Visão geral
A estenose mitral é causada por várias razões da função da válvula mitral ou por anomalias estruturais, resultando numa redução da área aberta da válvula. Os sintomas de estenose ligeira não são óbvios, com a progressão da doença pode haver dispneia, tosse, rouquidão, hemoptise, etc. Principalmente devido à febre reumática, mas também pode estar associada a degeneração da válvula, anomalias congénitas do desenvolvimento, etc. As pessoas assintomáticas a longo prazo podem ser observadas regularmente; as pessoas sintomáticas podem ser medicadas, intervencionadas e submetidas a procedimentos cirúrgicos. Tratamento
Definições
A estenose mitral refere-se a uma redução da área aberta do orifício da válvula mitral e é causada por anomalias funcionais ou estruturais da válvula mitral devido a uma variedade de razões, sendo o agente causal mais comum a febre reumática.
O coração tem quatro câmaras: a aurícula esquerda, o ventrículo esquerdo, a aurícula direita e o ventrículo direito. Entre a aurícula esquerda e o ventrículo esquerdo existe uma “válvula unidirecional” que controla o fluxo sanguíneo, a válvula mitral. Em adultos normais, a área da válvula mitral é de 4-6 cm2 (centímetros quadrados). Quando a área da válvula mitral é inferior a 2 cm2, o sangue da aurícula esquerda não consegue fluir suavemente para o ventrículo esquerdo.
Incidência
É mais frequente em adultos jovens, entre os 20 e os 40 anos de idade.
É mais frequente nas mulheres, representando cerca de 70% dos casos.
Causas
Causas
Febre reumática
Episódios repetidos de febre reumática levam a uma inflamação crónica e fibrose da válvula, que pode causar encurtamento, esclerose e deformação dos folhetos da válvula e, por fim, uma redução do tamanho do orifício da válvula, que é a causa mais comum de estenose mitral.
Degenerescência da válvula
À medida que o coração envelhece, a válvula mitral degenera, com espessamento e calcificação da membrana da válvula, causando restrição do movimento dos folhetos e, eventualmente, resultando em estenose.
Anomalias congénitas do desenvolvimento
Menos frequentemente, o desenvolvimento anormal da própria válvula ou de estruturas acessórias resulta na restrição da abertura dos folhetos da válvula mitral, como a válvula mitral de duplo orifício, a válvula mitral para-quedas, a válvula mitral arqueada e a estenose anular mitral supravalvular.
Outras causas raras
As doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatoide, esclerodermia, etc.), as doenças infiltrativas, a tuberculose cardíaca e as valvulopatias associadas a fármacos têm geralmente estenoses menos graves.
Sintomas
A estenose ligeira pode ser assintomática, mas à medida que a doença progride, pode ocorrer dispneia, tosse, rouquidão e hemoptise.
Principais sintomas
Dispneia
É o sintoma mais comum e mais precoce.
Na fase inicial, não há dispneia em repouso, mas a dispneia ocorre durante a atividade física extenuante, o stress emocional, as relações sexuais, a gravidez, etc. Na fase tardia, a dispneia pode ocorrer em repouso.
Nas fases mais avançadas, a dispneia ocorre em repouso.
Nos casos graves, surge a respiração sedentária, que se manifesta como uma dificuldade em respirar quando se está deitado e se tem de respirar a meio do caminho ou sentado; a dispneia paroxística nocturna, que se manifesta como uma sensação de ter de se sentar à noite depois de adormecer devido ao aperto no peito e à falta de ar.
Tosse e rouquidão
O aumento extremo da aurícula esquerda que comprime os brônquios ou o nervo laríngeo recorrente pode provocar tosse e rouquidão.
A tosse é frequentemente seca quando se está deitado e é visível no inverno.
Hemoptise
A hemoptise é uma hemorragia da traqueia, dos brônquios ou do tecido pulmonar, em que o sangue é expelido pela boca através da tosse.
Pode ser o primeiro sintoma da doença.
Pode ser uma expetoração com sangue ou com manchas de sangue, ou pode ser uma súbita e grande quantidade de sangue fresco.
Outros sintomas
Fácies mitral: cor escura, vermelhidão arroxeada na região zigomática de ambos os lados (abaixo da parte externa dos olhos), hematomas nos lábios e na boca.
Complicações
Fibrilhação auricular: podem ocorrer palpitações, aperto no peito, fadiga, dispneia, tonturas e até desmaios.
Edema pulmonar agudo: pode ocorrer dispneia grave, tosse com expetoração espumosa cor-de-rosa, posição sentada forçada, cianose (nódoas negras nos lábios e unhas), irritabilidade e sudação.
Tromboembolismo: incluindo embolia na circulação corporal e embolia pulmonar que ocorre no cérebro, membros, baço, rins, mesentério, etc., que podem apresentar sintomas correspondentes, como embolia cerebral, vómitos, coma ou mesmo morte.
Insuficiência cardíaca: pode ocorrer dispneia, tosse, expetoração, hemoptise, hematomas na pele e nas mucosas, distensão abdominal, perda de apetite, náuseas, vómitos e edema dos membros inferiores e de outras partes prolapsadas.
Endocardite infecciosa: os casos agudos podem apresentar-se com febre alta, arrepios, calafrios, fraqueza extrema e fadiga; os casos subagudos podem apresentar-se com fraqueza ligeira e mal-estar, febre baixa intermitente e dores musculares.
Infeção pulmonar: pode ocorrer febre, tosse, expetoração, falta de ar, dores no peito, mal-estar geral, etc.
Consulta
Departamento de Medicina
Medicina Cardiovascular
O exame físico de rotina revela estenose mitral, ou sintomas como dispneia, tosse, hemoptise, fadiga, palpitações, etc. Recomenda-se uma consulta médica imediata.
Serviço de urgência
Dor súbita e intensa no peito, dispneia, etc. Recomenda-se a deslocação imediata ao serviço de urgência.
Em caso de perda de consciência, paragem respiratória e cardíaca, ligar imediatamente para o serviço de urgência 120 e efetuar simultaneamente a reanimação do doente.
Preparação
Preparação da visita: registo, preparação da informação, problemas comuns
Conselhos para o tratamento médico
A estenose mitral ocorre frequentemente em doentes com febre reumática e requer uma atenção especial.
Lista de preparação
Lista de sintomas
Prestar especial atenção ao momento do início dos sintomas, às manifestações específicas, etc.
Quais são os principais sintomas?
Existe tosse, hemoptise?
Existe dispneia?
Há rouquidão?
Quais são os factores que desencadeiam e aliviam os sintomas?
Quantas vezes por dia é que estes sintomas ocorrem? Quanto tempo duram?
Lista de controlo do historial médico
Existe um historial familiar da doença em questão?
Há antecedentes de febre reumática?
Alergias a medicamentos ou alimentos?
Existem outros problemas de saúde?
Lista de controlo
Resultados das análises dos últimos 6 meses, que pode levar consigo para o consultório médico
Análises de sangue de rotina
Bioquímica do sangue
Enzimas cardíacas
Ecocardiograma
Radiografia do tórax
Eletrocardiograma e eletrocardiograma ambulatório de 24 horas
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se houver uma caixa ou embalagem, pode trazê-la consigo para o consultório médico
Antibióticos: penicilina, antibióticos cefalosporínicos
Diuréticos: furosemida, hidroclorotiazida
Diagnóstico
Diagnóstico baseado em
História clínica
A maioria tem uma história de febre reumática.
Manifestações clínicas
Sintomas: dispneia, tosse, rouquidão, hemoptise.
Sinais: “fácies da válvula mitral”, pode ser encontrado um sopro cardíaco.
Testes laboratoriais
Utilizados principalmente para avaliar o estado sistémico, para detetar a causa da doença e o diagnóstico diferencial.
Incluem análises sanguíneas de rotina, análise de gases sanguíneos, electrólitos, enzimas cardíacas, função hepática, função renal e outros testes.
Exames imagiológicos
Radiografia do tórax
Permite observar se existe alguma anomalia na estrutura e morfologia dos pulmões, do coração e dos vasos sanguíneos para ajudar a diagnosticar a doença.
Uma sombra cardíaca em forma de pera é indicativa de um coração com válvula mitral.
Precauções
O exame é radioativo, pelo que as mulheres que se preparam para engravidar ou que já estão grávidas devem informar o médico com antecedência.
Evitar transportar objectos metálicos, como colares, durante o exame.
Ecocardiografia
É um método fiável para confirmar o diagnóstico de estenose mitral e avaliar a condição.
Pode não só detetar anomalias estruturais e funcionais do coração e dos vasos sanguíneos, mas também observar em pormenor a estrutura e a função da válvula mitral e de outras válvulas, e medir a área do orifício da válvula mitral.
Precauções
Expor o tórax, tal como solicitado pelo médico, antes do exame.
É aplicado um agente de acoplamento na pele no local do exame. Em geral, o agente de acoplamento não danifica a pele.
Manter uma determinada posição durante o exame, de acordo com o pedido do médico, e evitar movimentar-se.
O agente de acoplamento pode ser limpo com papel absorvente após o exame.
Eletrocardiografia
Ao registar as alterações da forma de onda da atividade eléctrica do coração, podemos compreender a ocorrência e a condução da atividade eléctrica do coração.
Pode ajudar no diagnóstico e na exclusão de outras doenças cardíacas.
A presença de “ondas P mitrais” é sugestiva da doença.
Precauções
Evitar exercício físico extenuante e excitação emocional antes do exame, e retirar produtos electrónicos e pulseiras do corpo.
Durante o exame, expor a pele da testa, pulsos bilaterais e tornozelos, posicionar-se de acordo com as exigências do médico, manter a respiração regular e evitar movimentos.
Classificação
A estenose mitral pode ser classificada como ligeira, moderada ou grave, de acordo com a área do orifício da válvula mitral (AMV).
Estenose ligeira: a AMV é de 1,5 a 2,0 cm2.
Estenose moderada: a AMIU é de 1,0 a 1,5 cm2.
Estenose grave: AMIU <1,0cm2.
Diagnóstico Diferencial
Insuficiência da válvula aórtica
Semelhanças: ambos podem ter uma história de febre reumática e sintomas como dispneia e tosse.
Diferenças: A insuficiência da válvula aórtica é causada por lesões da própria válvula aórtica, doença da raiz da aorta, e é difícil de diferenciar com base apenas nos sintomas, mas pode ser claramente diferenciada com base num sopro cardíaco típico e na ecocardiografia.
Tumor mucinoso da aurícula esquerda
Semelhança: ambos podem apresentar sintomas como dispneia.
Diferença: A dispneia causada pelo tumor mucinoso da aurícula esquerda é persistente e pode estar presente sem atividade física, podendo ser distinguida pelo ecocardiograma.
Tratamento
Princípio do tratamento: se o doente for assintomático durante muito tempo, não é necessário qualquer tratamento especial e a observação regular é suficiente; se o doente for sintomático, é necessário um tratamento ativo, podendo ser adotado o tratamento medicamentoso, o tratamento interventivo e o tratamento cirúrgico.
Tratamento geral
Prestar atenção ao repouso, reduzir o trabalho físico e o exercício extenuante.
Controlar a ingestão de sódio na alimentação.
Medicação
Não existem medicamentos específicos, principalmente para os sintomas, mas não para remover a obstrução da válvula de estenose do fluxo sanguíneo.
Para melhorar a dispneia causada pela insuficiência cardíaca, podem ser tomados furosemida oral, hidroclorotiazida e outros diuréticos.
Para controlar a atividade da febre reumática, pode ser utilizada penicilina de ação prolongada.
Tratamento de intervenção e cirúrgico
Indicações
O tratamento interventivo ou cirúrgico pode ser considerado quando a área do orifício da válvula mitral (MVA) é <1,5 cm2.
A decisão final de proceder ao tratamento interventivo ou cirúrgico depende de uma série de factores, incluindo sintomas, condições anatómicas da válvula, outras patologias valvulares, função cardíaca e risco cirúrgico.
Procedimentos cirúrgicos
Cirurgia de Intervenção
O principal procedimento é a valvuloplastia mitral percutânea com balão (VMPB), que consiste na aplicação transvenosa de um cateter balão de polietileno para dilatar a estenose mitral.
As vantagens são a segurança, eficácia, menor trauma e recuperação mais rápida.
Para aqueles que necessitam de tratamento cirúrgico, este procedimento é o tratamento de eleição na ausência de trombo na aurícula esquerda ou de regurgitação mitral moderada ou grave, e na presença de uma anatomia valvular adequada (bom estado das cúspides).
Os procedimentos de intervenção não podem ser efectuados em pessoas com as seguintes condições
Trombo na aurícula esquerda.
Regurgitação mitral moderada ou grave.
Combinação de doença valvular aórtica grave, estenose tricúspide orgânica grave, regurgitação tricúspide funcional grave combinada com alargamento do anel.
Doença arterial coronária grave combinada que requeira cirurgia de revascularização do miocárdio.
Calcificação valvular grave ou calcificação juncional.
Cirurgia
Gradualmente substituída por procedimentos de intervenção.
Estes incluem a dissecção fechada da junção, a dissecção da junção sob visão direta e a substituição da válvula mitral.
O principal procedimento cirúrgico é a substituição da válvula mitral, enquanto a dissecção juncional fechada (raramente utilizada) e a dissecção juncional direta são utilizadas principalmente quando o CMB não está indicado.
Complicações cirúrgicas
Podem ocorrer reestenose da válvula mitral, fuga perivalvular, endocardite infecciosa e trombose após a cirurgia.
Prognóstico
Cura
Na estenose mitral assintomática, a taxa de sobrevivência a 10 anos é >80%.
Quando se desenvolvem sintomas graves, a taxa de sobrevivência a 10 anos é de apenas 0-15%.
Entre as causas de morte em doentes com estenose mitral, a insuficiência cardíaca é responsável por 60% a 70%, a embolia na circulação física por 20% a 30%, a embolia pulmonar por 10% e a infeção por 1% a 5%.
Riscos
Pode causar dispneia, tosse, rouquidão, hemoptise e outros sintomas, o que afecta o trabalho e o estudo normais dos doentes, e também provoca uma certa pressão psicológica.
Pode causar fibrilhação auricular, edema pulmonar agudo, tromboembolismo, insuficiência cardíaca, endocardite infecciosa, infeção pulmonar e outras complicações, que não só complicam a situação, como também põem em risco a vida em casos graves.
Diário
Gestão diária
Gestão da dieta
Nutrição equilibrada, dieta rica em proteínas, rica em fibras e pobre em gorduras.
Controlar adequadamente a ingestão de sódio.
São recomendadas refeições pequenas e frequentes.
Evitar o consumo de álcool.
Controlo do exercício físico
Praticar exercício moderado, optar por caminhadas rápidas, jogging, tai chi, etc. Ou seguir as indicações do médico para fazer exercício de forma razoável, controlar o tempo de exercício e escolher programas de exercício adequados.
Preste atenção à segurança do exercício, controle a intensidade do exercício e não pratique exercício extenuante.
Se houver algum desconforto durante o exercício, interromper imediatamente o exercício.
Gestão da vida
Assegurar um sono adequado e evitar ficar acordado até tarde.
Manter um peso saudável.
Evitar fumar.
Apoio psicológico
Evite a excitação emocional, bem como as emoções adversas, como a tensão excessiva, a depressão e a ansiedade.
O stress pode ser aliviado ouvindo música suave, conversando com amigos e familiares, lendo livros, vendo filmes e programas de televisão com dramas calmantes.
Em casos graves, pode dirigir-se a uma instituição formal de aconselhamento psicológico para obter aconselhamento e tratamento.
Utilização segura dos medicamentos
Tome os medicamentos tal como prescritos pelo seu médico e não adicione, reduza ou mude os medicamentos por sua própria iniciativa.
Em caso de desconforto durante a utilização dos medicamentos, consulte atempadamente um médico.
Acompanhamento e revisão
Os exames regulares podem detetar quaisquer alterações no seu estado, o que ajudará o seu médico a compreender o efeito do seu tratamento e a determinar se é necessário alterar o seu plano de tratamento.
Os doentes assintomáticos com estenose mitral grave e dilatação percutânea pós-operatória da válvula mitral com balão (PBMC) devem ser seguidos anualmente.
Os doentes com estenose mitral moderada devem ser seguidos a cada 1 a 2 anos.
Os doentes com estenose mitral ligeira devem ser seguidos a cada 3 a 5 anos.
O ecocardiograma e outros exames são necessários para o acompanhamento.
Prevenção
Tratamento ativo da doença primária
As pessoas com febre reumática devem ser tratadas ativamente para evitar causar doença cardíaca reumática.
Os doentes com lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatoide, esclerodermia, etc., devem controlar ativamente a doença.
Melhorar os hábitos de vida
Preste atenção ao ambiente interior da sua vida, abra as janelas com mais frequência para ventilar e manter o ar interior em circulação, de modo a reduzir a possibilidade de exposição a agentes patogénicos.
Faça mais actividades ao ar livre para respirar ar fresco, pode fazer jogging, natação e outros desportos para aumentar a sua imunidade e melhorar a capacidade de resistência às doenças.
Prestar atenção às alterações climatéricas e aumentar ou diminuir o vestuário de forma adequada.
Deve prestar-se atenção diária à alimentação, à dieta ligeira, ao trabalho e ao descanso regulares, deixar de fumar e beber.