O tratamento minimamente invasivo das fracturas pélvicas e acetabulares oferece vantagens significativas, tais como a redução da incisão, menos hemorragias intra-operatórias e menos complicações relacionadas com a incisão com fixação percutânea de parafusos. Para conseguir um reposicionamento completo da fractura e uma colocação segura e precisa do parafuso, o cirurgião deve ter uma boa compreensão das diferentes visões fluoroscópicas. No entanto, a anatomia da pélvis é muito complexa e a interpretação de imagens fluoroscópicas e a colocação de parafusos pode ser um desafio. A utilização de navegação computorizada tridimensional reduziu a dificuldade do procedimento, mas as imagens fluoroscópicas bidimensionais continuam a ser a ajuda básica para a colocação de parafusos pelos cirurgiões ortopédicos. Para abordar esta situação, Yi Chengla e outros do Hospital Tongji, Universidade de Ciência e Tecnologia de Huazhong, realizaram uma pesquisa bibliográfica para descrever sistematicamente as técnicas de colocação de parafusos comummente utilizadas nas fracturas pélvicas e acetabulares; e para explicar em detalhe a colocação de parafusos nas articulações ilíaca, púbica, ciática e sacroilíaca. Avaliação de imagem pré-operatória A fractura pélvica é geralmente avaliada utilizando filmes ortogonais, de saída e de entrada à vista. O ortopantomógrafo é utilizado para dar uma imagem global da fractura; a vista de entrada é utilizada para avaliar o deslocamento anterior-posterior dos anéis pélvicos, a rotação interna do ílio e os danos por compressão do sacro; a vista de saída é utilizada para visualizar o deslocamento vertical ou rotacional do lado pélvico, do sacro e do forame sacral. Ricci et al. usaram tomografias sagitais para reconstruir imagens para encontrar a melhor orientação para a fluoroscopia. Descobriram que a melhor posição para ver o aspecto anterior do sacrum 1 era uma inclinação caudal de 21°. Na posição de saída, foi necessária uma inclinação de 63° em direcção à extremidade cefalada para orientar o raio perpendicular ao corpo vertebral sacral 1, e 57° em direcção à extremidade cefalada foi necessária uma inclinação perpendicular à extremidade sacral 2. Quando o ângulo de inclinação sacral não pode ser avaliado sem reconstrução por TAC, recomenda-se que a fatia de entrada seja inclinada 25° para a extremidade cefálida e a de saída 60° para a extremidade caudal, permitindo assim a avaliação das estruturas ósseas atrás da pélvis. Orthopantomogramo e 2 fatias de Judet são geralmente utilizadas para avaliar as fracturas acetabulares. As vistas fechadas de saída e entrada são úteis para uma avaliação mais detalhada da fractura. A tomografia axial coronal e sagital é útil para uma melhor compreensão das fracturas do anel pélvico posterior, bem como das fracturas do acetábulo. Além disso, as reconstruções tridimensionais por TAC são úteis na avaliação de fracturas pélvicas e acetabulares complexas. Posicionamento pré-operatório e fluoroscopia É importante assegurar que a fluoroscopia intra-operatória seja capaz de identificar pontos-chave de imagem para a colocação segura do parafuso. O leito de fractura deve ser ajustado pré-operatoriamente para satisfazer as necessidades da fluoroscopia intra-operatória. O procedimento deve ser atrasado se a fluoroscopia for comprometida por imagens de contraste oral do tracto gastrointestinal ou por acumulação excessiva de gases intestinais. A anestesia por óxido nitroso deve ser evitada, pois pode agravar a pneumatização intestinal. Um tubo multiplicador de imagem de 12 polegadas é utilizado para obter a maior área fluoroscópica. Na maioria dos casos, ambos os lados da pélvis podem ser vistos simultaneamente, ajudando assim a avaliar a redução da fractura e a simetria de ambos os lados da pélvis. A colocação do tubo mais próximo do paciente também aumenta a área fluoroscópica. A fluoroscopia é particularmente difícil em pacientes excessivamente obesos e deve ser dada consideração pré-operatória aos limites de carga do leito operatório e ao espaçamento dos furos fluoroscópicos (31 polegadas para a maioria dos arcos em C). Em alguns casos, a camada de gordura abdominal pode ser movida para melhorar a fluoroscopia, mas deve ter-se cuidado com as lesões de cisalhamento cutâneo. A cirurgia em pacientes com fracturas pélvicas e acetabulares requer um leito cirúrgico fluoroscópico. A cama ideal deve ser capaz de executar todos os tipos de tracção axial sem que a fluoroscopia seja comprometida. O monitor fluoroscópico deve ser facilmente visível para o operador, geralmente do outro lado da cama. Dependendo do local da fractura e do plano cirúrgico, o paciente pode ser posicionado na posição supina, inclinado ou lateral. Dependendo da forma anatómica da pélvis do paciente, a fluoroscopia padrão precisa de ser ajustada em conformidade. Depois de inclinar o orthopantomograma num ângulo, obtêm-se vistas de saída e de importação. Após a rotação do arco em C, obtêm-se vistas oblíquas ilíacas e oblíquas de furo fechado. A rotação e inclinação do bulbo pode ser utilizada para obter algumas vistas auxiliares, por exemplo, a vista de saída da articulação pode ser utilizada para determinar o acesso ao osso do parafuso para fixação externa no acetábulo. Fixação com agulha da asa ilíaca superior Existem várias formas de fixação externa da asa ilíaca superior. A direcção da fixação dos pinos na asa ilíaca é normalmente de cima para baixo e pode ser usada para fixação da fractura pélvica. Embora seja simples de executar, a colocação incorrecta dos pinos pode afectar a estabilidade da fixação. O uso da fluoroscopia tem sido sugerido para aumentar a precisão da colocação dos pinos; também tem sido defendida uma maior dissecação para determinar o alinhamento da asa ilíaca. O alinhamento da asa ilíaca também pode ser determinado colocando um alfinete Kirschner na placa interior da asa.