Visão geral da síndrome de Goodpasture
A síndrome de Goodpasture é uma doença alérgica de etiologia desconhecida, caracterizada por anticorpos circulantes anti- membrana basal glomerular e deposição linear de imunoglobulinas e complemento na membrana basal glomerular, resultando em hemorragia pulmonar com desenvolvimento progressivo grave de glomerulonefrite.
Etiologia
A coloração por imunofluorescência mostra depósitos de imunoglobulina e complemento na membrana basal glomerular e, em alguns doentes, na membrana basal alvéolo-capilar.
Nos pulmões e nos rins, o principal local alvo dos anticorpos anti- membrana basal glomerular é a região funcional não colagénica (NC-1) das cadeias de colagénio 2 e 3 da membrana basal IV. Pensa-se que as infecções, o tabagismo e as lesões por inalação causam danos nos capilares através destes anticorpos, e a genética também desempenha um papel, estando o HLA-DRW2 associado à doença da membrana basal anti-glomerular.
Sintomas
O início da doença é precedido por infecções respiratórias em alguns doentes e é seguido por hemoptises recorrentes, a maioria das quais aparece antes da doença renal, a longo prazo durante vários anos (até 12 anos), a curto prazo durante alguns meses e, em alguns casos, após nefrite. Durante a hemoptise, a difusão pulmonar é reduzida, ocorre hipoxémia e a anemia é frequente. Manifestações renais: proteinúria, eritrócitos e padrão tubular estão presentes em todos os casos e pode haver hematúria microscópica. A função renal está reduzida, no entanto, a taxa de progressão varia, alguns doentes podem apresentar insuficiência renal aguda em 1-2 dias, a maioria progride para uremia em semanas a meses, alguns evoluem mais lentamente, com estabilização no nível original ou recaída após remissão.
Exame
1. exame geral
Normalmente, deve incluir análises sanguíneas de rotina, bioquímica do sangue, análise de gases no sangue arterial da função renal, rotina de urina e assim por diante.
2) Exame serológico
Os testes primários podem incluir o perfil de anticorpos antinucleares (ANA), ADN anti-dupla cadeia (ds), anticorpo citoplasmático anti-neutrófilo (ANCA), anticorpo anti-membrana basal de granulócitos (GBM) e anticorpo antifosfolípido. Os doentes com LES podem ter títulos elevados de ANA e dsDNA, enquanto os níveis de complemento estão diminuídos na síndrome de Goodpasture com anticorpos anti-GBM positivos circulantes. Os primeiros são anticorpos contra a mieloperoxidase (MPO), a elastase e a lactoferrina, e os segundos têm como alvo o antigénio serina proteína 3 (PR3) distribuído no citoplasma, ou seja, C-ANCA A poliarterite microscópica, a vasculite de Churg-Strauss e a glomerulonefrite oligo-imune (PIGN) podem pode parecer positivo para P-ANCA.
3. biópsia renal
Para além da microscopia ótica de rotina, é normalmente necessária uma coloração direta por imunofluorescência. Na síndrome hemorrágica alveolar imunomediada com envolvimento renal concomitante, a patologia renal é uma glomerulonefrite necrosante, com vários graus de alterações histológicas, desde um espessamento ligeiro das membranas peritubulares até uma glomerulonefrite crescêntica grave com vasculite arteriovenosa renal. A coloração por imunofluorescência de várias doenças tem manifestações diferentes, a doença do anticorpo anti-membrana basal (ABMA) ao longo da membrana basal glomerular com deposição de vasculopatia de colágeno e glomerulonefrite mediada por imunocomplexos idiopáticos é deposição granular, enquanto o teste de imunofluorescência do PIGN é negativo, combinado com ANCA sorológico, ABMA, ANA e outros testes podem melhorar a significância do diagnóstico, tratamento e prognóstico do julgamento.
4) Traqueoscopia
A traqueoscopia e o lavado alveolar (LBA) podem ajudar a confirmar o diagnóstico de hemorragia alveolar e a excluir a hemorragia causada por infecções e patologias localizadas das vias aéreas, ajudando assim a fazer um diagnóstico diferencial e a encontrar a causa da hemorragia. O exame microscópico das células que contêm ferritina também é útil para confirmar a hemorragia alveolar.
5. biopsia pulmonar
A biópsia pulmonar transbrônquica tem um valor diagnóstico limitado na DAH, sendo necessária uma biópsia pulmonar a céu aberto para identificar a causa. A biópsia pulmonar só é adequada para doentes que não tenham sido identificados por exames de rotina, que se encontrem em condições relativamente estáveis e que possam tolerar uma atrofia pulmonar unilateral. Os doentes com hemorragia pulmonar grave e insuficiência expiratória não são adequados para a biópsia pulmonar a céu aberto A biópsia pulmonar pode ser acompanhada de infeção e pneumotórax após o procedimento.
Diagnóstico
Em 1976, Teichman propôs as seguintes condições diagnósticas: (1) hemoptise repetida, (2) hematúria, urina tubular e outras alterações semelhantes à glomerulonefrite, (3) anemia microcítica, hipocrômica, com tratamento de ferro é eficaz, (4) absorção rápida dos pulmões tem uma sombra de infiltração irregular errante, (5) escarro pode ser encontrado para ter macrófagos contendo ferritina, pode ser diagnosticado, (6) imunofluorescência direta ou radioimunoensaios, exame repetido do sangue pode provar que há infiltração basal anti-glomerular. (6) Exames de sangue repetidos por imunofluorescência direta ou radioimunoensaio podem comprovar a presença de anticorpos anti-glomerulares da membrana basal; (7) Na biópsia renal ou pulmonar, há depósitos de imunoglobulina na membrana basal dos glomérulos ou sacos alveolares, que são organizados em um padrão linear.
1. características clínicas
O início da doença é rápido, sendo a maioria dos sinais de infeção do trato respiratório os primeiros, havendo uma tendência para o agravamento progressivo, a primeira hemoptise, logo surgindo alterações de nefrite e manifestações de insuficiência renal. A doença pode também começar com glomerulonefrite de gravidade variável, enquanto as anomalias pulmonares podem aparecer numa fase mais tardia da doença.
2) Testes laboratoriais
Leucocitose, proteinúria, sedimento urinário com padrão tubular de glóbulos vermelhos e brancos. Para além dos glóbulos vermelhos, podem ser observadas na expetoração células epiteliais contendo “ferritina”.
3. exame auxiliar
Exame de raios-X, exame patológico de rim e outros tecidos podem ajudar a confirmar o diagnóstico.
4. a tríade de sinais num doente típico
(1) Hemorragia pulmonar com deposição linear de IgG na membrana basal alveolar.
(2) Síndrome de nefrite aguda, com formação de crescentes maciços no rim (nefrite proliferativa extracapilar), que pode ser acompanhada por necrose capilar, e GBM com deposição de IgG em forma de linha.
(3) Anticorpo sérico positivo anti-GBM.
5. Precauções para o diagnóstico
(1) Em alguns pacientes, os pulmões e / ou rins apresentam manifestações leves, ou os dois órgãos desenvolvem lesões de forma assíncrona. Por vezes, o processo autoimune da membrana anti-basal ocorre apenas nos pulmões ou nos rins.
(2) Por vezes, existe uma transição entre a nefrite anti-membrana basal e outros tipos de doença glomerular (principalmente nefropatia membranosa).
(3) Ocasionalmente, a disfunção autoimune produz anticorpos não específicos da membrana basal que também podem causar lesões noutros órgãos para além dos pulmões e dos rins.
(4) Em alguns casos, como no período autoimune altamente ativo, é depositado um grande número de anticorpos anti-Membrana basal basal e pode ocorrer um anticorpo anti-Membrana basal sérico negativo transitório. Foi relatado o caso de um doente com manifestações clínicas e patológicas renais típicas da síndrome de Goodpasture, acompanhadas de lesões pulmonares e anticorpos anti-GBM séricos negativos, que ele pensou poder dever-se à grande quantidade de deposição de anticorpos em órgãos-alvo durante o período altamente ativo.
(5) Síndrome de Goodpasture coexistindo com vasculite.Rydel et al. relataram um paciente do sexo masculino de 18 anos de idade com síndrome de Goodpasture que desenvolveu epilepsia refratária durante a troca de plasma e administração de drogas citotóxicas.A ressonância magnética mostrou Infartos Lacunares Múltiplos (MLIs), e a biópsia da membrana espinhal cerebral A biópsia da membrana espinal cerebral mostrou vasculite, mas o ANCA sérico foi persistentemente negativo. A administração de doses elevadas de corticosteróides e de fármacos citotóxicos, seguida de fármacos antiepilépticos, resultou no controlo sintomático. Kalluri et al. referiram um doente com infiltrados pulmonares nodulares com insuficiência renal aguda, positivo para c-ANCA, e o exame histológico dos rins mostrou nefrite crescêntica e necrosante com deposição linear de IgG e C3 nos glomérulos, e soro com títulos elevados de anti-GBM-IgG.
Diagnóstico diferencial
Muitas das doenças que podem causar hemorragia nos pulmões têm de ser cuidadosamente diferenciadas da síndrome de Goodpasture antes de se poder dar um tratamento eficaz. Por exemplo, a hemorragia pulmonar em doentes com insuficiência renal avançada pode dever-se a perturbações da coagulação. Por outro lado, a hemorragia pulmonar também pode ocorrer nas fases iniciais de certas doenças. As causas mais comuns de hemorragia pulmonar são, por ordem de prevalência, as vasculites, incluindo a granulomatose de Weil e a vasculite necrosante sistémica; a doença da membrana basal anti-glomerular (AGBM); a doença vascular do colagénio; a nefropatia por IgA (IgAN); a síndrome renal pulmonar não classificada de outra forma e a HIP.
Complicações
A complicação mais comum é a hemorragia nos pulmões da síndrome hemolítico-urémica, que pode levar a insuficiência respiratória e asfixia.
Tratamento
Na fase aguda, é frequentemente necessária a entubação traqueal, a ventilação assistida e a hemodiálise. O tratamento subsequente depende da utilização de corticosteróides em doses elevadas (metilprednisolona), do agente imunossupressor ciclofosfamida e de hemodiálise repetida para eliminar os anticorpos circulantes anti-membrana basal glomerular. O curso da terapia imunossupressora é altamente variável e pode levar de 12 a 18 meses em alguns pacientes. Uma combinação destas medidas pode proteger a função renal nas fases iniciais, enquanto a hemodiálise a longo prazo ou o transplante renal são viáveis na doença renal avançada.
1. plasmaferese intensiva com 2 litros de plasma de cada vez, uma vez por dia ou de dois em dois dias. Combinada com prednisona, tratamento com ciclofosfamida.
2) Terapia de choque com metilprednisolona. Suplementado com prednisona e ciclofosfamida por via oral.
3) Tratamento de diálise e transplante renal: Quando a insuficiência renal aguda satisfaz as indicações de diálise, a diálise deve ser efectuada atempadamente e a diálise de manutenção ou o transplante renal devem ser efectuados na fase tardia.