Visão geral
A pélvis é uma estrutura anular em forma de funil composta pelo sacro, cóccix, anca, osso púbico e ossos sentados. Tem uma sínfise púbica anterior e uma articulação sacroilíaca bilateralmente posterior, ambas ligadas por fortes ligamentos. Tem uma estrutura mecânica muito estável e é adequada para a fisiologia dos movimentos do corpo. Uma fractura pélvica é uma lesão grave, geralmente combinada com um hematoma intra-pélvico e danos nos órgãos internos da pélvis.
Uma fractura pélvica é uma lesão traumática grave, na maioria das vezes causada por compressão pélvica violenta directa. É frequentemente visto em acidentes de viação e desabamentos de terras. Em tempo de guerra, trata-se de um ferimento por arma de fogo. Mais de metade de todas as fracturas pélvicas estão associadas a comorbilidades ou lesões múltiplas. Os casos mais graves são o choque hemorrágico traumático e as lesões combinadas dos órgãos pélvicos, que têm uma elevada taxa de mortalidade quando não são tratados adequadamente.
Etiologia
A pélvis é um anel completo de ossos fechados. É constituído pelo osso sacrococcígeo e os ossos da anca (osso púbico, ciático e ilíaco) de cada lado. A pélvis proporciona uma protecção importante para os órgãos pélvicos, nervos e vasos sanguíneos. Os órgãos pélvicos, embora diferentes para homens e mulheres, estão dispostos na mesma ordem, de frente para trás, que os órgãos do sistema urinário, reprodutivo e digestivo. A bexiga e a uretra, que estão localizadas anteriormente, e o recto, que está localizado posteriormente, são altamente susceptíveis a lesões. Como a pélvis é ricamente vascularizada e a própria pélvis é um osso esponjoso rico em circulação sanguínea, a hemorragia é frequentemente grave quando a pélvis é fracturada.
Sintomas
(i) O paciente tem um historial de trauma grave, especialmente traumatismo da pélvis por compressão.
(ii) A dor é generalizada e agrava-se com o movimento dos membros inferiores ou sentados. O inchaço local, as petéquias subcutâneas são vistas no períneo e na sínfise púbica, e as dores de pressão são evidentes. A fractura é dolorosa devido à compressão interna ou à separação externa do anel pélvico da zona da crista ilíaca de ambos os lados (teste de compressão e separação pélvica).
(iii) Encurtamento do membro afectado, desde o umbigo até ao comprimento do tornozelo interior do lado afectado. A excepção é que o comprimento desde a espinha ilíaca superior anterior até ao tornozelo medial não é frequentemente encurtado no lado afectado no caso de luxação femoral central. Na presença de uma subluxação da articulação sacroilíaca, a espinha ilíaca superior posterior do lado afectado é significativamente mais convexa do que do lado saudável e a distância entre esta e o processo espinhoso é mais curta do que do lado saudável. Isto indica que a espinha ilíaca superior posterior é deslocada posteriormente, para cima e em direcção à linha média.
Exame
O paciente tem um historial de traumas graves, particularmente traumas que envolvem compressão da pélvis.
Os raios X podem clarificar o tipo de fractura e deslocamento.
O ultra-som pode ajudar a determinar se existe qualquer dano combinado de órgãos pélvicos.
Tratamento
(i) Prevenção e tratamento do choque: O choque e várias comorbidades que ameaçam a vida devem ser geridos em primeiro lugar, dependendo da situação sistémica.
(ii) A ruptura da bexiga pode ser reparada com uma cistostomia suprapúbica. Para a ruptura uretral, é aconselhável colocar primeiro um cateter para prevenir a extravasação e infecção urinária e deixar o cateter no lugar até que a uretra tenha sarado. Se a inserção do cateter for difícil, a cistostomia suprapúbica e a comissurotomia uretral podem ser realizadas.
(c) Para lesões rectais, deve ser realizada uma dissecação, deve ser feita uma colostomia para desviar temporariamente as fezes, deve ser suturada a fissura rectal e deve ser colocado um tubo anal no recto para a ventilação.
1. para fracturas pélvicas marginais: apenas repouso na cama. O descanso de cama durante 3 a 4 semanas é suficiente.
2. para fracturas pélvicas de anel único com separação, utilizar bolsas pélvicas para suspensão e fixação por tracção. 5-6 semanas depois, substituir por calções de gesso para fixação.
3. para fracturas pélvicas de anel duplo com deslocamento longitudinal, o reposicionamento pode ser realizado sob anestesia. O sacro e a crista ilíaca do paciente são acolchoados com almofadas finas de algodão e fixados com fita adesiva à volta da pélvis após o reposicionamento. Após 3 semanas a tracção óssea é removida e após 6 a 8 semanas a fita adesiva é removida. Durante o período de imobilização, a contracção muscular do quadríceps e o movimento articular são exercidos. Após três meses, o paciente pode andar com peso.
4. fracturas sacrais ou caudais deslocadas podem ser reposicionadas empurrando a fractura para trás com os dedos sob anestesia local. Para fracturas caudais antigas com dores fortes, pode ser realizado o encerramento local com prednisolona.
5, a luxação central da articulação da anca, para além do membro afectado para tracção óssea, no cume grande deve ser feita de novo tracção lateral. Deve ser reiniciada.
6. para fracturas deslocadas envolvendo o acetábulo, se a fractura não puder ser reparada por manipulação, deve ser reparada por fixação interna aberta para restaurar a superfície articular mesoscópica do acetábulo.
Uma fractura pélvica é um trauma grave, causado principalmente por uma esmagamento pélvico violento directo. É frequentemente visto em acidentes de viação e desabamentos de terras. Em tempo de guerra, trata-se de um ferimento por arma de fogo. Mais de metade de todas as fracturas pélvicas estão associadas a comorbilidades ou lesões múltiplas. Os mais graves são o choque hemorrágico traumático, e as lesões combinadas de órgãos pélvicos, que têm uma elevada taxa de mortalidade quando não são tratadas adequadamente.
(i) Os pacientes têm um historial de traumas graves, particularmente traumas na pélvis por compressão.
(ii) A dor é generalizada e agrava-se com o movimento dos membros inferiores ou em posição sentada. Inchaço local com petéquias subcutâneas visíveis no períneo e sínfise púbica com marcada dor de pressão. A fractura é dolorosa devido à compressão interna ou à separação externa do anel pélvico da zona da crista ilíaca de ambos os lados (teste de compressão e separação pélvica).
(iii) Encurtamento do membro afectado, desde o umbigo até ao comprimento do tornozelo interior do lado afectado. A excepção é que o comprimento desde a espinha ilíaca superior anterior até ao tornozelo medial não é frequentemente encurtado no lado afectado no caso de luxação femoral central. Na presença de uma subluxação da articulação sacroilíaca, a espinha ilíaca superior posterior do lado afectado é significativamente mais convexa do que do lado saudável e a distância entre esta e o processo espinhoso é mais curta do que do lado saudável. Isto indica um deslocamento posterior, ascendente e médio da espinha ilíaca superior posterior.
Diagnóstico
O paciente tem um historial de trauma grave, particularmente trauma envolvendo compressão da pélvis. o exame de raio-x confirma o diagnóstico.
Complicações
1. hematoma retroperiosteal. Os ossos pélvicos são principalmente cancros, a parede pélvica é muscular e existem muitos plexos arteriais e venosos nas proximidades, que fornecem um fornecimento abundante de sangue. Um grande hematoma retrodural pode propagar-se à área renal, subdiafragma ou mesentério. Os pacientes estão frequentemente em choque e podem ter sintomas de irritação peritoneal, tais como dor abdominal, distensão abdominal, sons intestinais diminuídos e tensão muscular abdominal.
Para diferenciar da hemorragia intra-abdominal, pode ser realizada uma punção diagnóstica da cavidade abdominal, mas não deve ser demasiado profunda para evitar entrar no hematoma retroperitoneal e confundi-lo com a hemorragia intra-abdominal. Por conseguinte, são necessárias uma observação atenta e cuidadosa e um exame repetido.
2. lesão da uretra ou da bexiga. A possibilidade de lesão do tracto urinário inferior deve ser sempre considerada em doentes com fracturas pélvicas, sendo a lesão uretral muito mais comum do que a lesão da bexiga. Os doentes podem apresentar com dificuldade urinar e derrame de sangue da uretra. A incidência de lesão da membrana uretral é maior com fracturas bilaterais do ramo púbico e separação da sínfise púbica.
3. lesão rectal. A lesão rectal não é uma comorbidade comum a menos que a fractura pélvica seja acompanhada por uma lesão púbica aberta. A ruptura rectal pode causar peritonite difusa se ocorrer acima do reflexo peritoneal; se ocorrer abaixo do reflexo, pode ocorrer infecção perirectal, muitas vezes com bactérias anaeróbias.
4. lesão nervosa. Sacral 1 e sacral 2, que compõem o tronco nervoso lombossacral, são os mais vulneráveis a lesões, que podem resultar num enfraquecimento dos glúteos, do cordão N e dos músculos gastrocnémicos da panturrilha, e numa perda de sensibilidade na parte posterior da panturrilha e na parte lateral do pé. Em casos graves de lesão do nervo sacral, o reflexo do tendão de Aquiles pode desaparecer, mas a disfunção do esfíncter raramente ocorre.
Choques e várias comorbidades que ameaçam a vida devem ser tratadas em primeiro lugar de acordo com a situação sistémica.
(a) Prevenção e tratamento do choque. Os pacientes com hemorragia retroperitoneal maciça são frequentemente combinados com choque. As transfusões de sangue e fluidos devem ser realizadas sob observação atenta, e as transfusões para fracturas pélvicas podem chegar a vários milhares de mililitros. Se a pressão sanguínea continuar a cair após ressuscitação activa com transfusões maciças e não corrigir o choque, pode ser considerada a ligadura de uma ou ambas as artérias ilíacas internas, ou a embolização da artéria ilíaca interna através de cateterização.
(ii) A ruptura da bexiga pode ser reparada com uma cistostomia suprapúbica. Para a ruptura uretral, é aconselhável colocar primeiro um cateter para prevenir a extravasação e infecção urinária e deixar o cateter no lugar até que a uretra tenha sarado. Se a inserção do cateter for difícil, a cistostomia suprapúbica e a comissurotomia uretral podem ser realizadas.
(iii) Para lesões rectais, deve ser realizada uma dissecção, uma colostomia feita para desviar temporariamente as fezes, uma fissura rectal suturada e um tubo anal colocado no recto para ventilar o intestino.
(iv) Tratamento de fracturas pélvicas
1. para fracturas marginais da pélvis. Só é necessário o descanso de cama. Os pacientes com fracturas da coluna ilíaca anterior superior são colocados na posição flexada da anca; as fracturas da tuberosidade ciática são colocadas na posição estendida da anca. O descanso de cama durante 3 a 4 semanas é suficiente.
2. para fracturas de anel único da pélvis com separação, pode ser utilizada uma cinta pélvica para suspensão e fixação de tracção. A cintura pélvica é feita de lona grossa, cuja largura é até à asa ilíaca e até ao trocânter maior do fémur, e o peso da suspensão é suficiente para levantar a anca da cama.
3. para fracturas do anel duplo da pélvis com deslocamento longitudinal, o reposicionamento pode ser realizado sob anestesia. O paciente é supino, os dois membros inferiores são segurados pelo assistente para tracção, e um cinto de tecido largo forrado com almofadas grossas de algodão é usado para contornar o períneo até ao lado da cabeça para tracção antagónica, o operador primeiro empurra o osso ilíaco afectado suavemente para fora para soltar a interposição, depois o assistente sequestra o membro inferior afectado sob tracção, o operador usa ambas as mãos para empurrar a crista ilíaca para o lado distal para corrigir o deslocamento para cima, neste momento a fractura pode ser ouvida para repor o ” O paciente muda para o lado saudável e o operador aperta a asa ilíaca com a palma da mão para inserir as superfícies da fractura umas nas outras.
O paciente é finalmente imobilizado com uma fina almofada de algodão na crista sacral e ilíaca e uma tira de fita adesiva de 15-20 cm de largura à volta da pélvis. Ao mesmo tempo, o membro afectado é colocado em tracção óssea contínua, que é removida após 3 semanas e a fita adesiva é removida após 6-8 semanas. Durante o período de imobilização, são realizados exercícios de contracção do quadríceps e movimento da articulação. Após três meses, o paciente pode andar com peso.
4. fracturas sacrais ou caudais deslocadas podem ser reposicionadas empurrando a fractura para trás com os dedos sob anestesia local. Para fracturas caudais antigas com dores fortes, pode ser realizado o encerramento local com prednisolona.
5, a luxação central da articulação da anca, para além do membro afectado para tracção óssea, no cume grande deve ser feita de novo tracção lateral. Deve ser reiniciada.
6. para fracturas deslocadas envolvendo o acetábulo, se a fractura não puder ser reparada por manipulação, deve ser reposicionada e fixada internamente para restaurar a superfície articular mesoscópica do acetábulo.
Os pacientes com fracturas pélvicas que afectam seriamente a hemodinâmica sistémica são muito complexos e difíceis de tratar. A equipa multidisciplinar de trauma deve controlar a hemorragia, restaurar a hemodinâmica e diagnosticar e tratar rapidamente as lesões associadas com risco de vida. A abordagem clínica dos investigadores inclui uma abordagem de cinco pontos: chegada imediata do médico de trauma às urgências, transfusão precoce e simultânea de sangue e factores de coagulação, diagnóstico imediato e gestão de traumas com risco de vida, imobilização da banda pélvica e angiografia e embolização pélvica oportunas.
Dois outros especialistas ortopédicos também sublinharam a importância da chegada imediata do cirurgião ortopédico assistente à sala de urgência e das decisões de tratamento conjunto com o cirurgião traumatizado, do encerramento da ferida pélvica na sala de urgência, e da aplicação de métodos de fixação externa não tradicionais.