tétano



Visão geral

Definição.

A difteria pertence à categoria B de gestão de doenças infecciosas da China, é uma doença infecciosa respiratória aguda causada pelo Corynebacterium diphtheriae [1]. Manifesta-se principalmente como congestão da faringe, da laringe e da mucosa nasal com aderência local de pseudomembrana branco-acinzentada, que pode levar a miocardite, paralisia dos nervos periféricos e outras complicações em casos graves [2-4].

A Corynebacterium diphtheriae é altamente resistente ao frio e à secura; pode sobreviver durante dias a semanas em vestuário, lençóis e brinquedos; é sensível aos desinfectantes habitualmente utilizados e à luz ultravioleta e pode ser inactivada por ebulição durante 1 minuto ou por aquecimento a 56°C durante 10 minutos [1,4].

Morbilidade

A difteria está disseminada por todo o mundo; devido à vacinação universal contra a difteria, a incidência da difteria está agora significativamente reduzida, com raras epidemias ou surtos [5].

A doença manifesta-se ao longo de todo o ano, sendo mais frequente no outono e no inverno e menos frequente no verão.

No nosso país, foi notificado um caso de difteria em 2006 e não foram notificados casos de difteria desde 2007 a 2019, mas foram notificados dois casos em 2020 e um em julho de 2022 [4].

Etiologia

Causas da doença

A doença é causada pela infeção por Corynebacterium diphtheriae, e existem três condições básicas que conduzem a epidemias.

Os doentes e os portadores de difteria são a principal fonte de infeção da doença.

O período de incubação da doença (o período entre a entrada do vírus no corpo e o aparecimento dos sintomas) é de 1-7 dias, maioritariamente 2-4 dias, e é contagioso no final do período de incubação, sendo mais contagioso na primeira semana da doença [1].

É transmitida principalmente através de gotículas, mas também pode ser transmitida indiretamente através do contacto direto com mãos, brinquedos, artigos de papelaria, vestuário e cobertores contaminados, e pode ocasionalmente ser infetada através de pele ferida e membranas mucosas.

A população é geralmente suscetível, mas as crianças têm a maior suscetibilidade e podem obter imunidade persistente após a doença.

Antes da vacinação, a prevalência da doença é mais elevada em crianças com idades compreendidas entre 1 e 5 anos [4].

Patogénese

A Corynebacterium diphtheriae é pouco invasiva, aderindo geralmente à superfície da mucosa respiratória para se reproduzir, e muitas vezes não invade os tecidos profundos nem entra na corrente sanguínea.

O principal fator patogénico do Corynebacterium diphtheriae é a exotoxina libertada pelo Corynebacterium diphtheriae, que pode causar necrose inflamatória dos tecidos, infiltração de um grande número de células inflamatórias, exsudação de fibrina e formação local da pseudomembrana caraterística da difteria.

Após a absorção local, a toxina da difteria pode atingir todos os órgãos do corpo através do sangue, causando sintomas tóxicos sistémicos e lesões em múltiplos órgãos, entre as quais a miocardite tóxica e a neurite são as mais comuns.

Sintomas

Principais sintomas

De acordo com as diferentes partes da lesão e a gravidade dos sintomas de envenenamento, esta pode ser dividida nos 4 tipos seguintes.

Difteria faríngea

A difteria faríngea é a mais comum, representando cerca de 80% da difteria, e pode ser dividida nos quatro tipos seguintes de acordo com a gravidade da doença.

Há apenas febre ligeira e dor de garganta, e os sintomas sistémicos, como a fadiga, são ligeiros.

As pseudomembranas estão maioritariamente confinadas às amígdalas sob a forma de pontos ou pequenos flocos, por vezes sem formação de pseudomembranas.

Pode haver dor de garganta, febre ligeira a moderada, perda de apetite, náuseas, vómitos e mal-estar.

As amígdalas estão aumentadas e a grande pseudomembrana branco-acinzentada nas amígdalas pode envolver a parede posterior da faringe, o que não é fácil de descolar e, se for descolada à força, pode facilmente provocar hemorragia.

Os sintomas de toxicidade sistémica são óbvios, pode haver febre moderada a alta, palidez, mal-estar é óbvio e, em casos graves, pode ocorrer hipotensão.

Pode observar-se edema e congestão das amígdalas e da faringe, e a pseudomembrana pode propagar-se à laringe e à nasofaringe, e mesmo à mucosa oral, que é cinzenta pálida ou mesmo negra, na sua maioria acompanhada de halitose.

O início da doença é rápido e a doença progride rapidamente.

As amígdalas e a faringe estão muito inchadas, o que pode afetar a respiração e a deglutição e, nesta altura, a pseudomembrana tem uma grande extensão, cor preta, com necrose local evidente, acompanhada principalmente de mau hálito podre.

Quando a toxina se difunde para os tecidos moles do pescoço, pode causar o inchaço caraterístico do pescoço, chamado “pescoço de vaca”.

Os sintomas de toxicidade sistémica são graves, podendo levar a miocardite grave e a neurite periférica grave. A taxa de morbilidade e mortalidade é extremamente elevada, com a morte a ocorrer num prazo de 6 a 10 dias [1].

Difteria laríngea

A difteria laríngea é a principal causa de propagação da difteria faríngea, que se pode manifestar por rouquidão ou mesmo perda de voz.

A difteria laríngea causa frequentemente obstrução parcial das vias respiratórias devido ao edema da laringe e à formação de pseudomembranas, resultando em asfixia, que pode apresentar-se com falta de ar, dispneia e o sinal da tripla concavidade (uma depressão acentuada da fossa supraesternal, da fossa supraclavicular e do espaço intercostal durante a inspiração).

Difteria nasal

Principalmente da difteria faríngea. Manifesta-se por congestão nasal, corrimento nasal purulento ou sanguinolento, vermelhidão, erosão e formação de crostas na pele à volta das narinas e pseudomembrana branca no vestíbulo nasal ou no septo nasal.

Outras partes da difteria

A difteria pode ocasionalmente ocorrer na conjuntiva do olho, no canal auditivo externo e em lesões cutâneas [6-7]. Pode haver vermelhidão e inchaço localizados, formação de pseudomembranas e sintomas sistémicos ligeiros, mas é importante na transmissão da doença.

Complicações.

As complicações mais comuns associadas à difteria são a miocardite e a paralisia dos nervos periféricos.

Miocardite

A miocardite é caracterizada por palidez, taquicardia ou bradicardia, distúrbios do ritmo, aumento do coração, alterações electrocardiográficas, elevação das enzimas cardíacas e da troponina e, em casos graves, insuficiência cardíaca ou insuficiência circulatória periférica, que é uma causa importante de morte [5,8-9].

Paralisia de nervos periféricos

Mais frequentemente observada em doentes com difteria grave [10], sendo a paralisia do palato mole a mais comum, podendo ocorrer discurso arrastado, som nasal, engasgamento ao beber água; seguida de paralisia dos músculos oculares, que se pode manifestar por estrabismo, ptose palpebral, dilatação da pupila, etc.; a presença de paralisia do nervo facial pode manifestar-se por cantos da boca tortos, sulco nasolabial pouco profundo, etc.

Nefropatia tóxica

Rara, manifestada principalmente pela diminuição do débito urinário, a rotina de urina pode ter glóbulos brancos e aparência tubular.

Infeção secundária

Pode ser secundária a outras infecções bacterianas, que podem manifestar-se como pneumonia, linfadenite purulenta, otite média, sinusite, etc.

Consulta

Departamento de Medicina

Departamento de Doenças Infecciosas

História de contacto próximo com doentes com difteria, febre, dor de garganta, nariz com sangue, pseudomembrana cinzenta cobrindo as amígdalas, a faringe e o nariz, etc. Recomenda-se uma consulta médica imediata.

Pediatria

Aconselha-se os pediatras a procurarem imediatamente assistência médica pediátrica quando os sintomas acima referidos ocorrem em crianças.

Preparação para o tratamento médico

Preparação da consulta médica: registo, preparação dos documentos, perguntas frequentes

Conselhos para procurar tratamento médico

Os doentes com febre alta podem ser arrefecidos fisicamente, limpando as axilas com uma toalha molhada ou aplicando uma compressa na testa.

Os pais devem fornecer ao médico os sintomas da criança se esta não for capaz de os descrever.

Lista de controlo da preparação

É necessário prestar especial atenção à hora do início dos sintomas, ao desempenho especial, etc.

Há febre? Há quanto tempo é que a febre está presente? Qual é a temperatura mais elevada?

Há fraqueza, perda de apetite, náuseas, vómitos?

A garganta está inflamada, tem mau hálito?

Há rouquidão, perda de voz?

Há congestão nasal, corrimento nasal purulento ou com sangue?

Quando é que os sintomas acima referidos apareceram?

Há antecedentes de contacto próximo com doentes com difteria?

Há antecedentes de viagens a uma zona endémica de difteria?

Foi vacinado contra a difteria?

Resultados das análises das últimas 2 semanas, que podem ser trazidos ao consultório médico.

Análises laboratoriais: análise de sangue, análise de urina, esfregaço bacteriano, cultura bacteriana, etc.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

História clínica

Contacto próximo com doentes com difteria ou história de viagens a zonas endémicas de difteria, sem vacinação contra a difteria.

Manifestações clínicas

Pode haver febre, dor de garganta, pseudomembrana branco-acinzentada aderente à faringe, ao nariz e à garganta, mal-estar generalizado e gânglios linfáticos aumentados [1].

Investigações laboratoriais

A contagem de glóbulos brancos pode estar ligeira a moderadamente elevada, com neutrófilos predominantemente aumentados, e pode estar presente trombocitopenia em casos graves.

Na urina de alguns doentes podem ser observados leucócitos e proteínas urinárias.

Um soro duplo colhido no início da doença e durante o período de recuperação para detetar anticorpos específicos, que mostram um aumento de 4 vezes ou mais, ajuda no diagnóstico da doença [11].

Esfregaço bacteriano

Cultura bacteriana

Quando existe uma suspeita clínica elevada de infeção por Corynebacterium diphtheriae, é necessária uma cultura com meios especiais e o diagnóstico pode ser feito com um resultado de cultura positivo.

Teste da toxina da difteria

As pseudomembranas ou secreções são esfregadas e a exotoxina da difteria é detectada pelo método do anticorpo fluorescente para o diagnóstico.

Reação em cadeia da polimerase (PCR)

A PCR detecta um fragmento do gene da toxina da difteria. Um teste positivo indica a presença do gene da toxina, mas é necessária uma cultura bacteriana adicional para confirmar o diagnóstico. Um teste negativo ajuda a excluir a infeção por difteria.

Imagiologia

O aumento do coração é observado na ecografia cardíaca em doentes com miocardite combinada.

Critérios de diagnóstico

A doença é diagnosticada quando existem características clínicas típicas, como febre, dor de garganta e uma pseudomembrana branco-acinzentada aderente à faringe, e quando se faz uma cultura de Corynebacterium diphtheriae a partir de secreções respiratórias ou lesões da mucosa, ou quando se realiza um teste positivo para a toxina da difteria.

Diagnóstico diferencial

As diferentes áreas da difteria devem ser identificadas com diferentes doenças e o diagnóstico diferencial da doença deve ser efectuado por um profissional de saúde.

A difteria faríngea deve ser distinguida da amigdalite supurativa aguda, da candidíase e da mononucleose infecciosa.

A difteria laríngea tem de ser diferenciada da laringite aguda, do edema angioneurótico da laringe e dos corpos estranhos na traqueia.

A difteria nasal deve ser diferenciada dos corpos estranhos na cavidade nasal, das úlceras do septo nasal e da sífilis congénita que provoca úlceras na cavidade nasal.

Amigdalite purulenta aguda

Pode haver febre alta, dor faríngea e uma fina secreção purulenta branco-amarelada na superfície das amígdalas, mas não se estende para além das amígdalas e pode ser facilmente removida, o que pode ser diferenciado da difteria faríngea.

Corpo estranho na traqueia

Pode apresentar-se como tosse asfixiante, mas não há formação de pseudomembranas na laringe, a traqueoscopia pode ser efectuada para esclarecer o diagnóstico e pode ser diferenciada da difteria laríngea.

Corpo estranho na cavidade nasal

Os corpos estranhos são frequentemente unilaterais e é mais fácil detetar a presença de corpos estranhos na cavidade nasal sem formação de pseudomembranas no nariz, o que pode ser distinguido da difteria laríngea.

Tratamento

Objetivo terapêutico: reduzir os sintomas, prevenir e reduzir as complicações.

Princípio do tratamento: Tratamento patogénico, incluindo a aplicação de antitoxina diftérica e antibióticos.

Tratamento geral

Os doentes devem ser hospitalizados e isolados, com repouso no leito durante 2 semanas para os casos ligeiros e 4 semanas para os casos graves, e repouso absoluto no leito para os casos complicados por miocardite.

Devem ser administradas calorias adequadas e a dieta deve ser fluida.

O ambiente de vida deve ser mantido com ar fresco e luz solar suficiente, e a humidade relativa deve ser mantida para evitar a secura.

Tratamento do agente patogénico

Antitoxina da difteria

A antitoxina da difteria neutraliza a toxina da difteria e tem de ser administrada o mais cedo possível e em doses adequadas [1,4].

A dose administrada depende do local, extensão e gravidade da lesão e do momento do tratamento.

É de salientar que a antitoxina é extraída do soro imune da difteria do cavalo, que é uma proteína heteróloga, pelo que deve ser recolhida uma história de alergia e deve ser realizado um teste cutâneo de alergia antes da injeção e negativo antes da administração [11].

Antibióticos.

Os antibióticos inibem o crescimento da Corynebacterium diphtheriae, interrompendo assim a produção da toxina, mas não substituem a ação da antitoxina.

A penicilina é preferida, a alergia à penicilina pode ser alterada para eritromicina, a clindamicina, a azitromicina e a rifampicina também podem ser utilizadas no tratamento desta doença.

Complicações

Em caso de miocardite, é necessária uma terapia nutricional, como a infusão de coenzima A.

Paralisia nervosa periférica complicada, necessita sob orientação do médico de tratamento nutricional do nervo. Em caso de paralisia dos músculos da faringe e de asfixia, pode ser administrada uma dieta nasal. Para a paralisia respiratória, a traqueotomia é viável e o tratamento assistido por ventilador é adotado. Para a paralisia dos músculos dos membros, é possível recorrer à acupunctura ou à fisioterapia.

Prognóstico

Cura

O prognóstico geral da difteria melhorou significativamente após a aplicação do tratamento com antitoxinas e antibióticos, e a taxa de mortalidade foi reduzida para menos de 5% [2].

Quanto menor a idade, mais graves os sintomas, a presença de obstrução laríngea e o desenvolvimento de complicações, pior o prognóstico; ter recebido vacinação e tratamento precoce e adequado com antitoxinas e antibióticos melhora o prognóstico [11].

Aqueles que são injectados com soro antitoxina no primeiro dia da doença têm uma baixa taxa de mortalidade, que é significativamente maior se for adiada para além de 48-72 horas, e aqueles com miocardite grave com bloqueio de condução têm um mau prognóstico e risco de morte súbita.

Nocividade

Após a infeção, podem ocorrer febre, mal-estar, perda de apetite, aumento dos gânglios linfáticos, dispneia, etc., que afectam o trabalho e a vida dos doentes.

Os doentes graves correm o risco de morrer.

Diariamente

Gestão diária

Dieta essencialmente líquida, fornecendo calorias suficientes.

É necessário repouso na cama, 2 semanas para casos ligeiros e 4 semanas para casos graves.

Manter o ambiente de vida com ar fresco e luz solar, manter a humidade relativa para evitar a secura e prestar atenção à higiene oral e nasal.

Prevenção

Controlo da fonte de infeção

Os doentes têm de ser isolados atempadamente e podem ser libertados do isolamento após 2 culturas consecutivas negativas de esfregaços da garganta para Corynebacterium diphtheriae.

Os portadores têm de ser isolados durante 7 dias e tratados com antibióticos, podendo ser libertados do isolamento após 3 culturas negativas consecutivas.

Cortar a via de transmissão

As secreções nasofaríngeas e os objectos tocados pelo doente, como a roupa de cama, devem ser rigorosamente desinfectados.

O espaço de vida do doente pode ser pulverizado com desinfetante e ventilado.

Proteção das pessoas susceptíveis

Os recém-nascidos devem ser vacinados preventivamente com a vacina tripla difteria-toxoide-tétano-toxoide-pertussis aos 3 meses de idade e, em seguida, injectados por via intramuscular 3 vezes aos 4, 5 e 18-24 meses de idade, respetivamente, podendo receber uma injeção de reforço aos 6 anos de idade [1].

É aconselhável administrar injecções de toxoide da difteria e de antitoxina a pessoas susceptíveis ou a contactos próximos durante as epidemias.