conhecido nos livros escolares como “dor abdominal inferior direita metastásica”.
Acima: dor abdominal inferior direita metástática
Nas fases iniciais da apendicite, um exame físico cuidadoso e pressão também ajudarão a localizar a verdadeira localização da dor. Não é surpreendente que nas fases iniciais da apendicite a dor abdominal superior ou periumbilical possa ser considerada como gastroenterite, pelo que é um processo dinâmico esperar até que a dor abdominal inferior direita seja considerada como apendicite.
O apêndice funciona ou não? Não sei. Uma teoria é que o apêndice é um órgão imunitário linfático porque há muitos folículos linfóides no apêndice. Uma teoria é que o apêndice é o local onde as estirpes intestinais são mantidas, e que o apêndice e o intestino estão normalmente cheios de bactérias que não podemos viver sem elas. Esta é também a fonte de bactérias no caso de apendicite.
O apêndice é ou não útil? Como alguém que retirou o meu apêndice, não sinto qualquer diferença quando tenho um apêndice e quando não tenho um, pelo menos não na escala. Ainda acredito firmemente que nasci com um apêndice, pelo que a apendicectomia profiláctica é quase sempre desnecessária. A cirurgia pediátrica só remove profilaticamente o apêndice quando há má rotação intestinal, porque o apêndice está numa posição anormal e pode ser extremamente difícil diagnosticar a apendicite no futuro, pelo que pode ser removido para evitar problemas futuros.
Agora, sobre a “inflamação” da apendicite.
Apendicite pode ocorrer em qualquer idade, desde que o apêndice ainda esteja presente. O pico da incidência em adolescentes deve-se provavelmente ao facto de a adolescência ser também o momento em que os órgãos linfáticos do corpo estão mais fortes e a proliferação de folículos linfóides no apêndice faz com que a cavidade apendiceal se torne relativamente pequena.
O que é “inflamação”? A inflamação nada mais é do que “vermelhidão”, “inchaço”, “calor” e “dor”.
Acima: pedra apendiceal, apendicite
Porque é que o apêndice fica inflamado?
Duas causas principais: bloqueio da cavidade apendiceal, que pode ser pedras fecais, detritos alimentares, minhocas, ou problemas com o apêndice, tais como crescimento do folículo linfático nos jovens, ou problemas fora do apêndice, compressão, torção, dobra, etc. Invasão bacteriana, frequentemente bacilos gram-negativos e bactérias anaeróbias que vivem originalmente no apêndice. Por vezes a apendicite, que não é vista durante meses, pode ser encontrada em poucos num determinado dia, e talvez haja também a influência do tempo. Talvez haja também uma relação entre a reduzida resistência do corpo às bactérias.
Em cima: apresentação patológica de apendicite, em baixo: edema e infiltração de células inflamatórias são evidentes
Sob certas condições, as bactérias invadem a mucosa apendiceal, provocando uma progressão da inflamação submucosa, o apêndice fica congestionado e inchado (apendicite simples), à medida que a inflamação aumenta, mais glóbulos brancos se juntam no apêndice para combater as bactérias (celulite ou apendicite purulenta), o inchaço do apêndice dificulta a entrada do sangue no apêndice, as bactérias causam danos mais graves, tornando grave a destruição estrutural da parede apendiceal (apendicite gangrenosa ), e eventualmente o pus do apêndice perfurará no ponto mais fraco (perfuração apendiceal). Assim que o pus entrar na cavidade abdominal, o omento maior tentará envolvê-lo e confinar a inflamação ao abdómen inferior direito (abcesso apendiceal), e assim que não for capaz de formar um envoltório eficaz e a inflamação não puder ser confinada, espalhar-se-á pela cavidade abdominal (peritonite).
É por isso que a apendicite é um processo contínuo, de cedo a tarde, de suave a grave. As categorias de abcessos simples, supurativos, gangrenários e apêndices são artificiais: na realidade não existe essa divisão absoluta.
Se tiver apendicite, não hesite demasiado em tê-la removida. Se tiver apendicite, não hesite demasiado.
Acima: Pontos-chave no diagnóstico de apendicite
Com o preâmbulo acima de “apêndice” e “inflamação”, vamos resumir os pontos clássicos de diagnóstico de apendicite.
1. dores abdominais. Pode ser a clássica dor abdominal inferior direita metastásica (70-80% dos casos) ou pode começar como dor abdominal inferior direita.
2) Febre. Na maioria das vezes, após dor abdominal, a febre moderada é mais frequente, e após perfuração pode também ser febre alta.
3. vómito. Isto é um reflexo neurológico protector no ser humano, náuseas e vómitos quando há um problema no tracto gastrointestinal, o que impede que se continue a encher os alimentos, reduzindo assim a carga sobre os intestinos.
O diagnóstico é basicamente confirmado quando se segue o livro de texto daqueles que têm a doença, combinado com um exame da dor de pressão no ponto do McDonald’s, e uma análise ao sangue com glóbulos brancos elevados e neutrófilos. É tão simples quanto isso.
Se a doença não começar de acordo com o manual e for atrasada, a apresentação pode ser muito variada, com febre alta, dores abdominais totais, diarreia e distensão abdominal, o que dificulta o julgamento. Será diagnosticada como peritonite, obstrução intestinal, etc., e talvez a causa raiz só seja encontrada como apendicite durante uma exploração de cesariana. Felizmente, ainda existem algumas opções de diagnóstico complementares, como a ecografia e, por exemplo, a TC, que podem ser utilizadas quando o diagnóstico não é claro.
Acima: Apresentação ultra-sónica de apendicite
Acima: constatações de apendicite de CT
Ser um cirurgião pediátrico não é uma tarefa fácil. A apendicite pediátrica é muito mais complexa do que a apendicite adulta.
As crianças mais velhas poderiam ter sido diagnosticadas tão facilmente como os adultos com uma articulação clara, mas afinal as crianças são crianças e podem ter mentes imaturas. Encontrámos crianças mais velhas que, devido ao seu medo de serem operadas, fingem deliberadamente estar descontraídas durante o exame médico e negam com firmeza a dor abdominal ao médico. Mas o olhar de desaprovação inconsciente que desce quando é aplicada pressão no abdómen inferior direito, a expressão dolorosa causada pela dor de ricochete induzida quando a mão é libertada, a febre e os glóbulos brancos elevados são tudo coisas que a criança não pode esconder.
Embora a apendicite em crianças mais novas esteja no lado raro, é frequentemente um dilema quando encontrada. Especialmente se ainda não forem capazes de se expressar e só souberem chorar. O omento grande relativamente curto nas crianças torna muitas vezes difícil formar um envoltório eficaz e confinar o apêndice mesmo após a perfuração, progredindo assim rápida e severamente, pelo que a apendicite pediátrica é quase sempre diagnosticada apenas após a perfuração, muitas vezes combinada com peritonite e mesmo com risco de vida.
A apendicite neonatal é ainda mais problemática e quase impossível de diagnosticar precocemente, e só pode ser notada devido à peritonite e vermelhidão do escroto à volta do umbigo ou na zona inguinal. Os únicos sinais de qualquer doença num recém-nascido são provavelmente não comer, não beber, não se mexer, não aumentar a temperatura (ou febre) e não ganhar peso, pelo que é quase impossível ver apendicite num recém-nascido antes da cirurgia. Felizmente, a apendicite neonatal é relativamente rara.
Portanto, a chave é o diagnóstico, o diagnóstico precoce.
O tratamento, em regra, envolve a apendicectomia, quer a cirurgia aberta tradicional ou mais laparoscópica, dependendo da experiência do cirurgião e das condições disponíveis. Se disponível, a cirurgia laparoscópica deve ser a primeira escolha.
Acima: A cirurgia aberta tradicional pode ser realizada com uma incisão muito pequena, mas se a cavidade abdominal perfurada acumula pus, tal incisão é difícil de suportar
Acima: apendicectomia laparoscópica, que tem a vantagem de encontrar o apêndice e gerir o pus abdominal
Tratamento não cirúrgico, conservador, não recomendado mas pode ser aplicado nos seguintes casos.
1. fase inicial, quando a condição é ligeira e ainda há uma hipótese de observação
2.Conditions não o permitem, e não pode ser cortado mesmo que se queira, por exemplo, se se estiver no meio do nada, ou se o doente tiver outras doenças graves.
3, o paciente recusa-se a operar, a criança é de pessoas, a vida também é de pessoas, as pessoas não concordam com a cirurgia, o médico só pode respeitar a escolha das pessoas. Por vezes não compreendo realmente como é que alguns pais, em nome do “amor”, têm de arrastar a apendicite do seu filho até ao ponto de perfuração antes de estarem dispostos a operar, ou quando já não é apropriado operar, eles, por sua vez, querem operar.
Se o diagnóstico for atrasado e o apêndice tiver perfurado e formado um abcesso em torno do apêndice, mas o invólucro estiver intacto e a inflamação estiver confinada, a cirurgia já não é apropriada e o apêndice só pode ser tratado de forma conservadora, aguardando três meses antes da remoção. Por vezes, no decurso de um tratamento conservador, o abcesso apendiceal rompe e causa peritonite, necessitando de nova cirurgia, mas muitas vezes o apêndice não pode ser cortado, e a drenagem do abcesso é a única opção, e o apêndice pode ser cortado mais tarde.
Em suma, a apendicite é um problema menor nas suas fases iniciais, mas um atraso no diagnóstico e tratamento pode ser um problema maior.
Há alguns casos de apendicite que se repetem após tratamento conservador e depois melhoram após tratamento anti-infeccioso, chamado apendicite crónica. A inflamação repetida resulta inevitavelmente em aderências entre o apêndice e a área circundante, proliferação de tecido apendicício fibroso e não homogeneidade do lúmen apendicício. Nestes pacientes, um lúmen apendicular estreito e irregular será visto em apendiculografia. A apendicite crónica afecta a qualidade de vida e pode também causar ataques agudos e, em princípio, é recomendada para remoção.
Acima: Apendicite crónica com um apendicograma mostrando um lúmen de apendicite irregular
Para além da apendicite, a dor abdominal pode também ocorrer em crianças com espasmos intestinais, gastroenterite, obstrução intestinal, intussuscepção, linfadenite mesentérica, diverticulite de Meckel, torção intestinal, púrpura alérgica abdominal, massas abdominais e torção ovariana em raparigas. É também necessário monitorizar o curso da doença. Em muitos casos, a cirurgia não tem de esperar por um diagnóstico definitivo, mas depende da existência de uma indicação para um abdómen aberto.