Experiência com tratamento intervencionista da estenose arterial subclávia e notas
1. cálculo da estenose: Estenose SA (%) = (1 diâmetro da parte mais estreita do vaso/diâmetro do vaso normal adjacente) × 100%; se nenhum fluxo de sangue passar, a estenose é considerada ocluída.
2.Percutaneous A angioplastia translu-minal (PTA) é realizada de acordo com o grau de estenose. Se o angiograma mostrar estenose ≥70%, a pré-PTA será realizada para facilitar a colocação do stent; se a estenose for <70%, a pós-PTA será realizada em função dos resultados do angiograma de colocação pós-stent. Após o fio-guia ter atravessado o segmento estenótico/ocluído, a PTA pode ser executada.
3. o tamanho do diâmetro do balão dilatador é seleccionado com referência ao tamanho do diâmetro do vaso normal adjacente na lesão, com o comprimento do balão dilatador a exceder o comprimento da lesão. A PTA é realizada empurrando à mão uma seringa de contraste diluída;
4.Nimodipine é injectado no vaso através do cateter antes da dilatação para evitar a ocorrência de vasoespasmo, enquanto 4000-6,000 u de heparina de sódio é administrada intra-operatoriamente para anticoagulação.
5. o diâmetro da endoprótese é seleccionado de acordo com o tamanho do vaso normal adjacente ao vaso doente. Geralmente, o diâmetro da endoprótese seleccionada deve exceder o diâmetro do vaso em cerca de 10%, e o seu comprimento deve ser de 1,0 cm em cada extremidade do segmento doente.
6, o tratamento de anticoagulação pós-operatório continua após a intervenção, a heparina de sódio comumente utilizada 6 000-12 000 u/d, por via intravenosa, para 3-5 d. Mudar para aspirina oralmente, 40 mg/tempo, duas vezes por dia, durante 3 meses.
7) Num caso com trombose pré-operatória de SA, 1 semana após a colocação da endoprótese, os sintomas isquémicos voltaram a ocorrer no membro superior do lado da lesão. A formação de trombos no stent foi confirmada por imagens, e o fluxo sanguíneo normal foi restaurado para SA após trombólise com uroquinase (500.000 u) e reexpansão do balão.
8. a experiência do tratamento foi.
① Em primeiro lugar, com a ajuda da via angiográfica transfemoral, a exploração repetida de potenciais lacunas que possam existir no segmento ocluído com a ponta macia do fio-guia super deslizante de O,035 polegadas resultará na maior parte das vezes na penetração do vaso ocluído. Se a extremidade proximal do segmento ocluído estiver demasiado próxima da abertura SA, um cateter auxiliar 5F pode ser colocado o mais próximo possível da abertura SA para facilitar a abertura do fio-guia;
(ii) Se a abertura não puder ser realizada pela via colateral, pode-se tentar uma abertura retrógrada com um fio-guia através da artéria braquial. Esta abordagem irá, por um lado, melhorar a taxa de abertura da lesão e, por outro lado, evitar uma maior expansão do entalamento arterial (que pode ocorrer no momento da abertura do fio-guia) pelo fluxo colateral após a abertura;
(3) Se a abertura ainda não for obtida e o segmento ocluído ainda for curto, o segmento ocluído ainda pode ser penetrado com sucesso com a extremidade dura do fio-guia como indicado pela cascata e pela angiografia bidireccional retrógrada, como no caso do presente estudo, onde a abertura foi obtida com sucesso por este método.
9. devido à relação anatómica inerente, a complicação mais grave que pode surgir ao tratar uma SA doente é a embolia arterial distal, particularmente a embolia da artéria vertebral e o acidente vascular cerebral resultante. Felizmente, porém, devido aos sinais de roubo de SA, a placa e o trombo que podem ser deslocados durante a intervenção não entram facilmente no cérebro através da artéria vertebral refluxida; além disso, a mudança na direcção do fluxo da artéria vertebral após a abertura da SA é atrasada e, com uma intervenção cuidadosa do operador, a incidência desta complicação é extremamente baixa. Nos últimos anos, tem havido uma oclusão temporária do fluxo da artéria vertebral por balões ipsilaterais e o uso de guarda-chuvas cerebrais, o que tornou a técnica ainda melhor e mais segura.
10. as intervenções efectivas para a estenose e oclusão da SA incluem principalmente a PTA e a endoprótese interna. Os mesmos princípios gerais de tratamento intervencionista devem ser seguidos na sua aplicação, ou seja, se o tratamento com PTA for claramente eficaz, não é aconselhável mais stenting interno; se o vaso ainda tiver mais de 50% de estenose após PTA, então o stent deve ser considerado. Neste estudo, dois casos tiveram bons resultados apenas após a ATP e nenhuma recorrência de sintomas durante o acompanhamento.
11 Indicações: A maioria dos autores considera a oclusão da artéria subclávia com fornecimento inadequado da artéria vertebro-basilar ou isquemia grave do membro superior como uma indicação para cirurgia.
12. o método Seldinger é utilizado para colocar uma bainha arterial de 5-7F, e um cateter de rabo de porco 5-7F é enviado ao longo da artéria femoral para a aorta ascendente, onde uma seringa de alta pressão é ligada para realizar um arteriograma do tronco cefalobraquial para medir com precisão o comprimento e diâmetro do segmento estenótico, o diâmetro da artéria subclávia normal antes e depois do segmento estenótico, e a distância do segmento estenótico à abertura da artéria vertebral. A artéria subclávia é super-seleccionada utilizando um cateter Simmons. O fio-guia superslip é passado através do segmento estenótico e um balão de dilatação com o diâmetro e comprimento adequados (4-10 mm de diâmetro e 2-4 cm de comprimento) é alimentado ao longo do fio-guia para dilatar o segmento estenótico e depois o segmento estenótico é dilatado para ver se há retracção e estenose residual. Neste grupo, foram utilizadas endopróteses auto-expansíveis com um diâmetro de 7-10 mm e um comprimento de 2-4 cm para localizar com precisão a estenose e assegurar que a artéria vertebral não estava coberta.
Se a lesão envolver a artéria vertebral, pode ser necessário colocar um fio-guia para a proteger, mas como raramente ocorre embolia da artéria vertebral, geralmente não é necessário um dispositivo de trombectomia.
14. selecção de stents
Os stents podem ser divididos em duas categorias principais, stents expansíveis por balão e stents auto-expansíveis feitos de liga de níquel-titânio. As vantagens das endopróteses auto-expansíveis são que não são facilmente deformadas por forças externas e têm boa flexibilidade, mas a desvantagem é que não estão posicionadas com precisão e são sobretudo utilizadas para lesões mais longas. Dependendo do diâmetro do vaso, pode ser utilizado um stent de 7-10mm, e um balão 1-2mm menor do que o diâmetro do stent pode ser utilizado para pós-dilatação. As vantagens das endopróteses expansíveis por balão são o posicionamento preciso, mas as desvantagens são a fácil deformação e a pouca flexibilidade devido a forças externas, e devem ser colocadas sob uma pré-expansão adequada para evitar deslocamentos quando a endoprótese é libertada.
15. complicações
Complicações comuns são hemorragias no local da punção, hematoma, pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa. Raras complicações incluem a ruptura da artéria subclávia, trombose e embolia do membro distal. O derrame por embolia da artéria vertebral é raro porque em pacientes com roubo da artéria subclávia, a artéria vertebral não recupera o fluxo anterógrado imediatamente após a abertura do balão da artéria subclávia; normalmente demora 20 segundos a 20 minutos para a artéria vertebral regressar gradualmente ao fluxo anterógrado, o que pode ser responsável pela baixa incidência de derrame.