Acredito que muitos pacientes com problemas torácicos que foram submetidos a cirurgia de coração aberto (e também cirurgia toracoscópica) estão mais ou menos atormentados por um problema de seguimento – a dor crónica irritante à volta da incisão. Manifesta-se frequentemente como uma dor persistente, baça ou ardente ao longo da área peri-incisional, que permanece teimosamente presente 2 meses após a cirurgia ou é reduzida, mas permanece; é desencadeada e exacerbada pela tosse, levantamento das mãos (ombros), repouso na cama e alterações do tempo, e é particularmente pronunciada em algumas pacientes idosas devido ao puxão do peito flácido. O termo médico para este incómodo é “síndrome da dor pós-toracotomia”. Aqui, como cirurgião torácico, explicarei a sua incidência, as suas causas e a forma de a prevenir e tratar.
I. É comum? Quais são as tendências ou efeitos?
É com grande pesar que vos informo que a cirurgia de coração aberto, juntamente com a amputação, é considerada como o procedimento mais comum que conduz a dores crónicas pós-operatórias. Segundo a literatura, a incidência de dor crónica após cirurgia de coração aberto é de 52% (dos quais 32% são ligeiros, 16% moderados e 4% graves). Em termos leigos, se 10 pessoas fizerem uma cirurgia de coração aberto, mais de metade irá sentir dores crónicas pós-operatórias incisionais. No entanto, com o tempo, os sintomas de alguns pacientes podem desaparecer ou reduzir por si mesmos, na maioria dos casos seis meses a um ano após a cirurgia, enquanto alguns deles podem ser assombrados pela dor até 4-5 anos. A dor crónica pode ser desencadeada pelo humor, alterações climáticas e mudanças na posição corporal, e pode ser suficientemente severa para afectar o movimento do membro superior afectado. Portanto, há uma grande necessidade de prestar mais atenção à dor crónica após uma cirurgia de coração aberto, incluindo cirurgia torácica, anestesistas, pacientes e suas famílias, e de tomar uma variedade de medidas, incluindo medicação, prevenção activa e mesmo os cuidados humanistas necessários, a fim de aliviar os muitos distúrbios que ela traz.
II. quais são as causas da sua produção?
1. neuroma intercostal secundário à lesão do nervo intercostal: é actualmente considerada a causa mais significativa de dor. A sensação anormal e de queimadura espontânea ou dor baça que muitos pacientes experimentam, distribuída num padrão semi-circular ao longo da incisão torácica, é típica da dor neuropática e é causada por um neuroma formado pela cicatrização de um ramo cortical lesado do nervo intercostal (nervo sensorial); os danos no nervo intercostal estão parcialmente relacionados com técnicas de fecho do tórax, tais como suturas intercostais interrompidas que prendem o nervo intercostal e comprimem o nervo causando dor persistente.
2, fractura de costela cicatrizante ou fracturas ósseas (lesão intra-operatória da costela devido à invasão da lesão ou sobre-extensão do espátula)
3. infecção local e pleurisia: devido à densa distribuição e sensibilidade especial dos nervos pleurais, as aderências inflamatórias ou pleurisia formadas na superfície da pleura podem causar sintomas dolorosos durante um período de tempo considerável, caracterizado por dor intermitente e intermitente numa área fixa num local mais profundo, nas próprias palavras do doente “dentro da cavidade torácica, risos e puxões, dor persistente Nas próprias palavras do doente, é “dentro do peito, a rir e a puxar, persistente”.
4, costocondrite e luxação da cartilagem da costela: também relacionada, na sua maioria, com a dispersão excessiva da costela, a cartilagem da costela está localizada na parte anterior do tórax, pelo que a dor está frequentemente localizada na parte anterior da parede torácica.
5, “síndrome da dor miofascial”: a causa é devida a uma reparação deficiente do tecido muscular e da fáscia em torno da incisão após a lesão, ou seja, inflamação local, proliferação nervosa ectópica e formação de cicatrizes. A dor é caracterizada por um local fixo e uma sensibilidade pronunciada na superfície da parede torácica, onde o mais leve toque pode provocar um pino e agulhas ou uma dor semelhante à queimadura.
6, Susceptibilidade genética e razões psicológicas: A investigação descobriu que cada pessoa tem uma sensibilidade física diferente à dor, que se manifesta como limiar inferior de dor e forte reacção à dor; além disso, factores psicológicos como a personalidade feminina e ansiosa podem também afectar o sentimento subjectivo de dor pós-operatória dos pacientes em diferentes graus.
7. recidiva local do tumor: O crescimento do tumor invadirá directamente a parede torácica, costelas e pleura, comprimindo o nervo intercostal e estimulando o periósteo, causando dor contínua e progressivamente agravada, o que também precisa de causar atenção e vigilância suficientes.
Como realizar a prevenção e o tratamento?
1. tratamento
a. Analgésicos orais: Existem muitos tipos de analgésicos orais, que precisam de ser seleccionados individualmente de acordo com o nível de dor do paciente e os efeitos secundários do medicamento. Ao aplicá-los, consultar o princípio das três etapas: ① Quando a dor é leve, podem ser preferidos analgésicos não esteróides, tais como fenbid, dor anti-inflamatória, pautazona, diclofenaco de sódio, etc., juntamente com medicamentos neurotróficos (por exemplo, Micropôle) tomados ao mesmo tempo. Estes medicamentos são não-adictivos e podem ser tomados por longos períodos de tempo, mas têm um efeito analgésico limitado e deve ser dada atenção aos efeitos no estômago e nos intestinos (utilização com precaução em doentes com doenças crónicas do estômago e doenças ulcerosas). Para dores leves a moderadas, devem ser utilizados opiáceos fracos, tais como codeína, bem como supressores de tosse; também podem ser utilizados em combinação com os AINE acima mencionados. Para dores de gravidade moderada a grave ou superior, ou se os fármacos acima mencionados ainda forem ineficazes, podem ser usados com moderação analgésicos centrais opióides fortes como oxicodona (tylenol), morfina (mescalina), dulcolax, etc.; o cloridrato de tramadol (quimantina) também é eficaz para dores de gravidade moderada ou superior, e as suas propriedades viciantes são relativamente fracas, pelo que os pacientes que têm preocupações com narcóticos opióides podem tomá-los à sua discrição.
b. Drogas sedativas e tranquilizantes: alguns pacientes têm instabilidade emocional, insónia, ansiedade e depressão devido a dores a longo prazo. Além disso, algumas preparações medicinais chinesas tais como Zhen Huang An Gong Tablets, Ginseng e Astragalus Wu Wei Zi e An Shen Tonic Heart Pill também podem ser tomadas conforme apropriado (sob a orientação de um praticante de medicina chinesa).
c. Manchas tópicas: As manchas analgésicas transdérmicas são aplicadas localmente com boa permeabilidade e longa duração do efeito analgésico, e podem reduzir os efeitos secundários sistémicos dos analgésicos. O primeiro é não esteróide, com efeitos suaves e duradouros, e é também eficaz na artrite reumatóide; o segundo tem efeitos analgésicos óbvios, com uma duração até 72 horas, e é eficaz para pacientes com dores crónicas graves e cancro avançado, mas é um medicamento à base de morfina e deve ser utilizado com precaução.
d. Acupunctura e cuidados locais. A acupunctura e fisioterapia são eficazes para algumas pessoas e podem ser experimentadas, se disponíveis; para a dor induzida pela flacidez e pelo puxar dos seios, considere sutiãs individualizados feitos à medida suplementados com almofadas de silicone ou bexigas de água, etc.
e. Tratamentos invasivos: bloqueios nervosos e cirurgia. Uma pequena proporção de todos os pacientes com dores crónicas após uma cirurgia de coração aberto está com dores graves (cerca de 4%), o que é ineficaz com todos os tratamentos acima mencionados, e o grau e frequência da dor afecta seriamente o seu sono e a sua vida diária, levando à ansiedade mental ou depressão. Nestes casos, é necessário bloquear a descarga anormal da transmissão nociceptiva, ou mesmo a excisão cirúrgica do nervo intercostal, dependendo das características da condição e dos desejos do paciente.
Globalmente, existem muitos tratamentos para a dor crónica pós-operatória, mas os resultados são frequentemente insatisfatórios, e os efeitos secundários e a natureza viciante dos analgésicos limitam a possibilidade de utilização a longo prazo, pelo que o foco continua a ser a forma de a prevenir.
2. prevenção
a. Analgesia pós-operatória eficaz: estudos domésticos e internacionais demonstraram que a analgesia epidural no segmento torácico administrada o mais cedo possível após a cirurgia controla eficazmente a dor aguda dentro de 2 semanas após a cirurgia e pode reduzir significativamente a incidência de dor crónica. Em termos leigos, o controlo da dor aguda pode prevenir e reduzir eficazmente a ocorrência de dor crónica. Por conseguinte, a eficácia da analgesia pós-operatória é crucial e requer apoio técnico adequado do anestesista no período perioperatório. Alguns pacientes e as suas famílias também precisam de corrigir os conceitos errados sobre o uso de anestésicos, ou seja, que podem afectar a cura de feridas e inibir o chamado cérebro e o intelecto, adoptando assim uma atitude resistente à dor pós-operatória, “tolerando o máximo possível e usando o mínimo possível de analgésicos”, o que aumenta até certo ponto a incidência de dor crónica pós-operatória. Pelo contrário, o uso adequado e a curto prazo de analgésicos no período pós-operatório não induz a dependência nem conduz a danos neurológicos, mas ajuda a reduzir a dor crónica, a reduzir as infecções pulmonares e a promover a recuperação funcional pós-operatória.
b. Protecção intra-operatória do nervo intercostal: Como a lesão do nervo intercostal é a causa mais proeminente de dor crónica após cirurgia de coração aberto, a importância de proteger o nervo intercostal não pode ser sobrestimada. Na prática, a técnica de “pequena incisão para proteger o nervo intercostal” adoptada pelo Departamento de Cirurgia Torácica do Primeiro Hospital da Universidade de Pequim tem sido eficaz na prevenção da ocorrência de dor crónica, com a maioria dos pacientes a ter alta do hospital sem queixas de dor crónica à volta da incisão; mesmo que alguns pacientes desenvolvam sintomas, estes são ligeiros. A razão para isto é que esta incisão não só raramente interrompe os músculos, como também permite identificar os ramos nervosos intercostais sob visão intra-operatória directa, evitando danos durante a incisão e a propagação das costelas. Além disso, é tomado grande cuidado para proteger o nervo intercostal na costela abaixo da incisão ao fechar o peito, envolvendo as suturas sob o periósteo da costela na medida do possível para evitar prender o nervo no nó, reduzindo assim grandemente a incidência de dor crónica pós-operatória.
c. Para algumas mulheres e pessoas com personalidades ansiosas ou sensíveis, é necessário reforçar a educação pré-operatória e dicas para ajudar os pacientes a aliviar a tensão e a prepararem-se psicologicamente para a dor; após a cirurgia, devem ser dadas orientações adequadas de acompanhamento e tratamento para se manterem a par da extensão e do grau de dor, analisarem as causas e fornecerem um tratamento atempado e direccionado para evitar as barreiras fisiológicas e psicológicas provocadas pela dor a longo prazo.
Em conclusão, a prevenção da dor crónica é um sistema de tratamento multifacetado e abrangente que requer o esforço conjunto e a plena atenção dos cirurgiões torácicos, anestesistas, especialistas em dor, pacientes e suas famílias. Com a devida atenção e compreensão dos padrões de ocorrência, a redução e prevenção da dor crónica após cirurgia de coração aberto estará ao alcance da mão.