O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma das doenças clinicamente mais importantes na cirurgia vascular, com uma incidência de aproximadamente 20-40 casos por 100.000 habitantes por ano [1]. A taxa de mortalidade devida a AAA é de aproximadamente 1,7% em pessoas com 65-74 anos de idade. medida que os tumores AAA aumentam de tamanho, a sua taxa de crescimento aumenta, o risco de ruptura aumenta, e a taxa de mortalidade por ruptura de AAA é de 80-90% [2]. A mortalidade de 30 dias por cirurgia aberta tradicional para AAA é de 4-12%, e a maioria dos pacientes não é adequada para cirurgia aberta devido à idade avançada ou outras condições médicas graves. 1991 viu o primeiro relatório do médico argentino Parodi de uma cura bem sucedida com um vaso artificial com stented (mais tarde referido como Em 1991, Parodi, um médico argentino, relatou o primeiro tratamento bem sucedido de AAA com stents artificiais (mais tarde referidos como “stents”), iniciando uma nova era de reparação endovascular do aneurisma (EVAR) para AAA. Segue-se uma discussão sobre como fazer bem em EVAR para AAA.
1. Indicações e contra-indicações para EVAR
Para AAA assintomático com um diâmetro superior a 5-5,5 cm, para AAA com um diâmetro de 4-5 cm mas com um tumor em rápido crescimento (um aumento do diâmetro do tumor superior a 0,5 cm dentro de seis meses) e para todos os AAA sintomáticos ou com ruptura, EVAR deve ser considerado; para pacientes de alto risco de idade avançada ou com doença médica grave que não podem tolerar a cirurgia convencional, EVAR deve ser considerado. para AAA pequenos que não satisfazem os requisitos acima referidos, é actualmente O tratamento cirúrgico não é considerado para melhorar o prognóstico[3]. EVAR é mais apropriado para AAAs que são difíceis de operar com cirurgia convencional, tais como AAAs inflamatórios, AAAs com um rim em ferradura combinado, e AAAs com um historial de cirurgia abdominal que torna a reoperação difícil; além disso, o aneurisma da aorta abdominal rompido (rAAA) tem uma taxa de mortalidade em EVAR de emergência mais baixa do que a cirurgia aberta convencional [4].
Os principais determinantes da viabilidade de EVAR e que tipo de stent é utilizado são o comprimento do colo do aneurisma proximal e a extensão do envolvimento do aneurisma distal. Existem actualmente stents Schumacher e Ahn baseados no comprimento do colo proximal e na extensão do envolvimento do aneurisma distal, respectivamente. Contudo, de uma perspectiva endoluminal, o tipo Schumacher pode ser mais relevante, com stents rectos para AAAs tipo I e stents bifurcados para AAAs tipo II, com o tipo IIC a exigir a reconstrução concomitante de uma artéria ilíaca interna e, além disso, se houver oclusão concomitante ou tortuosidade grave de uma artéria ilíaca, a artéria ilíaca comum pode ser bloqueada e pode ser colocado um stent ilíaco unilateral aórtico (stent AUI). Tipo III AAA é uma contra-indicação para EVAR devido ao potencial de interferência do stent no fluxo da artéria renal. Contudo, com o recente desenvolvimento de novos stents com maior malha de stent proximal nu, que têm menos impacto no fluxo sanguíneo renal, e mesmo stents com ramos, a indicação de colo aneurismático proximal pode ser relaxada, e mesmo um colo aneurismático proximal curto já não é uma contra-indicação para EVAR.
Como o AAA se expande no eixo longo e a posição proximal e distal do tumor é relativamente fixa, isto resulta numa angulação distorcida do pescoço, tumor e artéria ilíaca, o que dificulta a passagem de fios-guia, bainhas e cateteres, tornando o procedimento difícil. A angulação máxima do colo proximal de um AAA adequado para EVAR não deve exceder 120◦ e a angulação máxima da artéria ilíaca não deve exceder 90◦, enquanto que a restrição da angulação do aneurisma pode ser relativamente relaxada.
Além disso, diâmetros do colo do aneurisma proximal >30 mm, calcificação severa (≥25% área de calcificação do colo do aneurisma proximal), área do trombo apendicular ≥50% área do colo do aneurisma proximal e morfologia irregular do colo do aneurisma proximal (expansão do diâmetro do colo do aneurisma superior a 4 mm por centímetro sob a artéria renal, ou seja, de forma cónica ou trapezoidal, e outras irregularidades) [5]; artérias de importação distal que são demasiado finas (por exemplo, diâmetro interno da artéria ilíaca externa <7 mm), estenose ou oclusão grave e identificação externa da artéria ilíaca >18 mm são todas contra-indicações relativas a EVAR. A presença de artérias colaterais ligadas ao AAA e ao aneurisma da artéria ilíaca, tais como a artéria renal colateral e a artéria mesentérica inferior, pode levar à isquemia ou regurgitação do sangue no aneurisma após EVAR e é uma contra-indicação ao EVAR.
2. avaliação pré-operatória da imagem
A imagem apropriada é essencial para o sucesso de EVAR para determinar se EVAR é viável e o tipo e tamanho correctos do stent. Os exames incluem a angiografia por TC em espiral (SCTA), angiografia por ressonância magnética (ARM), arteriografia de subtracção digital (DSA), ultra-som Doppler a cores e ultra-som intravascular (IVUS), com SCTA, ARM e DSA comummente utilizados na prática clínica.
(1) SCTA
SCTA é a primeira escolha para a medição precisa de parâmetros AAA, tais como o diâmetro do colo e o diâmetro máximo do aneurisma, e para uma visualização clara dos vários ramos da aorta abdominal, tais como a artéria mesentérica superior, a artéria renal e a artéria renal colateral. O aumento do contraste pode distinguir claramente entre o trombo anexo e o lúmen residual do aneurisma, e pode diferenciar correctamente a parede arterial calcificada. Além disso, as imagens 3D criadas pelo processo de reconstrução por computador podem medir com precisão o diâmetro e o comprimento do aneurisma, pescoço aneurismático proximal e distal e artéria ilíaca, permitindo uma maior visualização da morfologia do aneurisma e da artéria ilíaca.
(2) ARM
Os resultados do exame são semelhantes aos do SCTA, e os seus parâmetros AAA medidos não são significativamente diferentes dos medidos pelo SCTA. Nos últimos anos, com a utilização do aumento do contraste laminado, a precisão da ARM melhorou significativamente em comparação com a ARM convencional, enquanto que o seu maior alcance de visualização a torna particularmente adequada para o exame de AAA com suspeita de envolvimento da artéria ilíaca.
(3) DSA
Tem características imediatas e de alta resolução e é, por isso, principalmente utilizado para medição e observação intra-operatória de EVAR. É importante notar que a DSA não distingue correctamente entre a parede arterial e o trombo do apêndice, e portanto o diâmetro AAA medido é frequentemente menor do que o valor real, bem como as medidas de CTA e MRA. Um cateter de contraste graduado deve ser utilizado principalmente para medição durante a imagiologia, especialmente para todo o comprimento do aneurisma, para que a ampliação causada pelo contraste possa ser evitada e a precisão da medição possa ser melhorada.
3. EVAR de AAA
(1) Pontos técnicos
① A medição exacta de todos os parâmetros AAA é a base para o sucesso do EVAR, que está intimamente relacionado com a selecção correcta do tamanho e tipo de stent e a ocorrência de fugas endovenosas pós-operatórias. Como a SCTA pode visualizar claramente o trombo intraluminal, é superior à DSA na medição do diâmetro proximal e distal do colo do infra-renal AAA, do diâmetro da artéria ilíaca e do corpo do tumor, mas o comprimento real da artéria infra-renal até à bifurcação da artéria ilíaca é medido com maior precisão intra-operatoriamente com um cateter de contraste graduado.
A selecção correcta do stent baseia-se no tipo de AAA e nos parâmetros de stents rectos, bifurcados e AUI.
O posicionamento preciso da abertura baixa da artéria renal, dos pescoços proximal e distal do aneurisma, e das bifurcações da aorta e da artéria ilíaca é um passo essencial no procedimento. Uma das chaves para um EVAR bem sucedido é assegurar um bom fluxo sanguíneo tanto nas artérias renais como em pelo menos uma artéria ilíaca interna. Portanto, quando o stent é libertado, o seu marcador metálico proximal deve ser colocado abaixo da abertura da artéria renal baixa (geralmente a artéria renal direita) para assegurar o fornecimento normal de sangue a ambas as artérias renais. Em casos de aneurisma da aorta abdominal envolvendo as artérias ilíacas, deve ser assegurado o fluxo de sangue para uma artéria ilíaca interna para manter o fornecimento de sangue aos órgãos pélvicos e músculos glúteos; caso contrário, deve ser acrescentada a reconstrução de uma artéria ilíaca interna após a conclusão de EVAR.
(2) Pontos-chave na gestão do complexo AAA
①Complicated pescoço proximal do aneurisma
Pescoço de aneurisma demasiado curto
(1) stent proximal nu através da técnica de artéria renal: libertar o stent proximal nu através da artéria renal; (2) técnica de suporte interno do stent proximal nu: adicionar um stent Palmaz de grande diâmetro dilatado ao colo proximal do aneurisma; (3) cobertura parcial da artéria renal e stent de artéria renal paralela: cobrir 4/5 da artéria renal seguido de dilatação por balão e stent (stent Génesis, etc.) da artéria renal (4) entalhe do vaso artificial no bordo superior do stent principal e alinhamento do entalhe com a artéria renal durante a libertação para preservar o fluxo da artéria renal; (5) selecção de um stent com um vaso ramificado.
Torção excessiva
(1) Escolher um stent com boa flexibilidade (stent Zenith, etc.); (2) Colocar o stent num ângulo para que o stent se adapte mais facilmente à mudança angular do colo do aneurisma; (3) Utilizar um stent Palmaz de grande diâmetro dilatado proximalmente; (4) Colocar o lado da biela do stent o mais próximo possível do lado curvo do grande ângulo.
Calcificação severa, trombose de apêndices
(1) suporte interno com um grande diâmetro de dilatação Palmaz stent; (2) adição de um Cuff prolongado (stent).
Forma irregular
(1) Para pescoços com tumores cónicos ou trapezoidais, determinar o diâmetro do colo proximal de acordo com os seguintes princípios: se o comprimento do colo for ≤15mm, calcular o diâmetro da borda inferior do colo; se o comprimento do colo for >15mm, calcular o diâmetro do colo como medido 15mm abaixo do ponto de ancoragem proximal do stent pretendido; (2) Para pescoços com tumores irregulares, calcular o diâmetro no ponto mais largo.
(3) Tumores complexos
Aneurisma a um ângulo de <120°: implante de stent AUI + oclusão contralateral da artéria ilíaca comum + bypass artificial de vasos femorais-femorais.
Trombo de parede maciça na cavidade do aneurisma com um diâmetro máximo residual do aneurisma de <16 mm: stent AUI + oclusão da artéria ilíaca comum contralateral + bypass da artéria femoro-femoral.
AAA envolvendo a artéria ilíaca comum (tipo IIb, tipo IIc) ou combinada com um aneurisma de artéria ilíaca interna: em princípio, pelo menos uma artéria ilíaca interna deve ser preservada. (1) AAA tipo IIb geralmente não requer tratamento da artéria ilíaca interna; (2) AAA tipo IIc deve ser avaliada em detalhe antes da operação para determinar como preservar a artéria ilíaca interna de um lado e evitar regurgitação da artéria ilíaca interna no pós-operatório, levando a endoleaks tipo II. Geralmente, a artéria ilíaca interna do lado a ser coberto deve ser embolizada pré-operatoriamente se não houver oclusão; a artéria ilíaca interna do lado a ser preservado deve ser formada endovascularmente ou reconstruída cirurgicamente pré-operatoriamente se houver estenose; se ambas as artérias ilíacas internas não puderem ser preservadas, uma artéria ilíaca interna deve ser embolizada ou reconstruída por fases; (3) AAA com aneurisma ilíaco interno combinado deve ser embolizado antes de EVAR.
(4) Artéria de acesso complexo (artéria femoral ou ilíaca)
Tortuosidade severa, angulação
Endireitamento da artéria de acesso através de técnicas de fio-guia ultra rígido ou fio-guia duplo ou introdução de um stent palmaz de grande diâmetro dilatado para corrigir a torção na artéria de acesso antes da introdução de um vaso artificial do tipo stent.
a via extra-peritoneal revela a artéria ilíaca externa e endireita-a para baixo ou remove a artéria ilíaca externa demasiado torcida antes de introduzir um vaso artificial do tipo stent.
Selecção de um vaso artificial tipo stent com boa flexibilidade (stent Zenith, etc.); (4) Introdução de um stent tipo AUI através da artéria de acesso contralateral + oclusão ipsilateral da artéria ilíaca comum + bypass de artéria femoro-femoral artificial do vaso.
Estenose grave ou oclusão
Dilatação por balão e angioplastia ou stent nu da artéria de acesso estenose, seguida da introdução de um vaso artificial do tipo stent.
Introdução de uma endoprótese AUI através da artéria de acesso contralateral + bypass artificial femoro-femoral dos vasos (mais oclusão ipsilateral da artéria ilíaca comum se necessário).
4. gestão de complicações pós-operatórias especiais
(1) Endoleak
Os vazamentos internos de tipo I e III podem aumentar gradualmente de tamanho até se romperem se não forem tratados, enquanto que os vazamentos internos de tipo II e IV podem fechar por si mesmos devido a trombose e são menos susceptíveis de causar uma ruptura AAA. A prevenção de endoleaks deve ser realizada durante a avaliação pré-operatória, os procedimentos intra-operatórios e o acompanhamento pós-operatório. As indicações actuais para a gestão de endoleaks após EVAR são: endoleaks tipo I, endoleaks tipo III, endoleaks tipo II com endotension, e endotension sem endoleaks significativos na imagem.
Prevenção e gestão de fugas de fundos de tipo I.
Libertação exacta de vasos protéticos com stented.
dilatação repetida em balão das áreas de ancoragem proximal e distal onde ocorrem fugas de endoleaks.
adição de um manguito prolongado ou de um stent nu com um diâmetro de dilatação maior às áreas de ancoragem proximal e distal onde ocorrem vazamentos internos.
canulação selectiva através de endoleaks para embolização por mola, injecção de trombina ou embolização de partículas; (5) redução circunferencial do pescoço cirúrgico das áreas de ancoragem proximal e distal onde ocorrem endoleaks.
Gestão de vazamentos internos de tipo II
Os vazamentos internos de tipo II com regurgitação persistente da artéria de ramo devem ser geridos por: (1) canulação superseletiva da artéria lombar através do microcateter da artéria iliolombar e embolização de partículas da artéria lombar; (2) canulação superseletiva da artéria mesentérica superior, arco de Riolan e microcateter da artéria submesentérica e embolização de partículas da artéria submesentérica; (3) punção lombar guiada e preenchimento da cavidade aneurismática com material embólico; (4) ligação cirúrgica aberta laparoscópica ou convencional da artéria (4) laparoscopia ou cirurgia aberta convencional para ligar as artérias do ramo regurgitante.
Gestão de vazamentos internos de tipo III
Dilatação por balão ou adição de um stent nu de maior diâmetro de dilatação ao local da ligação do vaso artificial stented.
Adição de outro pequeno segmento de stent revestido ao local de ruptura do material de revestimento do stent
conversão para introdução de um stent em forma de AUI através de uma artéria ilíaca + selagem da artéria ilíaca comum contralateral + bypass de vasos artificiais femoro-femorais.
Conversão para cirurgia aberta convencional.
Gestão da tensão interna
Observação de acompanhamento e gestão de endoleaks em conformidade.
Transferência para cirurgia aberta convencional se não houver vazamento interno, mas o AAA continua a aumentar de tamanho.
(2) Gestão do deslocamento artificial de embarcações do tipo stent-type
Para deslocamento distal, introduzir um manguito prolongado proximal ao stent e, se necessário, adicionar um stent de grande diâmetro dilatado e nu para aumentar o apoio interno.
Para um deslocamento proximal que cubra completamente a artéria renal, expandir o balão na extremidade proximal do stent e puxá-lo suavemente para baixo para mover o stent ligeiramente para baixo para revelar a abertura da artéria renal. Nos casos em que a cobertura parcial da artéria renal interfere com a sua perfusão, também pode ser introduzido um stent nu para alargar a abertura da artéria renal.
Conversão para cirurgia aberta convencional.
(3) Gestão do alargamento contínuo AAA
Gestão da causa primária: por exemplo, endoleak ou deslocamento do stent.
Consultar a cirurgia aberta convencional se a causa for desconhecida e houver risco de ruptura.
(4) Gestão da infecção de vasos artificiais do tipo stent[7
Remoção do stent por cirurgia aberta convencional e enxerto protético in situ ou extra-anatómico de vasos protéticos
Desbridamento e drenagem minuciosos, irrigação local com soluções antibióticas sensíveis mais tratamento sistémico anti-infeccioso.
5. perspectivas
EVAR tornou-se gradualmente o principal tratamento para AAA devido às suas vantagens de mínima invasividade, baixa hemorragia intra-operatória, baixa permanência hospitalar, rápida recuperação e baixa mortalidade operatória. Dois grandes ensaios clínicos multicêntricos nos EUA relataram[8,9] que a taxa de mortalidade perioperatória da reparação endoluminal de stents Talent para AAA foi de 0,8% e 1,9%, respectivamente. No entanto, nem todos os pacientes com AAA são adequados para EVAR, onde os indicadores morfológicos de AAA são o principal factor para determinar se EVAR é viável. No entanto, com o melhoramento e enriquecimento dos dispositivos de intervenção vascular, a optimização contínua dos vasos protéticos stented e dos seus sistemas de introdução, e a acumulação e avanço das técnicas endoluminais, as indicações para EVAR serão certamente ainda mais alargadas, e algumas das contra-indicações anteriormente consideradas serão abordadas por novas técnicas e dispositivos endoluminais.