O tratamento de diálise deve ser iniciado quando a uremia tiver atingido um certo estádio de desenvolvimento e demasiados metabolitos se tiverem acumulado no organismo, afectando a vida quotidiana e até ameaçando-a. Em geral, o tratamento de diálise deve ser iniciado quando a creatinina sérica está acima de 707 μmol/L, ou o nitrogénio ureico sérico está próximo de 30 mmol/L, ou o potássio sanguíneo é >6,5 mmol/L. Contudo, mesmo que a creatinina sérica, azoto ureico ou potássio não atinja estes níveis, o tratamento dialítico deve ser iniciado o mais cedo possível se o paciente for combinado com sintomas uémicos graves (náuseas, vómitos, edemas, etc.) ou com com comorbilidades graves como acidose metabólica, hiperparatiroidismo difícil de corrigir, ou o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Por outro lado, mesmo que a creatinina sérica ou o azoto ureico excedam estes níveis, o tratamento sem diálise pode ser continuado se o paciente tiver sintomas uremicos insignificantes e nenhuma comorbilidade grave, como insuficiência cardíaca ou encefalopatia uremica. Os doentes com potássio sanguíneo superior a 6,5 mmol/L não necessitam de iniciar imediatamente o tratamento de diálise se o seu potássio sanguíneo puder ser reduzido para menos de 5,5 mmol/L com tratamento médico geral. O início precoce do tratamento de diálise é bom para proteger a função dos órgãos que não os rins em doentes com uremia, mas não é bom para proteger a função renal residual e traz consigo custos médicos acrescidos. Então, quando é a melhor altura para iniciar o tratamento de diálise? Em geral, se um doente tiver diabetes, hipertensão ou for idoso, tiver um mau funcionamento de outros órgãos que não os rins ou tiver um elevado nível de várias comorbilidades uremicas, o tratamento de diálise deve ser iniciado o mais cedo possível sem esperar que a creatinina sérica ou o nitrogénio ureico atinjam os critérios acima mencionados antes de iniciar o tratamento de diálise, uma vez que isto pode afectar a sobrevivência a longo prazo do doente após a diálise. Se a função renal do paciente está a deteriorar-se lentamente, a sua dieta está bem controlada, os seus sintomas urémicos não são óbvios, a sua pressão arterial está estável, não há complicações cardiovasculares significativas, e a sua anemia e hiperparatiroidismo podem ser controlados com medicamentos, então ele pode continuar o tratamento sem diálise e não há necessidade de iniciar a diálise urgentemente. Por conseguinte, não existe um padrão absoluto para quando iniciar o tratamento de diálise e cabe ao médico fazer uma recomendação com base na condição individual do paciente e decidir em conjunto com o paciente e a família.