A síndrome da dor regional complexa (CRPS) apresenta uma dor desproporcional à lesão e é acompanhada por alterações na vasodilatação, na função trófica ou motora. O bloqueio simpático por injecção tem sido utilizado há muito tempo para tratar a SDRC, apesar da falta de provas de eficácia a curto ou longo prazo. para muitos pacientes com SDRC, a eficácia do bloqueio simpático é de curta duração. A simpatectomia cirúrgica ou química não é universalmente eficaz no prolongamento da analgesia, mas pode produzir novas dores.
Experiências em animais e humanos mostraram que os nervos pós-traumáticos e os nervos periféricos feridos começam a expressar receptores adrenérgicos e que as catecolaminas provocam a despolarização dos receptores para estimular os nervos periféricos e aumentar a transmissão da dor. Estas podem ser a base molecular para as dores de manutenção simpáticas.
A toxina botulínica tipo A (BTA) bloqueia a libertação de acetilcolina dos terminais nervosos colinérgicos. Esta inibição é duradoura mas não permanente e não causa citotoxicidade ou perda neurológica. Os gânglios simpáticos são fibras nervosas colinérgicas, e estudos com animais mostraram dados que a BTA colocada em nervos simpáticos expostos cirurgicamente produz um bloqueio simpático prolongado.
Realizámos um estudo prospectivo randomizado duplo-cego sobre se o bloqueio lombar simpático BTA poderia proporcionar analgesia a longo prazo em doentes com dores de manutenção simpáticas causadas por SDRC nos membros inferiores. De acordo com a ordem aleatória, os pacientes receberam duas injecções separadas de bloqueio simpático lombar: uma com 10 ml de bupivacaína 0,5%; e a outra com 10 ml de bupivacaína 0,5% + 75 U de BTA. O principal indicador observado foi a duração da manutenção da analgesia.
Pacientes e métodos
Todos os doentes preenchiam os critérios da Associação Internacional para o Estudo da Dor para o tipo CRPS, para além disso:
(1) Classificação da dor espontânea >6-10;
(2) Duração da dor durante pelo menos 6 meses;
(3) Utilização de pelo menos dois medicamentos não opióides para dor neuropática (por exemplo, antiespasmódicos, antidepressivos tricíclicos);
(4) Dor causadora de deficiência funcional dos membros inferiores;
(5) o bloqueio simpático lombar anterior reduziu a dor em pelo menos 50% e a duração da eficácia é entre 5 horas e 2 semanas. Os pacientes foram autorizados a continuar a tomar os seus medicamentos actuais mas não lhes foi permitido iniciar outros novos tratamentos.
Os pacientes foram aleatorizados a que injecção receber primeiro, e nem os médicos participantes nem os pacientes sabiam que injecção continha BTA, e as datas não foram cegadas até os pacientes terem completado o ensaio.
O tratamento de bloqueio lombar simpático foi completado utilizando a fluoroscopia intermitente com a ponta de uma agulha de punção de 6 polegadas de calibre 22 perfurada na borda ântero-lateral da segunda vértebra lombar.
Os pacientes receberam 10 ml de bupivacaína 0,5% como injecção padrão de LSB e uma injecção mista de 10 ml de bupivacaína 0,5% + 75 U de BTA. os pacientes só receberam o segundo tratamento misto médio 1 mês após a dor ter voltado aos níveis de pré-tratamento após o primeiro tratamento.
As pontuações VAS para a dor foram realizadas diariamente durante 7 dias antes da injecção. Os pacientes continuaram a registar a EVA diária até comunicarem as suas dores de volta aos níveis iniciais, ou durante 1 mês, se inferior a 1 mês, enquanto outros eventos adversos eram registados.
O ponto final da observação, ou seja, o tempo para regressar à dor de base (ou seja, ‘falha analgésica’), foi analisado utilizando a análise de Kaplan-Meier.
Resultados
Nove pacientes com SMP e CRPS foram totalmente inscritos neste estudo. A mediana do tempo para falha analgésica no grupo BTA foi de 71 dias (intervalo de confiança 95% 12-253 dias) em comparação com 10 dias (intervalo de confiança 95% 0-12 dias) no grupo simples, p < 0.02. A mediana do tempo para falha analgésica no grupo BTA foi de 10 dias (intervalo de confiança 95% 0-12 dias) em comparação com o bloqueio anestésico local sozinho.
A combinação de BTA reduziu significativamente a pontuação da dor em comparação com o bloqueio anestésico local sozinho, com uma redução média em VAS de 1,6 pontos (intervalo de confiança de 95% 1,2-2,0), p < 0,0001.
Este estudo sugere inicialmente que o bloqueio simpático do BTA pode ser um tratamento novo e eficaz para o CRPS, é necessária mais investigação para testar ainda mais a segurança e a eficácia deste procedimento.
A toxina botulínica é um inibidor da libertação de acetilcolina dos nervos colinérgicos; esta inibição é duradoura mas não permanente e não leva à citotoxicidade ou à perda neurológica. A inibição da transmissão simpática dos gânglios colinérgicos simpáticos na cadeia simpática lombar pode ser o mecanismo da analgesia BTA.
Estudos relataram que a radiofrequência lombar simpática e a destruição do fenol glicerol podem ser utilizadas para tratar SMP e CRPS, mas não encontraram uma vantagem significativa sobre o SLB e podem produzir novas dores. Em contraste, o nosso estudo mostrou que o BTA era significativamente superior apenas às injecções de drogas anestésicas locais, e não houve remodelação neurológica ou outras complicações.
A toxina botulínica tem sido utilizada anteriormente para a síndrome da dor miofascial e dor de cabeça. Além disso, Argoff previu que poderia ser utilizado para dor neuropática e CRPS, mas faltam ensaios. 2008 viu o primeiro relatório de Ranoux sobre o uso de toxina botulínica intradérmica para dor devido a lesão do nervo periférico e dor anormal. Os resultados foram semelhantes aos relatados no presente estudo, o que alarga este trabalho e demonstra a sua eficácia para o CRPS.
O pequeno número de pacientes envolvidos neste estudo não permitiu a aleatorização da sequência relevante de injecções de toxinas botulínicas e não pode excluir factores que possam ter influenciado a eficácia do tratamento com BTA. Estudos futuros considerarão também a avaliação de uma variedade de factores tais como variáveis psicológicas, humor e ansiedade que afectam a dor, e a linha de base da dor.
Conclusão
O bloqueio simpático do BTA prolonga significativamente a duração da analgesia em comparação com o bloqueio isolado. São necessários mais estudos aprofundados sobre o BTA para o tratamento de CRPS.