A cirurgia de preservação de epífise é um novo método de tratamento de tumores ósseos malignos em crianças, que foi proposto no final dos anos 90, com o objectivo de melhorar a função dos membros das crianças após a cirurgia sem aumentar a taxa de recorrência local, e de evitar a desigualdade bilateral de membros após a cirurgia. Desde Janeiro de 1999, propusemos a reimplantação inactivada com preservação da epífise, com base na nossa experiência de inactivação do álcool e reimplantação do osteossarcoma na China, e aplicámo-lo na prática clínica, obtendo resultados recentes satisfatórios [1]. No entanto, qual é o resultado a longo prazo? Se a concepção original do procedimento foi alcançada e que complicações a longo prazo existem são motivo de preocupação. A este respeito, apresentamos uma análise abrangente dos dados clínicos de cinco pacientes com um período de seguimento de 5-10 anos, e revemos a literatura para abordar estas questões. Yu Xiuchun, Departamento de Cirurgia Ortopédica, Hospital Geral Militar de Jinan
Dados clínicos
I. Critérios de selecção de casos e informações gerais: 1. crianças com confirmação histológica do osteossarcoma através de biopsia perfurante no nosso hospital. 2. o exame de RM antes e depois da quimioterapia confirmou que o osteossarcoma não tinha penetrado na placa epifisária e não tinha invadido a epífise, ou seja, osteossarcoma e RM epifisária tipagem tipo I e II [2]. 3. as metástases à distância foram excluídas por radiografia do tórax e tomografia computorizada antes do tratamento. 4. recebeu 2 cursos de quimioterapia antes da cirurgia com regimes de quimioterapia MMIA ou DIA, e a cirurgia foi realizada 2 semanas mais tarde. O procedimento foi uma reimplantação inactivada com preservação da epífise. 5. 6. 6. Todas as crianças foram operadas pelos autores para preservação dos membros e foram acompanhadas regularmente durante mais de 5 anos. Um total de 5 pacientes tratados no nosso hospital entre Janeiro de 1999 e Janeiro de 2009 preencheram estes critérios.
Havia um caso masculino e quatro casos femininos neste grupo. A idade variou entre 6 e 14 anos, com uma média de 9,2 anos. Todas as lesões foram localizadas no fémur distal. A duração da doença foi tão curta quanto 1 mês e tão longa quanto 6 meses. O estadiamento de RM antes da quimioterapia: 3 casos de tipo I (Figura 1) e 2 casos de tipo II (Figura 2). 1 dos 3 casos de tipo I tinha uma fractura patológica combinada. Todas as crianças deste grupo foram administradas de acordo com o plano de quimioterapia e o procedimento foi uma reimplantação inactivada com preservação da epífise, o que foi realizado como anteriormente relatado na literatura [1]. Os detalhes dos pacientes são mostrados no Quadro 1.
II. calendário e conteúdo do acompanhamento: Todas as crianças receberam visitas regulares de acompanhamento. Foram revistas mensalmente durante seis meses após a cirurgia, de três em três meses durante dois anos, de seis em seis meses após dois a cinco anos e anualmente após cinco anos. Foram realizados exames regulares para excluir a recorrência local de tumores e metástases, para medir alterações no comprimento do membro inferior e mobilidade do joelho, para avaliar a função do membro do paciente com referência à pontuação MSTS [3], e para observar imagens dinâmicas da cicatrização entre o osso inactivado e o final da osteotomia e a epífise, e o estado do osso.
Resultados
Cinco pacientes foram acompanhados durante um mínimo de 60 meses e um máximo de 126 meses, com uma média de 82 meses. Não houve recidivas, metástases ou mortes durante o período de seguimento. A função do joelho afectado (avaliada na altura do último seguimento) foi a flexão ≥110º em 3 casos, 90º em 1 caso e 70º em 1 caso. Ambos os membros inferiores eram iguais em comprimento em 1 caso, encurtando o membro afectado <2cm em 3 casos e 8cm em 1 caso. Os detalhes dos pacientes são mostrados no Quadro 1. No seguimento final dos 5 pacientes, os restantes 4 pacientes tinham uma pontuação funcional de 27-30, com uma pontuação média de 28,8, com excepção do caso 5, que mostrou anomalias óbvias na função dos membros, e uma pontuação funcional de 13, como mostra o Quadro 2.
Quadro 1 Detalhes dos cinco casos de osteossarcoma femoral distal com inactivação e reimplantação epifisária preservada
Nº Género Idade Subtipo MR Fractura patológica Tempo de seguimento (meses) Comparação do comprimento do membro Flexion Knee Recurrence Metastasis Death Other
1 Fêmea 9 I No 126 Curto 2cm 110 No No No Não Fractura óssea inactivada
2 Feminino 14 II no 89 Isométrico 135 nenhum nenhum nenhum nenhum nenhum nenhum
3 Feminino 6 II no 66 curto 2cm 90 nenhum nenhum nenhum nenhum nenhum nenhum nenhum nenhum
4 Homem 9 I Não 60 Curto 1cm 135 Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Fractura óssea inactivada
5 Feminino 8 I Sim 69 Curto 8cm 70 Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Fractura óssea inactivada
Quadro 2 Lista de avaliação funcional dos membros dos 5 pacientes após a cirurgia
N.º Função da dor Tolerância mental Apoio Andar a pé Pontuação total
1 Nenhum Ligeiramente restringido Como Nenhum Não restringido Ligeiramente coxo 28
2 Sem restrições Sem restrições Como Sem restrições Normal 30
3 Nenhum Ligeiramente restringido Como Nenhum Sem restrições Ligeiramente manco 27
4 Sem restrições Sem restrições Como Sem restrições Normal 30
5 Nenhum Perda parcial de uso Satisfatório Dupla muleta Restrita Anormalidade severa 13
Observações de imagem: Para além das alterações anteriormente relatadas na cicatrização do osso inactivado e do osso hospedeiro, os dados de imagem de acompanhamento mais recentes revelaram graus variáveis de atrofia óssea no fémur do membro afectado em comparação com o lado saudável. quatro casos tinham lacunas normais no joelho (Figura 3) e um caso (paciente no caso 5) tinha uma lacuna articular reduzida (Figura 4).
Complicações: Os restantes quatro pacientes deste grupo foram reoperados por várias razões, excepto no caso 3, em que não foi realizada qualquer reoperação. No caso 1, o paciente foi submetido a uma fixação interna com um implante de reposicionamento incisional para uma fractura óssea inactivada aos 26 meses de pós-operatório e verificou-se que teve uma boa cicatrização óssea aos 6 meses de pós-operatório. No caso 4, o paciente foi submetido a uma incisão e fixação interna do implante para uma fractura óssea inactivada aos 18 meses de pós-operatório e está agora novamente 42 meses de pós-operatório, andando normalmente, com 1 cm de encurtamento do membro afectado em comparação com o lado saudável e flexão do joelho para 135º (Figs. 7, 8). No caso 5, o paciente teve uma fíbula autógena combinada com um aloenxerto para reparar o defeito ósseo devido a uma fractura óssea inactivada 1 ano após a cirurgia. 20 meses após a cirurgia, ocorreu a reabsorção do aloenxerto e o paciente teve outro enxerto ósseo autógeno. 36 meses após a cirurgia, o osso sarou bem (Fig. 4), mas houve um encurtamento significativo do membro e o joelho flexionou a 70º. No caso 2, o paciente foi submetido a uma libertação artroscópica e a uma plicatura quadricipital 3 anos após a cirurgia devido à dificuldade em enfrentar a vida diária com flexão do joelho a 70º. Após o exercício pós-operatório, o joelho voltou ao intervalo normal de movimento com igual comprimento de ambos os membros inferiores 53 meses após a reoperação (Figs. 3,9).
Discussão
A cirurgia de preservação epifisária de membros é uma nova abordagem ao tratamento do osteossarcoma em crianças, com o objectivo de reduzir a incidência de complicações cirúrgicas, evitar a desigualdade bilateral de membros pós-operatória e melhorar a função pós-operatória dos membros sem aumentar a taxa de recidiva local. Uma variedade de abordagens cirúrgicas tem sido relatada na literatura, incluindo um alongamento epifisário pré-operatório por Canadell [4] para criar uma banda larga de osso novo entre o tumor e a epífise, seguido de uma cirurgia de reparo de membros no final da quimioterapia, na qual o tumor e o osso novo são removidos enquanto a epífise é preservada e o defeito ósseo é reparado com osso aloenxerto quando a histologia patológica confirma a ausência de células tumorais na borda cortada. A aplicação intra-operatória da técnica fluoroscópica demonstra que não existem células tumorais no local de ressecção, o tumor é removido, a epífise é preservada e o defeito é reparado com osso aloenxerto ou osso autólogo, e a epífise é fixada ao osso aloenxerto com parafusos. tsuchiya[6] et al. combinaram os métodos acima referidos no processo de tratamento clínico, primeiro removendo o tumor, encurtando temporariamente o membro e depois alongando o membro. Wang Zhen [7] relatou sobre a ressecção de tumores com preservação de epífise em pacientes pediátricos com tumores ósseos. Desde 1999 que aplicamos a reimplantação inactivada de epífise preservadora ao uso clínico e relatamos a recente eficácia clínica deste método, bem como as questões relevantes a serem observadas durante a aplicação clínica, respectivamente [8].
As complicações da cirurgia de preservação da epífise relatadas na literatura foram principalmente infecção, reabsorção do enxerto, fractura e afrouxamento da fixação interna. Dos 13 casos notificados por Muscolo et al [9], 11 tiveram seguimento final, 7 tiveram complicações, 3 tiveram fracturas do enxerto, 2 tiveram não união da epífise, e 1 teve infecção profunda e recorrência de tecidos moles. Dos doentes com um seguimento médio de 37,6 meses (12-72) relatado por Wang Zhen [7], quatro tiveram cinco complicações, principalmente não união óssea, fractura e lesão nervosa. Os cinco pacientes do nosso grupo foram acompanhados durante um mínimo de 5 anos e um máximo de 11 anos, sendo as principais complicações a longo prazo a fractura e a limitação da flexão do joelho afectado. Três pacientes deste grupo tiveram fracturas do osso inactivado 1-2 anos após a cirurgia, e duas fracturas ocorreram na junção do osso inactivado e do osso hospedeiro, sugerindo que devemos melhorar o enxerto ósseo nesta área para promover a cicatrização óssea durante procedimentos futuros. O outro caso ocorreu no osso inactivado e estava relacionado com a selecção inadequada do paciente, que tinha um osteosarcoma da epífise femoral distal, MR tipo I, mas combinado com uma fractura. O membro foi significativamente encurtado (8 cm mais curto do que o lado saudável) e a flexão do joelho foi limitada devido a múltiplas cirurgias e à falta de estimulação da epífise e do desenvolvimento da placa epifisária pelo exercício. As lições aprendidas neste caso sugerem que em pacientes com MR I combinado com fracturas, a cirurgia de preservação da epífise pode ser realizada, mas que o enxerto ósseo de aloenxerto com preservação da epífise deve ser escolhido e que a fixação intramedular é o método preferido de fixação interna.
Para além da atrofia de desuso associada à manipulação cirúrgica, travagem e auto-protecção do membro afectado, isto também está relacionado com a base de qualidade óssea no momento da cirurgia. Por conseguinte, acreditamos que, para além das indicações básicas [4], deve ser dada atenção à qualidade óssea do membro afectado ao escolher a cirurgia de reimplantação inactivada com preservação epifisária e a natureza e extensão da invasão tumoral. As melhores indicações são que o paciente tem um osso forte, que o osso é significativamente esclerótico após a quimioterapia, e que a lesão não excede 1/2 do diâmetro do osso afectado.
A rigidez dos joelhos é uma complicação comum da cirurgia femoral distal e é um factor importante no resultado da cirurgia nesta área. No nosso caso 2, três anos após a cirurgia, após um exame geral para excluir factores tumorais, o paciente foi submetido a uma libertação artroscópica e a uma plicatura quadricipital porque era difícil flexionar o joelho a 70º para a vida diária. O joelho poderia ser flexionado ao intervalo normal. Os exercícios CPM foram dados imediatamente após a drenagem ter sido removida 2 dias após a cirurgia, e o joelho voltou ao intervalo normal de movimento 53 meses após a reoperação, sendo ambos os membros inferiores de comprimento igual (Figs. 7,8). Por conseguinte, acreditamos que a libertação artroscópica de tecido mole e a plicatura quadricipital podem ser uma opção para este tipo de paciente pós-operatório com rigidez do joelho ou movimento limitado devido ao tecido mole intra e extra-articular, desde que a presença de factores tumorais seja excluída, para melhorar ainda mais o resultado do procedimento.
Um dos objectivos da aplicação da cirurgia de preservação de epífise é evitar discrepâncias no comprimento do membro pós-operatório; Manfrini [5] et al. descobriram num período de seguimento de seis casos que o membro afectado era em média 2,2 cm (0,5-3,3 cm) mais curto em comparação com o lado saudável sem correcção cirúrgica; a função do joelho afectado poderia ser restaurada a 95% do normal sem instabilidade articular ou laxidão do ligamento cruzado anterior. No recente seguimento de 11 pacientes, encontramos 6 casos com flexão do joelho ≥90º, 4 casos com 60º-90º e 1 caso com <60º, sem sinais de instabilidade articular. Os membros inferiores eram iguais em comprimento em 4 casos, encurtados em <2cm em 5 casos e de 2 a 3cm em 2 casos, e todas as crianças andavam sem sapatos ortopédicos. Wang Zhen[7] relatou uma excelente taxa de função dos membros de 82,8%, com um encurtamento médio dos membros de 3,2cm (2-6cm). Todos os pacientes tinham boa estabilidade articular, sem luxações ou deformações internas ou externas do joelho, e não ocorreu osteoartrose durante o período de seguimento. Dos cinco pacientes deste grupo, excepto no caso 5, em que a escolha do procedimento cirúrgico foi um problema (pontuação de 13 na função do membro), os restantes quatro pacientes tinham um membro de igual comprimento num caso e um membro com encurtamento de 1-2 cm em três casos com 60-126 meses de seguimento, com boa estabilidade articular e um ligeiro coxear na marcha. A inactivação e reimplantação da epífise pode alcançar resultados clínicos satisfatórios a longo prazo.
O seguimento a longo prazo dos cinco pacientes deste grupo sugere que a preservação epifisária com inactivação e reimplantação é uma abordagem cirúrgica viável. A análise cuidadosa da qualidade óssea e extensão da invasão da lesão, a atenção intra-operatória ao enxerto ósseo no local de fixação do osso inactivado ao osso hospedeiro, e o tratamento agressivo em caso de complicações, ajudarão a alcançar um resultado clínico satisfatório, desde que as indicações de cirurgia sejam estritamente respeitadas. A restrição do movimento articular e a fractura do osso inactivado são as complicações mais comuns a longo prazo deste procedimento. Embora a maioria dos pacientes tenha vários graus de encurtamento de membros, isto não afecta o resultado clínico a longo prazo do procedimento.