Foi investigada a eficácia clínica e a viabilidade de utilizar stents de fixação externa para fixar as fracturas pélvicas e a dupla ligadura da artéria ilíaca interna principal e dos seus ramos principais vulneráveis para controlar a hemorragia da fractura pélvica instável. Métodos Uma análise retrospectiva de 23 casos de hemorragia com fractura pélvica instável tratados no nosso departamento de 1999 a 2006. A fractura pélvica foi fixada primeiro com uma cinta de fixação externa, e depois a dupla ligadura da artéria ilíaca interna principal e dos seus ramos principais vulneráveis foi realizada através da pélvis.
Após a estabilização, foi então realizada a fixação definitiva. As fracturas sararam normalmente em 17 casos com 12-18 meses de seguimento, e não foi observada isquemia nos órgãos pélvicos numa fase posterior. Conclusão A dupla medida de fixação da fractura pélvica com uma cinta de fixação externa e dupla ligadura do tronco da artéria ilíaca interna bilateral e dos seus ramos principais vulneráveis pode controlar completamente a hemorragia devido a fracturas pélvicas instáveis e reduzir a mortalidade precoce. Devido à presença extensa e ao restabelecimento da circulação colateral, a ligadura dos troncos bilaterais da artéria ilíaca interna e dos seus ramos principais vulneráveis não tem efeito significativo na cicatrização da fractura pélvica e no fornecimento de sangue aos órgãos pélvicos.
As fracturas pélvicas instáveis são um dos traumas ortopédicos mais comuns, resultando frequentemente em hemorragia, e a maioria dos doentes têm múltiplas lesões combinadas que são graves, com alguns a morrer de choque hemorrágico devido a uma gestão inoportuna ou inadequada. A incidência de choque em fracturas pélvicas graves tem sido relatada na literatura como sendo de 30% ou mesmo 60%, e a taxa de mortalidade é de 25%-39%, pelo que o controlo atempado e eficaz da hemorragia tornou-se uma tarefa prioritária para salvar e tratar a hemorragia em fracturas pélvicas e reduzir a mortalidade. De Outubro de 1999 a Outubro de 2006, 19 casos de hemorragia de fractura pélvica instável (23 casos no total, 4 mortes) foram tratados com sucesso com as medidas duplas de fixação externa de stent e dupla ligadura dos troncos bilaterais da artéria ilíaca interna e dos seus ramos principais vulneráveis.
1. dados clínicos
1.1 Dados gerais Houve 23 casos de fractura pélvica instável neste grupo, 13 homens e 10 mulheres, com 23-57 anos de idade, média de 39 anos de idade. Causas de ferimentos: 13 casos de ferimentos por acidentes de viação, 7 casos de queda por ferimentos de altura e 3 casos de ferimentos por objectos pesados. Tipo de fractura (utilizando a classificação Tile): 3 casos de tipo B1, 6 casos de tipo B3, 8 casos de tipo C1, 4 casos de tipo C2 e 2 casos de tipo C3.
Outras lesões combinadas: 5 casos de lesão da cabeça e face, 4 casos de lesão do peito, 2 casos de lesão de órgãos intra-abdominais, 3 casos de lesão da bexiga e uretra, 2 casos de contusão renal, 9 casos de fracturas dos membros (5 casos de fractura do fémur, 3 casos de fractura da tíbiofíbula e 1 caso de fractura do úmero) e 3 casos de fractura da coluna vertebral. Todos os casos foram associados a vários graus de choque hemorrágico, com uma perda de sangue estimada de >20% em 19 casos. Tempo entre a lesão e a cirurgia: 2-12h, média 6h.
1.2 Tratamento
1.2.1 Estabilização rápida e simples da fractura pélvica por cinta de fixação externa na enfermaria ou no departamento de emergência, tendo o cuidado de não interferir na exploração cirúrgica tanto quanto possível. Ao mesmo tempo, é administrado um anti-choque activo. Aqueles com hemorragias agressivas que se espera serem ineficazes ou aqueles que ainda estão hemodinamicamente instáveis após 1 a 2 h de 3000-4000 ml de fluidos ou 2000 ml ou mais de transfusão de sangue são decididamente admitidos na sala de operações.
Sob anestesia geral ou anestesia epidural contínua, foi feita uma incisão mediana de exploração no abdómen inferior para revelar o retroperitoneu através da pélvis, o retroperitoneu foi incisado, o tronco principal das artérias ilíacas internas e os seus ramos principais vulneráveis foram dissecados bilateralmente, e a ligadura foi feita primeiro no local do tronco principal, e depois os ramos principais vulneráveis da artéria púbica interna, artéria ocluída, artéria glútea superior, artéria glútea inferior, artéria ilíaca lombar e artéria sacral lateral foram novamente ligados; se Se houvesse uma combinação de lesões do plexo venoso, elas eram ligadas entre si. A cirurgia definitiva foi realizada 5 a 10 d após a doença se ter estabilizado.
1.2.2 Cinco casos de lesões combinadas na cabeça e na face, quatro casos de lesões no peito, dois casos de lesões de órgãos intra-abdominais, três casos de lesões vesicouretrais e dois casos de contusões renais foram geridos com a assistência de especialistas relevantes ao mesmo tempo. Nove casos de fracturas combinadas das extremidades foram corrigidos rápida e simplesmente com aparelhos de fixação externa. A cirurgia definitiva foi realizada 5 a 10 dias após a estabilização. Três casos de fracturas vertebrais foram tratados de forma conservadora devido à ausência de estenose espinal e compressão nervosa.
1.3 Maneio pós-operatório Após a cirurgia, prosseguiram as transfusões de fluidos e sangue de acordo com as análises ao sangue para corrigir completamente o choque, as perturbações hídricas e electrolíticas e as perturbações hemodinâmicas, prevenir a insuficiência multiorgânica e as perturbações da coagulação. Prevenir a infecção durante 5 a 7 dias e reforçar o tratamento de apoio e sintomático. Dar alta prioridade ao estado nutricional do paciente.
①Review análises de sangue de rotina: para doentes com hemoglobina (Hb) inferior a 90g/L, transfundir rotineiramente suspensão de glóbulos vermelhos ou sangue total para obter uma hemoglobina (Hb) de 90g/L ou mais;
②Retest albumina: para pacientes cuja albumina é inferior a 30g/L, transfusão de albumina ou plasma de rotina para levar a albumina a mais de 30g/L;
(3) Prestar atenção à dieta do doente e instruir o doente a comer alimentos nutritivos de alto teor energético.
2. resultados
Entre os 23 pacientes deste grupo, 19 pacientes tinham hemorragia controlada nas 24 horas após a cirurgia de emergência. 1 caso morreu de lesões múltiplas graves antes da cirurgia, 2 casos morreram de hemorragia não controlada directamente durante a cirurgia, e 1 paciente com hemorragia maciça por laceração pulmonar combinada morreu de falência de múltiplos órgãos e distúrbios de coagulação 48 horas após a cirurgia. 7 pacientes tiveram dores transitórias na parte inferior do abdómen, na anca ou na anca numa fase precoce, o que foi considerado como sendo causado por um fornecimento insuficiente de sangue aos tecidos locais e melhorado após 1 a 2 semanas de tratamento sintomático. ～Seventeen destes pacientes receberam de 12 a 18 semanas de tratamento sintomático. Todas as fracturas pélvicas sararam normalmente, com tempo de cicatrização clínica variando entre 12 e 16 semanas, com uma média de 13 semanas, e tempo de cicatrização óssea variando entre 9 e 13 meses, com uma média de 11 meses; em todos os casos, ambos os membros inferiores eram basicamente iguais em comprimento, sem casos de claudicação, e não foi observada isquemia nos órgãos pélvicos nas fases posteriores.
3. discussão
3.1 Características anatómicas do fornecimento de sangue à pélvis
(i) Artérias da parede pélvica.
(1) Artéria ilíaca interna e ramos: artéria ilíaca lombar, artéria glútea superior, artéria glútea inferior, artéria sacral lateral, artéria obturadora e artéria púbica interna;
(2) Artéria sacral mediana ;
(3) A artéria ilíaca circunflexa profunda;
(4) Ramo púbico da artéria da parede abdominal inferior;
(5) Artéria femoral espinomial;
(6) Artéria femoral espinolateral.
(ii) Veia da parede pélvica: companheira de cada uma destas artérias com o mesmo nome.
(iii) Plexo venoso pélvico.
(1) Plexo sacral anterior ;
(2) Pudendal plexus;
(3) Plexo vesicouterino;
(4) Plexo venoso uterino;
(5) Plexo venoso vaginal;
(6) Plexo venoso rectal.
(iv) Principais vias de anastomose vascular dentro e fora da pélvis.
(1) As artérias ilíacas internas bilaterais formam uma anastomose extensa no plano mediano;
(2) Anastomose da artéria púbica interna com a artéria glútea inferior;
(3) Anastomose da artéria obturadora com a parede abdominal inferior, a artéria glútea inferior e a artéria femoral de rotor medial;
(4) A artéria glútea superior, a artéria glútea inferior, a artéria femoral de rotor medial, a artéria femoral de rotor lateral, e a artéria femoral profunda formam uma anastomose cruzada da anca;
(5) O ramo ilíaco da artéria ilíaca lombar anastomoses com a 4ª artéria lombar, a artéria espinococcígea profunda, a artéria espinococcígea lateral, a artéria glútea superior e o ramo ilíaco da artéria oculta;
(6) Anastomose da artéria sacral mediana com a artéria sacral lateral;
(7) Anastomose da artéria rectal inferior com as artérias rectal e anal superiores;
(8) Anastomose da artéria vaso deferente com a artéria testicular;
(9) Anastomose da artéria uterina com a artéria ovariana;
(10) Anastomose da artéria da parede abdominal inferior com a artéria da parede abdominal superior, a artéria intercostal inferior, a artéria obturadora e a artéria iliolombar.
3.2 Causas da hemorragia por fractura pélvica A hemorragia por fractura pélvica instável tem origem principalmente em grandes secções de fractura (fornecidas pelo sistema da artéria ilíaca interna) devido ao elevado conteúdo de componentes ósseos celulares na pélvis, ao grande número de seios venosos intra-ósseos e ao seu abundante fornecimento de sangue. Segue-se uma lesão combinada da veia ilíaca interna ou plexo pélvico, que é vulnerável à lesão devido à parede fina dos vasos venosos, à fraca contratilidade das veias rompidas e à frágil estrutura do tecido que as envolve, o que dificulta a produção de compressão para parar a hemorragia. Menos comuns são as lesões nas artérias pélvicas internas, nos músculos da parede pélvica e nos órgãos pélvicos internos.
As artérias têm paredes espessas e elásticas e são menos susceptíveis de romper do que as veias, e as artérias rompidas são menos susceptíveis de causar hemorragia por serem tão contráteis. Contudo, com o desenvolvimento generalizado da angiografia intervencionista nos últimos anos, a maioria dos estudiosos concorda que a hemorragia por fractura pélvica provém principalmente da ruptura da artéria ilíaca interna ou dos seus ramos, Zhang Yingze et al. relataram que 41 dos 44 casos de hemorragia por fractura pélvica foram confirmados pela angiografia como sendo a artéria ilíaca interna ou os seus ramos, representando 93,2%. Zhang Jiong-Hua et al. relataram 13 casos de hemorragia por fractura pélvica e 9 casos foram confirmados como sendo de lesão da artéria ilíaca interna ou dos seus ramos. As lesões mais comuns foram a artéria púbica interna, a artéria ocluída e a artéria glútea superior, seguidas da artéria ilíaca interna principal e da artéria ilíaca lombar.
3.3 Métodos de hemostasia em fracturas pélvicas instáveis As principais medidas de controlo da hemorragia em fracturas pélvicas instáveis são a revisão e fixação da fractura pélvica, arteriografia e embolização por intervenção, e ligadura interna da artéria ilíaca.
3.3.1 Uma vez que a hemorragia por fracturas pélvicas tem origem principalmente em grandes secções de fractura, a revisão inicial e a fixação da fractura é a medida primária para controlar a hemorragia. Se a fractura for instável, a manipulação ou viragem do paciente leva frequentemente à reinjugação do local da fractura e ao deslocamento de coágulos de sangue do local da hemorragia, o que agrava a hemorragia. A hemorragia repetida consome grandes quantidades de plaquetas e factores de coagulação, levando à insuficiência de coagulação e exacerbando ainda mais a hemorragia.
Riemer et al[6] demonstraram que a fixação externa imediata em doentes hemodinamicamente instáveis reduziu a mortalidade de 22% para 8%, pelo que podem ser utilizados rotineiramente quando disponíveis. Quando não estiver disponível, a simples fixação da pélvis utilizando uma simples faixa larga de tecido em torno de uma compressão apertada também conseguirá alguma hemostasia.
3.3.2 A arteriografia intervencionista para encontrar o local exacto de hemorragia e embolização é considerada o método mais desejável de hemostasia, uma vez que permite a embolização não só da artéria ilíaca interna principal, mas também dos ramos principais da artéria ilíaca interna, bloqueando a circulação colateral, com um efeito hemostático definido e uma taxa de sucesso de 50% a 87,1% ou mais [3]. A maior vantagem é que é minimamente invasiva e posicionada com precisão.
3.3.3 Como o principal fornecimento de sangue à pélvis vem do sistema da artéria ilíaca interna, a ligadura da artéria ilíaca interna também é viável para aqueles que tiveram maus resultados com transfusões maciças de fluido e sangue e outros tratamentos anti-choque. Como as artérias ilíacas internas formam uma anastomose extensa no plano mediano bilateralmente, recomenda-se a ligadura bilateral da artéria ilíaca interna e pode alcançar o controlo da hemorragia na maioria dos pacientes.
Como os vasos pélvicos internos e externos são ricos em anastomoses colaterais, a ligadura apenas dos troncos da artéria ilíaca interna só pode controlar a hemorragia até certo ponto, mas não pode alcançar uma hemostasia completa. Para além de ligar bilateralmente os troncos da artéria ilíaca interna, ligámos também os ramos principais da artéria púbica interna, artéria ocluída, artéria glútea superior, artéria glútea inferior, artéria ilíaca lombar e artéria sacral lateral, que são vulneráveis a lesões. A principal razão pela qual a embolização é mais eficaz do que a ligadura da artéria ilíaca interna é que apenas a artéria ilíaca interna principal é ligada e ainda há uma abundância de circulação colateral, enquanto que durante a embolização uma série de ramos da artéria ilíaca interna será embolizada.
Portanto, o efeito hemostático da nossa abordagem é quase equivalente ao da embolização. Também, devido à rica rede de vasos colaterais dentro e fora da pélvis e ao restabelecimento pós-operatório da circulação colateral, a ligadura do tronco principal da artéria ilíaca interna e dos seus ramos principais vulneráveis separadamente não tem um impacto significativo no fornecimento de sangue aos órgãos pélvicos. O método é, portanto, seguro e eficaz no controlo da hemorragia sem afectar significativamente o fornecimento de sangue aos órgãos pélvicos, e é viável uma vez que não tem qualquer efeito significativo na cura da fractura pélvica neste grupo de casos.
Em comparação com a arteriografia intervencionista e a embolização, as desvantagens são que é mais invasiva, o procedimento aumenta novamente a hemorragia traumática, incisa o peritoneu posterior e enfraquece o efeito hemostático da compressão do hematoma peritoneal posterior; ao mesmo tempo, o seu objectivo de controlar a hemorragia é relativamente cego e é menos eficaz em doentes cuja principal hemorragia não provém do sistema arterial ilíaco interno; pode levar a um fornecimento insuficiente de sangue aos órgãos pélvicos nas fases iniciais e mesmo à possibilidade de necrose.
Devido às vantagens óbvias da arteriografia intervencionista e da embolização, a ligadura da artéria ilíaca interna quase substituiu a ligadura da artéria ilíaca interna em grandes hospitais nos últimos anos, mas ainda não está amplamente disponível. Nos casos em que a arteriografia intervencionista e a embolização não estão disponíveis, a ligadura bilateral da artéria ilíaca interna ainda pode ser considerada quando a vida do paciente está ameaçada pelos maus resultados do tratamento anti-choque, tais como transfusões maciças de líquidos e sangue.
3.4 Melhorias na nossa abordagem em relação aos métodos tradicionais Utilizamos uma combinação de fixação rápida e simples da fractura pélvica com uma cinta de fixação externa e dupla ligadura da artéria ilíaca interna principal e dos seus ramos principais vulneráveis. Isto significa que a ligação bilateral das artérias ilíacas internas é efectuada não só no tronco principal, mas também nos ramos principais vulneráveis da artéria púbica interna, a artéria obturadora, a artéria glútea superior, a artéria glútea inferior, a artéria ilíaca lombar e a artéria sacral lateral, respectivamente, bloqueando a circulação colateral principal e proporcionando uma hemostasia mais satisfatória, quase equivalente à embolização.
Alguns estudiosos discordaram anteriormente da ligação da artéria ilíaca interna porque o método tradicional só ligava o tronco principal (1 cm após a bifurcação da artéria ilíaca comum) e não voltava a ligar os ramos principais, o que poderia facilmente danificá-los e, portanto, tinha um efeito hemostático fraco. A principal razão para a hemostasia pobre foi também apontada por Qu Yuxing et al.