Resumo A sobrecarga volumétrica é uma das principais causas de hospitalização recorrente em doentes com insuficiência cardíaca, sendo a retenção de sódio um componente fisiopatológico central e a ultrafiltração sanguínea o “gold standard” para o tratamento da retenção de líquidos. A evidência disponível sugere que a ultrafiltração melhora o resultado da insuficiência cardíaca e reduz as taxas de re-hospitalização. Esta revisão descreve os mecanismos, a eficácia, a segurança, as indicações e as direcções futuras da ultrafiltração no tratamento da insuficiência cardíaca. Palavras-chave: ultrafiltração, insuficiência cardíaca, retenção de sódio O futuro e o papel atual da ultrafiltração em doentes com insuficiência cardíaca Resumo As elevadas taxas de readmissão da insuficiência cardíaca devem-se As elevadas taxas de readmissão da insuficiência cardíaca devem-se principalmente à sobrecarga de fluidos e a retenção de sódio desempenha um papel fundamental no processo fisiopatológico. As provas disponíveis apoiam a Ultrafiltração para melhorar os resultados em doentes com insuficiência cardíaca aguda descompensada. Esta revisão ilustra questões técnicas, mecanismos, eficácia, segurança, indicações e direcções da ultrafiltração na insuficiência cardíaca. palavras-chave. Ultrafiltração, insuficiência cardíaca, retenção de sódio e água Os doentes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) necessitam frequentemente de hospitalizações repetidas devido a insuficiência cardíaca, que constitui um enorme fardo social e económico e se tornou um dos mais graves problemas de saúde a nível mundial. Tornou-se um dos problemas de saúde mais graves a nível mundial. A sobrecarga volumétrica e a congestão pulmonar são os principais motivos de hospitalização na maioria dos doentes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICDA). A ultrafiltração sanguínea é o “padrão de ouro” para o tratamento da retenção de sódio e de água, e a utilização da ultrafiltração para o tratamento eficaz da congestão tem-se revelado muito promissora e tornou-se um tema quente da investigação internacional. O sódio é o ião mais importante do fluido extracelular e a quantidade total de sódio no organismo determina a quantidade total de fluido extracelular; a principal causa de edema nos doentes com ICC é, antes de mais, um aumento da quantidade total de sódio no organismo e não de água. Este aumento de sódio é inevitavelmente acompanhado por uma acumulação de água no organismo, o que acaba por conduzir a um aumento da quantidade de líquido extracelular. Ao mesmo tempo, a retenção de sódio faz parte de um ciclo de feedback que amplifica a ativação neuroendócrina. A retenção de sódio leva a um aumento da congestão pulmonar e das pressões de enchimento ventricular, que se manifestam clinicamente por dispneia, respiração telangiectásica e cocó M. O aumento da tensão da parede ventricular diminui a perfusão coronária, levando a isquémia miocárdica subendocárdica e a apoptose e necrose aceleradas. Para além disso, o aumento das câmaras ventriculares e a remodelação esférica ventricular causam ou exacerbam a regurgitação mitral e tricúspide, resultando numa maior deterioração da função cardíaca. Estas consequências fisiopatológicas adversas são a deterioração final da função sistólica e diastólica do ventrículo. A pressão cardíaca direita elevada provoca edema intersticial do miocárdio e diminuição da contratilidade do miocárdio. A pressão venosa elevada conduz clinicamente à diminuição do fluxo sanguíneo renal, à redução da taxa de filtração glomerular e à diminuição da excreção de sódio. Por conseguinte, a forma de gerir de forma segura e eficaz a carga volémica é um objetivo importante para o tratamento da ICC. Desafios para os diuréticos Os diuréticos são atualmente os agentes mais utilizados para corrigir a sobrecarga de volume e aliviar os sintomas de congestão pulmonar, mas não são tão eficazes como poderiam ser. No estudo de registo ADHERE, 21% dos doentes tiveram alta sem alterações ou mesmo com um aumento de peso; 74% perderam menos de 5 kg durante o internamento, o que significa que quase 3/4 dos doentes não atingiram o objetivo de peso. A resistência aos diuréticos é também um desafio no tratamento diurético da insuficiência cardíaca. A furosemida ativa o sistema neuroendócrino e reduz a taxa de filtração glomerular. A administração intravenosa de furosemida aumenta a renina, a aldosterona e a norepinefrina, e Bayliss et al. mostraram que 4 semanas de furosemida resultaram num aumento sustentado dos níveis plasmáticos de renina e aldosterona. De facto, a ativação neuroendócrina está diretamente relacionada com a morbilidade e a mortalidade. Um estudo realizado já em 1987 concluiu que uma única dose intravenosa de furosemida reduzia a taxa de filtração glomerular em 15%, com uma redução correspondente do fluxo sanguíneo renal. Um estudo realizado por Gottlieb et al. em 63 doentes com ICC concluiu que a furosemida reduzia significativamente a taxa de filtração glomerular. Quanto menor for a taxa de filtração glomerular, maior será a dose de diurético necessária e maior será a taxa de morbilidade e mortalidade. Até à data, não existem dados de ensaios clínicos controlados e aleatorizados sobre o efeito dos diuréticos na regressão a longo prazo da ICC. No entanto, o estudo ADHERE encontrou uma mortalidade mais elevada e estadias hospitalares mais longas nas pessoas que utilizavam diuréticos e com níveis elevados de creatinina. A taxa de mortalidade foi de 7,8% para os doentes com insuficiência renal e em uso de diuréticos e de 5,5% para os não utilizadores, e de 3,3% para os doentes com função renal normal e em uso de diuréticos e de 2,7% para os não utilizadores. As taxas de mortalidade mais elevadas foram registadas em doentes com creatinina elevada e utilização prolongada de diuréticos. O estudo também constatou que a mortalidade era maior com a terapia diurética de longo prazo, independentemente da função renal inicial. Na era da medicina baseada em evidências, a atual “melhor” ferramenta de tratamento para alívio sintomático, devido às suas limitações farmacológicas, anula o objetivo terapêutico global e pode conduzir a resultados contrários à intenção original. A ultrafiltração sanguínea é o “padrão de ouro” na correção da retenção de sódio A ultrafiltração sanguínea para a desidratação é utilizada há mais de 30 anos para corrigir a retenção de sódio. À semelhança do princípio da filtração glomerular, o filtro é arrastado pela pressão negativa da bomba de ultrafiltração e utiliza o gradiente de pressão estabelecido em ambos os lados da membrana semipermeável para filtrar a água e as moléculas pequenas e médias, enquanto as proteínas e as células sanguíneas não conseguem passar através dos poros da membrana e ficam retidas, formando o ultrafiltrado. A formação de ultrafiltrado não depende do gradiente de concentração de soluto e as moléculas pequenas, como o sódio e a água, podem passar livremente através da membrana. A quantidade total de sódio e água a remover pode ser determinada clinicamente de acordo com o estado de carga específico do doente, permitindo uma desidratação mecânica ajustável, controlada e previsível. A composição do ultrafiltrado é equivalente à da urina bruta, com a mesma concentração de electrólitos e osmolalidade cristalina que o plasma. Por conseguinte, as alterações do potássio, do sódio, do cloreto e do bicarbonato plasmáticos antes e depois da ultrafiltração isolada não são significativas e não provocam perturbações do equilíbrio eletrolítico e ácido-base. A ultrafiltração alivia a retenção de sódio melhor do que os diuréticos. O núcleo do alívio do sódio é o sódio, e a quantidade total de sódio no corpo determina a quantidade total de fluido extracelular e o grau de sintomas de congestão. Os diuréticos representados pela furosemida produzem urina hipotónica com uma concentração urinária de sódio de aproximadamente 60mEq/L. Com uma concentração normal de sódio no sangue de 140, 80mEq de sódio são retidos no corpo por cada 1L de urina excretada. Se houver 10L de retenção de sódio-água no corpo, 800mEq (18,4g) de sódio serão retidos no corpo após uma diurese adequada. A concentração de sódio no ultrafiltrado é igual à do plasma, pelo que a ultrafiltração tem uma capacidade de remoção de sódio superior à dos diuréticos, quando comparada com os diuréticos para uma remoção de fluidos equivalente. A desidratação mecânica por ultrafiltração tem um bom efeito hemodinâmico em doentes com ICC. marenzi et al. mediram a resposta hemodinâmica antes e depois da ultrafiltração em 24 doentes com ICC. O volume total de ultrafiltração foi de 4880±896 ml. À medida que o volume de ultrafiltração aumentava, a pressão pulmonar bruta (PWP) e a pressão auricular direita (RAP) diminuíam gradualmente e o débito cardíaco (CO) e o volume por batimento (SV) aumentavam. Ensaios clínicos comprovam que o tratamento com ultrafiltração é superior aos diuréticos A ultrafiltração sanguínea para a ICC tem sido observada clinicamente há mais de 30 anos e mais de 100 artigos foram publicados nas principais revistas. No entanto, os primeiros estudos utilizaram dispositivos convencionais de CRRT ou de hemodiálise e, devido à inconveniência da utilização clínica, estes estudos eram, na sua maioria, monocêntricos e esporádicos, com amostras pequenas, o que dificultou o desenvolvimento de provas sólidas. Com o advento dos dispositivos portáteis de ultrafiltração específicos para a insuficiência cardíaca, a ultrafiltração para a ICC voltou a ter um interesse clínico significativo. O estudo de Dahle et al. demonstrou pela primeira vez a viabilidade da utilização de veias periféricas para estabelecer a circulação extracorporal para a ultrafiltração de sangue em doentes com insuficiência cardíaca aguda. 9 doentes com insuficiência cardíaca aguda foram submetidos a ultrafiltração venosa estática superficial utilizando dois cateteres intravenosos 18G durante 33,3±20 horas, com um volume total de ultrafiltração de 7,0±4,9 L. Os doentes perderam 6,2±5,0 kg de peso corporal, lançando as bases para a moderna terapia de ultrafiltração na ICC. O ensaio RAPID-CHF [1 No ensaio RAPID-CHF [9], um total de 40 doentes com insuficiência cardíaca aguda foram aleatorizados nas 24 horas após a admissão para o grupo de ultrafiltração precoce ou para o grupo de diuréticos, com o grupo de ultrafiltração limitado a uma única sessão de tratamento de 8 horas. A depuração média de fluidos em 24 horas foi de 4650 ml e 2838 ml nos grupos de ultrafiltração e de diuréticos, respetivamente (p = 0,001), com uma perda de peso no parâmetro primário de 2,5 kg e 1,86 kg, respetivamente (p = 0,240). O tratamento com ultrafiltração foi superior aos diuréticos em termos de remoção de fluidos e o processo foi seguro e bem tolerado pelos pacientes. Costanzo et al [10] iniciaram a terapia de ultrafiltração precocemente (4,7 ± 3,5 horas) na admissão em 20 pacientes com ICAD com resistência aos diuréticos. Os resultados mostraram que um volume total médio de ultrafiltração de 8654 ± 4205 ml foi alcançado e 12 pacientes (60%) receberam alta em 3 dias. Em comparação com os dados de base pré-ultrafiltração, registou-se uma perda de peso significativa (p=0,06), uma melhoria significativa dos sintomas (p=0,003) e nenhuma alteração significativa da creatinina sanguínea nos dias 30 e 90 de seguimento. A ultrafiltração foi segura e eficaz na redução do tempo de internamento hospitalar e na melhoria do estado cardíaco, com benefícios clínicos que duraram até 3 meses. O estudo UNLOAD é o maior ensaio controlado e aleatório realizado até à data para avaliar a ultrafiltração na insuficiência cardíaca aguda. Participaram no estudo 28 centros, que incluíram 200 doentes hospitalizados com insuficiência cardíaca sistólica e foram aleatorizados para o grupo de ultrafiltração precoce (nas 24 horas seguintes à hospitalização) ou para o grupo de diuréticos convencionais. O grupo da ultrafiltração não utilizou diuréticos durante 48 horas após a hospitalização e o volume e a taxa de ultrafiltração (máximo 500 ml/h) foram determinados pelo médico responsável. O grupo de tratamento diurético de rotina utilizou diuréticos intravenosos numa dose superior ao dobro da dose ambulatória. Os resultados mostraram uma maior perda de peso no grupo da ultrafiltração do que no grupo do diurético intravenoso (5,0±3,1 vs 3,1±3,5kg, p=0,001) e o alívio da dispneia foi semelhante em ambos os grupos. A taxa de rehospitalização aos 90 dias foi menor no grupo da ultrafiltração (18,6% vs 32,2%, p=0,04). Em termos de indicadores de segurança, o grupo da ultrafiltração teve menos hipocaliémia (1% vs 12%, p=0,018) e a taxa de elevação da creatinina (>0,3 mg/dl) à data da alta foi semelhante nos dois grupos (22,6% 19,8%, p=0,709). O ensaio UNLOAD respondeu a várias questões importantes sobre a ultrafiltração na insuficiência cardíaca aguda. A ultrafiltração foi superior à terapêutica medicamentosa convencional em objectivos como a redução do peso e a redução das readmissões. Para a regressão a longo prazo da ICC, a ultrafiltração reduziu significativamente as readmissões e a utilização de recursos de cuidados de saúde. Os ensaios demonstraram que a ultrafiltração é segura no tratamento da ICC. O Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) é um importante estudo publicado recentemente. O estudo incluiu 188 doentes com insuficiência cardíaca aguda descompensada com deterioração da função renal e aleatorizou-os para um tratamento farmacológico faseado ou para um grupo de tratamento com ultrafiltração sanguínea, em que os diuréticos e outros medicamentos foram ajustados até se atingir um débito urinário diário de 3-5 L. Os parâmetros primários do estudo foram as alterações no peso e nos níveis de creatinina às 96 h. Os resultados mostraram que ambas as estratégias de tratamento estavam associadas a uma redução significativa do peso corporal e dos níveis de creatinina no sangue. Os resultados mostraram que ambas as estratégias de tratamento tiveram um efeito semelhante na perda de peso (5,5±5,1 kg vs 5,7±3,9 kg, p=0,58); não se registaram alterações significativas na creatinina no grupo de tratamento com fármacos por etapas, enquanto a creatinina foi significativamente mais elevada no grupo de ultrafiltração (-3,5±46,9μmol/L vs 20,3±61,9μmol/L, p=0,003). Não houve diferença nas taxas de hospitalização entre os dois grupos, mas o grupo de ultrafiltração sanguínea teve mais eventos adversos graves (72% vs 57%, p=0,03). Este é um estudo muito interessante no contexto dos resultados positivos desequilibrados do estudo de ultrafiltração para a FAD. Em doentes com insuficiência renal aguda, a terapia de ultrafiltração não é superior aos regimes medicamentosos intensivos, que podem causar uma maior deterioração da função renal. Além disso, os investigadores observaram que, para esta população específica de doentes com síndrome cardiorrenal, o prognóstico global era mau, independentemente da estratégia de tratamento, com 1/3 dos doentes a morrerem ou a serem reinternados aos 60 dias devido a insuficiência cardíaca. O tratamento destes doentes continua a ser um desafio e é necessário encontrar melhores tratamentos. A ultrafiltração sanguínea é uma boa alternativa nos doentes que respondem mal aos diuréticos, e este estudo não incluiu estes doentes. A razão para a deterioração da função renal nos pacientes do estudo não é clara, e a deterioração da função renal pode ser responsável pelo aumento dos eventos adversos. Foi também sugerido que o aumento transitório da creatinina no sangue não reflecte necessariamente a deterioração da função renal, mas pode também estar relacionado com a hemoconcentração e que o abrandamento da ultrafiltração pode ter um melhor efeito. Na prática clínica diária, a medicação é utilizada para aliviar a congestão e varia muito de hospital para hospital. É pouco provável que seja realista atingir o débito urinário diário de 3-5L da terapia por etapas com medicamentos do estudo CARRESS-HF. 73% dos doentes com insuficiência cardíaca na base de dados ADHERE tiveram uma perda de peso inferior a 4,5 kg durante a hospitalização, em comparação com uma perda de peso média de 5,5 kg neste estudo. A presença de síndrome cardiorrenal na insuficiência cardíaca é uma manifestação de ativação neuroendócrina máxima e de perturbação grave do eixo cardiorrenal, visando a fisiopatologia da insuficiência cardíaca Nenhum tratamento a jusante (incluindo a ultrafiltração) melhorará radicalmente a regressão clínica. É provável que o maior benefício resulte da utilização da ultrafiltração numa fase inicial, e não como terapêutica de resgate numa fase posterior. O estudo AVOID-HF é um ensaio aleatório controlado em curso que planeia incluir 800 doentes com insuficiência cardíaca aguda com creatinina <3mg/dl. O objetivo do estudo é analisar se a ultrafiltração reduz os eventos de insuficiência cardíaca neste grupo de doentes em comparação com os diuréticos intravenosos. Este é o maior tamanho de amostra registado até à data e espera-se que responda à questão do impacto do tratamento por ultrafiltração nos eventos de insuficiência cardíaca. Os estudos clínicos publicados sobre a ultrafiltração como uma nova abordagem para o tratamento da ICC aprofundaram a nossa compreensão da insuficiência cardíaca e mostraram uma boa promessa de tratamento. No entanto, ainda há muitas questões por responder, tais como qual é a melhor indicação para a ultrafiltração e qual é a melhor altura para o tratamento com ultrafiltração, e que tipos de doentes beneficiam mais? Existem outros efeitos secundários imprevisíveis? São necessários mais e maiores ensaios clínicos para responder a estas questões no futuro.