Um olho latejante em linha com o pulso é um dos sintomas da fístula directa do seio cavernoso carotídeo. Algumas fístulas carótidas cavernosas directas são espontâneas e resultam da ruptura de um aneurisma do segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna, que pode ser indistinguível de uma fístula traumática na angiografia. Quais são os exames para detectar uma fístula directa do seio cavernoso da carótida? Angiografia cerebral A angiografia cerebral é realizada para compreender a localização e o tamanho da fístula carótida cavernosa directa, a presença de pseudo-aneurisma, a presença de varizes nos seios venosos, a forma das veias de drenagem, incluindo a presença de drenagem venosa cortical, o estado das artérias de fornecimento colateral e a presença de um aneurisma combinado entalado. Um angiograma cerebral completo deve incluir um arteriograma da carótida comum bilateral, angiogramas selectivos das artérias carótidas interna e externa afectadas, compressão da artéria carótida comum afectada para um arteriograma da carótida interna saudável e compressão da artéria vertebral afectada para um arteriograma vertebral. A artéria carótida comum do lado afectado é utilizada para excluir a presença combinada de um aneurisma de coarctação, estenose aterosclerótica, displasia miofibrilar ou outra doença vascular arterial. A angiografia selectiva da artéria carótida interna afectada mostra a fístula e as veias de drenagem, enquanto a angiografia selectiva da artéria carótida externa afectada mostra se o sistema carotídeo externo também está envolvido no fornecimento de sangue. Um angiograma selectivo da artéria carótida externa afectada mostra se o sistema carotídeo externo também está envolvido no fornecimento de sangue. A compressão da artéria carótida comum afectada é realizada através da compressão da artéria carótida interna saudável ou da angiografia da artéria vertebral para visualizar o fornecimento colateral de ambos os sistemas arteriais através do anel de Willis. Na presença de uma fístula directa do seio cavernoso da carótida, o padrão angiográfico do seio cavernoso varia consideravelmente. O seio cavernoso pode aparecer como um seio distintamente dilatado ou como um tubo directamente ligado ao seio venoso da dura-máter e à veia oftálmica. Em alguns casos, aparece como um pseudoaneurisma que preenche todo o espaço do seio cavernoso. As fístulas directas do seio cavernoso carotídeo têm um fluxo e uma velocidade elevados e os seios cavernosos são muitas vezes rapidamente visualizados na angiografia cerebral, o que dificulta a determinação da localização da fístula. As seguintes medidas podem ajudar a mostrar e a determinar a localização da fístula: (1) Inserir um tubo de contraste simples na artéria carótida interna do lado afectado, comprimir a artéria carótida comum no lado proximal da ponta do cateter e, em seguida, injectar contraste a uma velocidade de 1 ml/s para visualizar lentamente a artéria carótida interna e a fístula distal à ponta do tubo, de modo a que a localização exacta da fístula possa ser observada com relativa facilidade. (2) Um cateter de duplo lúmen com um balão é inserido selectivamente na artéria carótida interna, o balão é enchido e, em seguida, o contraste é injectado à velocidade acima mencionada, o que também mostra claramente a localização da fístula. (3) Método de Huber: compressão da artéria carótida comum no lado afectado e arteriografia vertebral com contraste retrógrado através da artéria comunicante posterior para mostrar a localização da fístula. Uma síntese de dados estrangeiros mostra que as fístulas são encontradas em aproximadamente 40% dos segmentos ascendentes posteriores (segmento 5) e apenas 6% dos segmentos curvilíneos anteriores e ascendentes anteriores (segmentos 2 e 1). Assim, a afirmação de Parkinson de que as fístulas são principalmente anteriores à artéria carótida interna no segmento do seio cavernoso não é muito precisa. O tamanho e a localização da fístula são importantes para o desenvolvimento de um plano de tratamento. A grande maioria das fístulas carótidas cavernosas directas é ocluída com sucesso com um balão. Se não for possível utilizar um balão para aceder à fístula, pode ser utilizado um microcateter guiado para entrar no seio cavernoso através da fístula e colocar uma micromola para encher o seio cavernoso. Algumas fístulas do seio cavernoso carotídeo pequenas e de fluxo lento podem ser tratadas simplesmente por compressão da artéria carótida comum. As fístulas grandes ou a dissecção da artéria carótida interna podem exigir a oclusão da artéria carótida interna. Os pseudo-aneurismas ou a dilatação anormal do seio cavernoso podem provocar hemorragias nasais fatais e hemorragia intracraniana e devem ser tratados de forma agressiva. A presença de um aneurisma aprisionado influencia frequentemente as opções de tratamento da fístula do seio cavernoso carotídeo. Se o lado contralateral for combinado com um aneurisma de coartação, a artéria carótida interna afectada não pode ser ocluída no tratamento. Se o segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna estiver envolvido nas proximidades da fístula, esta deve ser ocluída juntamente com a artéria carótida interna. Ao ocluir a artéria carótida interna, é importante estar ciente do estabelecimento da circulação colateral. A forma de drenagem venosa está intimamente relacionada com os sintomas clínicos. Uma fístula do seio cavernoso carotídeo com drenagem venosa supra-ocular apresenta geralmente sinais e sintomas oculares típicos. No caso das drenagens do seio rochoso superior e inferior, é provável que estejam presentes sintomas de paralisia do nervo cerebral. Em contraste, aqueles com drenagem venosa cortical são propensos a hemorragia intracraniana, hipertensão intracraniana e disfunção neurológica. 2 . TC e RM A TC ou RM melhoradas podem mostrar veias oftálmicas acentuadamente dilatadas, protrusão do globo ocular, espessamento dos músculos extra-oculares, inchaço das pálpebras, edema conjuntival bulbar, densidade ou sinal acentuadamente aumentados das estruturas paracentrais, veias de drenagem cortical espessadas e edema cerebral concomitante, bem como alterações traumáticas, como fracturas do crânio e da base do crânio, lesões cerebrais e hematomas intracranianos. A ecografia com Doppler transcraniano permite uma visualização não invasiva e em tempo real dos parâmetros hemodinâmicos de uma fístula do seio cavernoso carotídeo: (1) A velocidade do fluxo da artéria carótida interna afectada é medida, incluindo a velocidade do fluxo sistólico Va, a velocidade do fluxo diastólico Vd e o índice de pulsatilidade PI. O índice de pulsatilidade é reduzido para menos de 0,5. As fístulas indirectas podem ter alterações normais ou insignificantes nas velocidades de fluxo e nos índices de resistência. (2) A medição transorbitária do espectro anormal das veias periorbitárias pode auxiliar no diagnóstico da fístula do seio cavernoso carotídeo. As veias oftálmicas e periorbitárias são as veias de drenagem mais comuns nas fístulas do seio cavernoso carotídeo, podendo encontrar-se sinais de fluxo sanguíneo arterializado com elevada velocidade de fluxo e baixa resistência nas veias supra-oculares, com velocidades de fluxo quase uma vez superiores às do lado normal e índice de pulsatilidade reduzido para cerca de metade, voltando ao normal quando o tratamento é eficaz. (3) A detecção do fluxo sanguíneo intracraniano através da janela temporal permite conhecer o roubo de sangue e revela o aumento da velocidade média do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média, na artéria cerebral anterior e na artéria cerebral anterior contralateral, a inversão do sentido do fluxo sanguíneo na artéria cerebral anterior ipsilateral e a abertura das artérias comunicantes anterior e posterior. (O teste TCD é útil para o diagnóstico precoce de fístulas do seio cavernoso carotídeo, selecção de opções de tratamento e avaliação da eficácia. A Tomografia Computorizada de Emissão de Fotão Único (SPECT) é um método não invasivo de exame da perfusão cerebral e do metabolismo cerebral. Utiliza radionuclídeos como o 99mTcHMPAO para medir a perfusão cerebral antes e depois do tratamento endovascular da fístula do seio cavernoso carotídeo e para avaliar a eficácia do tratamento. O teste de Matas é utilizado para reflectir o estado da circulação colateral. Se a redução de radionuclídeos nas áreas de fornecimento das artérias cerebrais anterior e média for inferior a 15%, a oclusão da artéria carótida não produz sintomas de défice neurológico. Por conseguinte, a SPECT é um guia útil para o diagnóstico e tratamento das fístulas do seio cavernoso carotídeo.