I. Composição e fisiologia do sistema cardiovascular O sistema cardiovascular é constituído pelo coração, artérias, capilares e veias, através dos quais o sangue circula. O coração, constituído principalmente pelo miocárdio, é o centro das artérias e das veias e a “bomba de força” do sistema cardiovascular, tendo uma função endócrina. O coração é dividido internamente pelo septo em duas metades não conectadas, cada uma dividida em um átrio e um ventrículo, de modo que o coração tem quatro câmaras: o átrio esquerdo, o ventrículo esquerdo, o átrio direito e o ventrículo direito. As aurículas e os ventrículos ipsilaterais estão ligados através da abertura atrioventricular. Os átrios recebem as veias e os ventrículos recebem as artérias. Existem válvulas nas aberturas atrioventricular e arterial, que funcionam como válvulas numa bomba, abrindo e fechando para assegurar um fluxo de sangue direcionado. As artérias são os tubos que transportam o sangue por centrifugação. Ao longo do seu trajeto, as artérias ramificam-se e tornam-se cada vez mais finas, acabando por se transformar em capilares. Os capilares são os tubos que ligam as terminações arteriovenosas entre si e têm geralmente 6-8 microns de diâmetro. Os capilares anastomosam-se uns com os outros para formar uma rede que se espalha por todo o corpo. Os capilares são numerosos, de paredes finas, permeáveis e de fluxo lento, e são o local onde o sangue e os fluidos dos tecidos trocam substâncias. As veias são os vasos que transportam o sangue de volta ao coração. As pequenas veias são formadas pela confluência de capilares, que recebem ramificações no decurso do seu regresso ao coração, convergindo gradualmente para formar as veias médias e, por fim, as grandes veias para as aurículas. Em comparação com as artérias correspondentes, as veias têm paredes finas, lúmen grande, pouca elasticidade e grande volume. Sob regulação neuro-humoral, o sangue circula continuamente ao longo do sistema cardiovascular. O sangue é bombeado a partir do ventrículo esquerdo, através da aorta e dos seus ramos para os capilares da província, onde troca substâncias e gases com os tecidos e células circundantes, passando depois pelas veias a todos os níveis e regressando finalmente à aurícula direita através das veias cavas superior e inferior, uma via circulatória conhecida como grande circulação (circulação corporal). O sangue é pulsado a partir do ventrículo direito, através do tronco da artéria pulmonar e dos seus ramos até aos capilares alveolares para as trocas gasosas e, em seguida, através das veias pulmonares até à aurícula esquerda, uma via conhecida como circulação menor (circulação pulmonar). A circulação corporal e a circulação pulmonar ocorrem ao mesmo tempo. A circulação corporal tem um trajeto longo e flui amplamente, nutrindo todas as partes do corpo com sangue arterial e transportando metabolitos e dióxido de carbono de todas as partes do corpo de volta ao coração. A circulação pulmonar percorre uma curta distância apenas através dos pulmões e transforma o sangue principalmente venoso em sangue arterial saturado de oxigénio. A sístole e a diástole rítmicas do coração impulsionam o sangue e são conhecidas como a função de bombagem ou bombeamento do coração, que é a principal função do coração. Quando o coração se contrai, dispara o sangue para as artérias e distribui-o pelos tecidos do corpo através do sistema arterial; quando está em diástole, devolve o sangue ao coração através do sistema venoso, preparando-o para o próximo disparo. Uma contração e uma diástole do coração constituem um ciclo de atividade mecânica, denominado ciclo cardíaco. Durante um ciclo cardíaco, a atividade mecânica das aurículas e dos ventrículos pode ser dividida em fases sistólica e diastólica. A quantidade de sangue ejectada de um ventrículo num batimento é conhecida como débito por batimento, ou volume do batimento. No estado de repouso de um adulto normal, o volume diastólico final do ventrículo esquerdo é de aproximadamente 125 ml e o volume sistólico final é de aproximadamente 55 ml, a diferença entre os dois é o volume sistólico, que é de aproximadamente 70 ml. Isto mostra que o ventrículo não ejecta todo o sangue que o enche durante cada ejeção. A percentagem do volume diastólico final do ventrículo que é ejectada é designada por fração de ejeção. A fração de ejeção é um reflexo mais preciso da função de bombeamento do coração do que o volume sistólico e é importante para a deteção precoce de anomalias na função de bombeamento do coração. A pressão do sangue que circula num vaso sanguíneo contra as paredes laterais do vaso, ou seja, a pressão por unidade de área, é designada por pressão arterial. O termo pressão arterial é normalmente utilizado para designar a pressão sanguínea arterial. A pressão arterial pode ser expressa em termos de pressão arterial sistólica, diastólica, de pulso e média. A pressão arterial sistólica é a pressão sanguínea mais elevada atingida no meio da sístole dos ventrículos. A pressão arterial diastólica é a pressão arterial no final da diástole ventricular, quando a pressão arterial atinge o seu valor mais baixo. A pressão de pulso (abreviada como pressão de pulso) é a diferença entre a pressão arterial sistólica e a diastólica. A pressão arterial média, por outro lado, é a média da pressão arterial em cada instante de um ciclo cardíaco e estima-se que seja aproximadamente a pressão diastólica mais 1/3 da pressão de pulso. No estado de repouso, a pressão sistólica nos nossos jovens saudáveis é de 100-120 mmHg, a pressão diastólica é de 60-80 mmHg e a pressão de pulso é de 30-40 mmHg. Visão geral da insuficiência cardíaca A insuficiência cardíaca é um grupo de síndromes clínicas causadas por uma lesão inicial do miocárdio provocada por qualquer causa (por exemplo, enfarte do miocárdio, cardiomiopatia, sobrecarga hemodinâmica, inflamação, etc.), que resulta em alterações da estrutura e da função do miocárdio e, por fim, numa baixa função de bombeamento e/ou enchimento ventricular. As principais manifestações clínicas são a dispneia e a fraqueza (limitação da tolerância à atividade) e a retenção de líquidos (estase pulmonar e edema periférico). A insuficiência cardíaca não é uma doença isolada, mas sim uma fase grave de comprometimento da função cardíaca devido a múltiplas etiologias, sendo a fase final da doença cardiovascular. A elevada incidência de insuficiência cardíaca, a dificuldade de tratamento, a elevada taxa de mortalidade e a escassez de métodos de tratamento eficazes impõem um enorme ónus à sociedade e à economia, tornando-a um dos principais problemas no tratamento das doenças cardiovasculares da atualidade. Em terceiro lugar, a etiologia da insuficiência cardíaca A disfunção primária da fibra miogénica do miocárdio leva à insuficiência cardíaca, quando a disfunção da bomba é primária. A insuficiência cardíaca ocorre quando a contração do miocárdio é tão fraca que não consegue ejetar sangue suficiente para a vasculatura periférica para satisfazer as necessidades metabólicas dos tecidos sistémicos. A causa mais comum de insuficiência cardíaca é uma lesão do próprio músculo cardíaco, como um enfarte do miocárdio. Num enfarte do miocárdio, uma parte do músculo cardíaco é necrosada e não consegue contrair-se, pelo que o coração perde o seu “fornecimento de sangue”. A hipertensão crónica, a miocardite, a cardiomiopatia e a doença cardíaca reumática podem levar à insuficiência cardíaca. As causas menos comuns e facilmente ignoradas incluem a doença do pericárdio, o hiper e o hipotiroidismo, a anemia, a doença do pé, as fístulas arteriovenosas, os tumores mucinosos auriculares e outros tumores cardíacos, a doença do tecido conjuntivo, a doença do planalto e as endocrinopatias raras. De acordo com a velocidade de desenvolvimento da insuficiência cardíaca, existem dois tipos de insuficiência cardíaca: aguda e crónica, sendo a crónica a mais comum. Nos casos agudos, a insuficiência cardíaca esquerda é mais comum, manifestando-se principalmente como edema pulmonar agudo; 2. A insuficiência cardíaca esquerda é caracterizada pela estase da circulação pulmonar; a insuficiência cardíaca direita é caracterizada pela estase da circulação corporal; 3. Manifestações clínicas e sintomas de insuficiência cardíaca A insuficiência cardíaca esquerda caracteriza-se por estase pulmonar e redução do débito cardíaco; a insuficiência cardíaca direita caracteriza-se por estase venosa; a insuficiência cardíaca total caracteriza-se por insuficiência cardíaca do lado esquerdo e do lado direito. Os sintomas mais típicos da insuficiência cardíaca esquerda são graus variáveis de dispneia, agravados pela atividade e, em casos graves, respiração sentada, tosse e grandes quantidades de expetoração espumosa branca, fofa e rosa; os sintomas mais típicos da insuficiência cardíaca direita são a redução do apetite, o inchaço de ambos os membros inferiores, o inchaço e a dor na zona do fígado, o aumento do fígado, a distensão abdominal, as náuseas, os vómitos e a oligúria. Para além dos sinais de doença cardíaca pré-existente, na insuficiência cardíaca direita, se o ventrículo direito estiver significativamente aumentado para formar uma insuficiência funcional da válvula tricúspide, pode haver sopros sistólicos; sinais de estase venosa na circulação corporal, como raiva venosa jugular e/ou sinal de refluxo venoso hepático-jugular positivo, edema afundado no local do prolapso; líquido pleural e/ou ascite; hepatomegalia com dor à pressão, iterícia e ascite podem estar presentes em fases avançadas. VI Diagnóstico da insuficiência cardíaca As manifestações da insuficiência cardíaca precoce não são típicas. Alguns doentes podem sentir falta de ar quando realizam actividades mais extenuantes, aperto no peito e falta de ar quando sobem escadas, que podem ser aliviados após o repouso. Alguns apresentam aperto no peito e retenção da respiração após adormecerem à noite, necessitando de várias almofadas para se sentirem confortáveis, edema bilateral dos membros inferiores, fadiga e fraqueza, tonturas e perda de memória todas as noites. Para além das manifestações clínicas acima referidas, a análise do BNP (peptídeo natriurético cerebral do tipo B) é uma forma precisa e fácil de diagnosticar e detetar precocemente a insuficiência cardíaca. O BNP pode ser utilizado para diagnosticar ou excluir a insuficiência cardíaca e para detetar a insuficiência cardíaca numa fase precoce. Os testes tradicionais são difíceis de diagnosticar a insuficiência cardíaca numa fase precoce, pelo que o BNP é útil no rastreio de doentes com insuficiência cardíaca assintomática. VII Tratamento da insuficiência cardíaca Nesta fase, os tratamentos convencionais para a insuficiência cardíaca incluem fármacos cardiotónicos, diuréticos e vasodilatadores para aliviar os sintomas dos doentes e bloqueadores neuroendócrinos para melhorar o prognóstico da insuficiência cardíaca. Na última década, registou-se uma mudança fundamental na estratégia de tratamento da insuficiência cardíaca. A gestão da carga volémica na insuficiência cardíaca é a base do tratamento, e os diuréticos tradicionais são a pedra angular do tratamento da insuficiência cardíaca nesta fase, mas os diuréticos têm muitos problemas e desvantagens. 90% dos internamentos hospitalares por episódios agudos de insuficiência cardíaca devem-se à sobrecarga de fluidos, e um terço destes doentes são resistentes aos diuréticos. Além disso, a terapêutica diurética é ineficaz, o que significa que o estado de retenção de sódio e de água não é eficazmente travado na maioria dos doentes. As estatísticas mostram que 88% dos doentes com insuficiência cardíaca são tratados com diuréticos isolados ou em combinação, mas este tratamento tradicional, embora alivie a retenção de sódio e água, ativa o sistema neuroendócrino, piorando o prognóstico a longo prazo e aumentando a morbilidade e mortalidade, enquanto os actuais tratamentos farmacológicos que melhoram a sobrevivência a longo prazo são todos agentes bloqueadores neuroendócrinos. Embora os diuréticos sejam utilizados na clínica há mais de 60 anos, a sua eficácia continua a ser incerta. Por conseguinte, nos últimos anos, tem havido um apelo crescente para questionar a terapêutica diurética. A desidratação mecânica através da ultrafiltração do sangue para corrigir a sobrecarga de volume e assim aliviar os sintomas da insuficiência cardíaca tem sido explorada pela medicina há cerca de 20 anos. Em particular, a introdução de dispositivos de ultrafiltração específicos para a insuficiência cardíaca nos últimos anos desencadeou uma loucura internacional pelo tratamento da insuficiência cardíaca por ultrafiltração. Uma série de ensaios em grande escala demonstrou que a terapia de ultrafiltração pode proporcionar um alívio rápido dos sintomas, encurtar a duração do internamento hospitalar e reduzir as taxas de readmissão.