Selecção de indicações para a substituição total do joelho
A escolha correcta da indicação cirúrgica é o principal factor que afecta o resultado clínico. A substituição artificial total do joelho é utilizada principalmente para dores articulares severas, instabilidade, deformidade e grave prejuízo das actividades da vida diária, onde o tratamento conservador falhou ou não é eficaz. Estes incluem: 1) várias artrites inflamatórias do joelho, tais como artrite reumatóide, osteoartrite e artrite hemofílica; 2) um pequeno número de artrites traumáticas; 3) osteoartrite após fracassada osteotomia tibial elevada; 4) artrite patelofemoral num pequeno número de idosos; 5) artrite infecciosa em repouso; 6) um pequeno número de doenças osteocondro-necróticas primárias ou secundárias, etc.
A principal maioria dos casos são pacientes com osteoartrite grave do joelho.
Os objectivos da cirurgia são (1) o alívio da dor e (2) a melhoria da função.
Os pacientes propostos para artroplastia total do joelho deveriam ter.
(1) provas radiológicas de danos nas articulações.
(2) dor moderada a severa persistente que não foi aliviada por um tratamento não cirúrgico considerável.
(3) Evidência clínica clara de função articular limitada e consequente impacto na qualidade de vida.
Idade dos pacientes TKR.
(1) No passado foi considerado que 60-75 anos eram a idade mais adequada para a TKR.
(2) Esta faixa etária está agora a ser alargada. Contudo, é de notar que os pacientes mais velhos têm frequentemente mais comorbilidades com outros sistemas; os pacientes mais jovens, por sua vez, podem aumentar a falha mecânica da prótese devido à sua alta mobilidade.
(3) Em pacientes com menos de 55 anos de idade, devem ser considerados tratamentos alternativos, tais como osteotomia e substituição unicodiliana.
Contra-indicações à cirurgia de substituição total do joelho
Nem todos os pacientes com osteoartrose grave são adequados para a substituição total do joelho. As contra-indicações absolutas incluem paralisia dos músculos em torno do joelho; aqueles cujo joelho foi fundido numa posição funcional durante muito tempo sem sintomas tais como dor ou deformidade; aqueles com qualquer infecção activa das articulações sistémicas e locais; e aqueles com co-morbilidades tais como doenças cardiovasculares graves que não podem tolerar cirurgia; as contra-indicações relativas incluem idade jovem, alta actividade pós-operatória, obesidade, baixa tolerância cirúrgica, doença vascular periférica grave e certas deficiências neurológicas.
Resultados da TKR.
(1) Uma taxa de mortalidade perioperatória de 0,5%.
(2) Tanto a curto como a longo prazo, em 90% dos pacientes, TKR proporciona um alívio rápido e eficaz da dor, melhora o funcionamento e melhora a qualidade de vida do paciente; 85% dos pacientes estão satisfeitos com o resultado do procedimento.
(3) A causa exacta da falta de resultados cirúrgicos é ainda desconhecida.
Prevenção e tratamento de complicações da artroplastia total do joelho
As complicações comuns da substituição total do joelho incluem afrouxamento da articulação artificial, deslocação da articulação artificial, desgaste da articulação artificial, e outras complicações tais como danos nos vasos sanguíneos e nervos durante a libertação da cápsula articular posterior, fracturas da patela, infecção, trombose venosa, e instabilidade articular. A trombose venosa profunda dos membros inferiores e a infecção cirúrgica são as mais comuns.
(1) Prevenção de trombose venosa profunda nos membros inferiores. A incidência de trombose venosa profunda após a substituição total do joelho é de 40% a 60%, pelo que é necessário prestar-lhe atenção suficiente. Medidas preventivas comuns: nenhum medicamento hemostático deve ser utilizado antes ou depois da cirurgia, as hemorragias intra e pós-operatórias podem ser reabastecidas em quantidade suficiente, mas os medicamentos hemostáticos são proibidos (excepto em circunstâncias especiais). O membro afectado deve ser elevado no pós-operatório e exercícios activos tais como quadríceps e rotação de flexão/extensão do tornozelo e exercícios passivos do joelho na máquina CPM devem ser realizados 24 horas mais tarde. Não há necessidade de se preocupar com a dor no membro afectado, uma vez que todos os pacientes estão em bombas de dor. Juntamente com a injecção de Danshen, foi iniciado no segundo dia após a cirurgia, durante 5 a 7 dias, um tratamento com baixo teor molecular de heparina de cálcio. Não ocorreu nenhuma trombose venosa profunda em nenhum dos pacientes deste grupo.
(2) Prevenção da infecção. A incidência de infecção na substituição total do joelho é actualmente relatada como sendo de l-2%. De acordo com o grau de envolvimento, a infecção é dividida em infecção superficial (não envolvendo a cápsula articular) e infecção profunda (envolvendo a cápsula articular). Dependendo do início e do curso da infecção, divide-se em infecção aguda ou precoce (dentro de 2 semanas após a cirurgia) e infecção crónica ou tardia (depois de 2 semanas após a cirurgia). As medidas de prevenção de infecções são as seguintes: limpeza pré-operatória da pele e antibióticos profiláticos 3 dias antes da cirurgia para controlar potenciais lesões infectadas. Uma segunda dose de antibióticos deve ser administrada antes ou durante a excisão, o ar no bloco operatório deve ser esterilizado (o nosso hospital é um bloco operatório de fluxo laminar), a pele deve ser esterilizada antes da cirurgia em estrita conformidade com o protocolo operatório, a operação deve ser completada com um enxaguamento minucioso, e a drenagem intra-articular e subcutânea deve ser desobstruída após a cirurgia. O antibiótico que utilizámos para esta operação foi a injecção de ceftazidima 4-6g/dia durante 7-10 dias. Também aumentamos a nutrição, melhoramos a condição física do paciente, aumentamos a resistência e previnimos complicações tais como diabetes, infecções respiratórias e do tracto urinário.
Quantos anos dura uma articulação artificial do joelho?
As articulações artificiais, como os sapatos das pessoas, podem desgastar-se ao caminhar. Contudo, a resistência e resistência ao desgaste do material artificial do joelho tem sido testada ao longo de centenas de ciclos de desgaste e irá geralmente satisfazer as necessidades dos pacientes durante 15 – 20 anos ou mais. Uma substituição artificial bem sucedida das articulações permitir-lhe-á viver uma vida sem dor e satisfazer as suas actividades diárias, e nenhum outro tratamento pode alcançar os mesmos resultados para um joelho danificado. Evidentemente, a longevidade da articulação artificial depende também de muitos factores, tais como a quantidade de exercício que o paciente faz, a escolha da prótese artificial, a técnica cirúrgica do cirurgião e a sua própria condição. A comunidade ortopédica está actualmente a trabalhar com engenheiros e cientistas de materiais, entre outros, para melhorar os materiais artificiais das articulações, processos e técnicas cirúrgicas. O futuro parece brilhante para aqueles que escolhem a substituição de articulações para melhorar a sua qualidade de vida e querem mover-se de uma forma saudável e sem dor.
Se deve haver uma substituição artificial total do joelho
Esta decisão deve ser tomada em consulta consigo próprio, com a sua família e com o seu cirurgião ortopédico, e esta etapa é frequentemente iniciada pelo cirurgião ortopédico, após uma avaliação inicial.
Razões comuns para ter um joelho total.
1. dores graves no joelho podem limitar as suas actividades diárias tais como caminhar, subir e descer escadas, sentar-se numa cadeira ou levantar-se de uma cadeira, por vezes pode achar doloroso caminhar alguns quarteirões e pode precisar da ajuda de um andarilho ou de uma bengala.
2. dor quando se descansa durante o dia ou à noite.
3. inflamação e edema no joelho que não melhora com repouso ou medicação.
4. Ocorrem deformidades no joelho, tais como o joelho a ficar roto ou a tocar para dentro
5. O joelho sente-se forte e duro, com dificuldade em extensão e flexão.
6. ineficazes com anti-inflamatórios não esteróides, incluindo aspirina e prilosec, que são eficazes na artrite precoce e variam consoante o indivíduo, e que são menos eficazes quando a artrite é grave.
7. Resposta fraca aos efeitos dos analgésicos, que podem mesmo causar complicações.
8. má resposta à fisioterapia, injecções hormonais e outros procedimentos.
A maioria dos pacientes tem entre 60 e 80 anos de idade, mas a decisão do cirurgião variará de acordo com o indivíduo, e a recomendação de cirurgia dependerá principalmente da dor e patologia do paciente, e não da idade.
Avaliação ortopédica
1. história: o médico recolhe informações a partir de perguntas sobre a sua saúde geral, a extensão das suas dores no joelho e como estas afectam a sua vida diária, etc.
2. exame físico para verificar a força de movimento e o alinhamento do joelho.
3. Raios-x para examinar a extensão dos danos e deformações do joelho.
4. Por vezes são utilizados testes de sangue ou outros testes, tais como a ressonância magnética e a análise óssea para examinar a estrutura óssea e os tecidos moles do joelho.
Com base nesta informação e avaliação, o seu cirurgião ortopédico discutirá consigo se uma substituição artificial do joelho é necessária para eliminar a dor e melhorar o funcionamento da articulação, e considerará também se outros métodos de tratamento, tais como medicação, fisioterapia ou outros tipos de cirurgia, podem ser necessários.
O que esperar de uma substituição total do joelho
A coisa mais importante a saber após uma cirurgia total ao joelho é o que se pode e o que não se pode fazer. A grande maioria dos pacientes que se submetem a uma cirurgia total ao joelho irá experimentar uma redução significativa da dor e uma melhoria da função para que possam levar uma vida normal, mas a cirurgia não irá fazer com que o joelho funcione melhor do que funcionava antes.
Mais de 90% do total de cirurgias ao joelho resultam numa melhoria significativa da dor e da capacidade de executar tarefas diárias, mas um joelho artificial não fará de si um super atleta ou tornará o seu joelho funcionar melhor do que antes do início da doença”.
Após a cirurgia, há certas coisas que lhe serão proibidas para o resto da sua vida, e isto inclui jogging e desportos de alto impacto. O excesso de actividade e de peso intensificará o desgaste que pode soltar a prótese e causar dores no joelho, que podem durar muitos anos se o joelho for utilizado correctamente. As actividades pós-operatórias perigosas incluem corrida ou galope, desportos de contacto, saltos e exercício aeróbico vigoroso.