Resumo】Objetivo Investigar a eficácia da reparação laparoscópica da hérnia hiatal (HH) com fundoplicatura na DRGE combinada com HH e nos sintomas de asma. Métodos Foram recolhidos doentes com DRGE combinada com HH internados no Hospital Geral da Segunda Artilharia de janeiro de 2008 a janeiro de 2012. Foram utilizados questionários para acompanhar e avaliar os sintomas típicos da DRGE e os escores de sintomas de asma e complicações antes e depois da cirurgia. Resultados Foram incluídos e acompanhados com sucesso 476 casos, dos quais 90,8%, 1,1%, 5,9% e 2,3% eram HH do tipo I, II, III e VI, respetivamente. O implante de patch foi efectuado em 56 casos, e a fundoplicatura de Nissen e Toupet em 310 e 166 casos, respetivamente. O seguimento médio foi de (4,4±1,3) anos, sem complicações graves ou mortes após a cirurgia. A eficiência cirúrgica global foi de 95,5% e os escores de sintomas típicos de DRGE e asma diminuíram de (13,4 ± 2,0) e (18,2 ± 2,9) para (3,1 ± 1,7) e (5,2 ± 5,0), respetivamente (p < 0,001), com taxas de remissão dos escores de sintomas no pós-operatório de 76,9% e 71,4%, respetivamente. Conclusão A reparação laparoscópica da HH com fundoplicatura é eficaz no controlo dos sintomas típicos da DRGE e da asma e tem um bom perfil de segurança. A correlação entre DRGE, hérnia hiatal e asma merece ser investigada e estudada. Palavras-chave: hérnia, hérnia hiatal; DRGE; asma; reparação de hérnia; fundoplicatura A DRGE é uma doença comum com uma prevalência de 10% a 20% da população nos países ocidentais[1] e de 6% a 10% na Ásia[2]. A hérnia hiatal (HH) pode causar DRGE ao enfraquecer a barreira anti-refluxo na junção diafragmática esofágica e a capacidade de depuração esofágica [3]. A HH, especialmente em doentes mais velhos [4], tem uma taxa mais elevada de DRGE e esofagite, esófago de Barrett e adenocarcinoma do esófago. Os doentes com DRGE têm uma maior proporção de HH combinada do que os doentes sem DRGE [5-7]. Os doentes com HH de grandes dimensões têm uma exposição ácida e sintomas de refluxo mais significativos do que os doentes com HH de pequenas dimensões [8]. A DRGE com HH combinada requer frequentemente doses mais elevadas de medicação anti-refluxo [9]. A DRGE com HH combinada e/ou sintomas respiratórios é considerada uma indicação para cirurgia [10-12]. Desde a realização da fundoplicatura laparoscópica para a DRGE com sintomas respiratórios, como a asma, em 2008, o nosso centro tem vindo a reconhecer gradualmente o papel importante da HH no desenvolvimento de sintomas gastrointestinais da DRGE e mesmo de sintomas extra-esofágicos, especialmente a asma associada à DRGE. Este estudo investigou a eficácia cirúrgica da reparação laparoscópica da HH com fundoplicatura no tratamento da DRGE combinada com HH e sintomas de asma, para fornecer uma base clínica para melhorar a gestão destes indivíduos. Dados e métodos I. Dados gerais De janeiro de 2008 a janeiro de 2012, foram seleccionados 1869 doentes consecutivos com DRGE internados no Hospital Geral da Segunda Artilharia, incluindo 497 (26,6%) doentes com HH. Os doentes tinham >18 anos de idade e cumpriam os seguintes critérios: (1) Apresentavam sintomas típicos de DRGE, tais como refluxo significativo (refluxo ácido e/ou regurgitação), azia ou dor torácica, combinados ou não com sintomas de asma, tais como tosse, pieira e aperto no peito. (2) O diagnóstico de DRGE foi confirmado por uma avaliação pré-operatória da DRGE no nosso centro. (3) Todos foram diagnosticados com HH por gastroscopia pré-operatória e angiografia de bário do trato gastrointestinal superior.(4) Todos foram submetidos a correção de HH e fundoplicatura (Toupet ou Nissen). 2 Métodos 1) Método cirúrgico: Todos os pacientes foram submetidos a correção laparoscópica de HH com fundoplicatura de Nissen ou Toupet. Intubação traqueal e anestesia geral. O doente foi colocado em posição supina, com a cabeça elevada e os pés baixos, e o operador colocou-se entre as pernas do doente. O pneumoperitoneu é estabelecido e duas agulhas de trocarte de 10 mm e três de 5 mm são colocadas em diferentes posições no epigástrio. O ligamento entre a cárdia esofágica e o fígado é dissecado com uma faca ultra-sónica, o pé diafragmático direito e o peritoneu esofágico anterior são libertados, o ligamento entre o estômago e o pólo superior do baço e os vasos gástricos curtos são dissecados, o diafragma gástrico e o ligamento diafragmático esofágico são libertados e o pé diafragmático esquerdo é exposto; o esófago é libertado por ≥3 cm para criar um hiato esofágico posterior. A fissura esofágica é reduzida fechando ambos os pés diafragmáticos com suturas interrompidas de seda 2-0 de 2-4 pontos. Se a fissura for >5 cm, os pés diafragmáticos forem significativamente fracos ou a tensão da sutura direta for excessiva, os pés diafragmáticos de ambos os lados são reforçados através da reparação com remendos HH, que são fixados com suturas ou agrafos de pistola de agrafos (titânio); o fundo do estômago é puxado do esófago posterior para o esófago anterior através do lado direito e suturado à parede anterior direita do esófago, e o fundo do lado esquerdo do esófago é suturado à parede anterior esquerda do esófago. Forma-se uma prega solta de 270° (Toupet). Alternativamente, o fundo é desenhado em torno do aspeto posterior do esófago e o fundo envolve 360° em torno do esófago (Nissen), com suturas de seda que fixam a aba dobrada e o esófago. 2-0 suturas de seda são interrompidas para fixar a aba dobrada e o pé diafragmático por 2 pontos (Fig. 1 ). 2. itens e critérios de observação: Antes e depois do tratamento cirúrgico anti-refluxo, um questionário centralizado foi administrado para acompanhamento telefónico, e os seguintes itens foram observados e avaliados. (1) Avaliação pré-operatória: A imagiologia do trato gastrointestinal superior foi realizada nas posições vertical, semi-reclinada, reclinada, multiaxial e prona com a cabeça e os pés baixos (pés elevados 10-15°) para observar os contornos da mucosa do trato gastrointestinal superior, a morfologia do esófago, a passagem do contraste e o saco herniário intratorácico. A mucosa esofágica é observada gastroscopicamente e a escala de classificação de Los Angeles (LA) é usada para esofagite: normal como nenhuma rutura da mucosa esofágica; LA-A como uma ou mais rupturas da mucosa ≤ 5 mm de comprimento; LA-B como uma ou mais rupturas da mucosa> 5 mm de comprimento, mas sem lesões fundidas; LA-C como rupturas da mucosa com fusão, mas <75% da circunferência esofágica; LA-D como rupturas da mucosa com fusão e O diagnóstico foi confirmado por biópsia em doentes com suspeita de esófago de Barret. A monitorização do pH esofágico durante 24 horas com uma pontuação de DeMeester >14,72 foi considerada refluxo ácido patológico. A manometria de alta resolução foi utilizada para medir a pressão média de repouso do esfíncter esofágico inferior (MLESP) em valores de referência normais de 13-43 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa). (2) Pontuação dos sintomas: Foi utilizado um questionário auto-administrado que classificava o sistema de pontuação dos sintomas. Pontuação da frequência de início: 0 como assintomático; 1 como tendo <1 episódio/semana; 2 como tendo 1 a 2 episódios/semana; 3 como tendo 3 a 4 episódios/semana; 4 como tendo 5 a 6 episódios/semana; 5 como tendo >6 episódios/semana. Pontuação da gravidade dos sintomas: 0 é ausência de sintomas; 1 é ligeiro; 2 é ligeiro, com desconforto mas sem afetar a vida normal; 3 é moderado, afectando a vida normal e o trabalho; 4 é grave, com grande desconforto e incapacidade parcial de cuidar de si próprio; 5 é muito grave, com incapacidade de cuidar de si próprio ou com risco de vida, exigindo mesmo uma ou mais reanimações. A pontuação da frequência de aparecimento + a pontuação da gravidade dos sintomas é de 0 a 10. Os sintomas esofágicos incluem 3 itens, nomeadamente refluxo, azia e dor no peito, numa escala de 0 a 30; os sintomas de asma incluem 3 itens, nomeadamente tosse, pieira e aperto no peito, numa escala de 0 a 30. Para mais pormenores sobre o questionário, consultar o Reflex Diagnostic Questionnaire (RDQ) [13]. As pontuações dos sintomas no pré-operatório e no pós-operatório foram comparadas e a taxa de remissão das pontuações dos sintomas foi calculada (a fórmula é a seguinte) (3) Avaliação da eficácia dos sintomas de asma [14]: (i) Curado: desaparecimento completo dos sintomas respiratórios após a cirurgia e interrupção completa da medicação anti-asmática. (ii) Excelente: sintomas ocasionais ligeiros ou inferiores, descontinuação completa da medicação anti-refluxo ou redução da medicação em mais de metade da quantidade pré-operatória. (iii) Bom: sintomas de asma moderados ou menos frequentes, menos de 1 vez por semana. A medicação anti-asmática foi reduzida em graus variáveis. (iv) Razoável: redução de apenas 1 a 2 pontos na gravidade ou frequência dos sintomas, e o doente continua a ter sintomas graves ou moderados numa base semanal. A medicação anti-asmática é reduzida em menos de meia dose. (5) Ineficaz: Não há alteração dos sintomas e da medicação anti-asmática. III Tratamento estatístico Utilizou-se o programa SPSS 13, tendo sido utilizado o teste t emparelhado para a comparação dos dados pré e pós e o teste t independente para a comparação das variáveis contínuas entre os diferentes grupos. P<0,05 foi considerado uma diferença estatisticamente significativa. Resultados I. Dados clínicos 476 casos foram acompanhados com sucesso após a cirurgia, 275 homens e 201 mulheres; idade entre 21 e 84 anos, média de 50,1 anos; 87 fumadores e 389 não fumadores; os resultados dos seus exames foram coligidos (Tabela 1). 2 a 50 anos para DRGE, média (14,7±13,7) anos. O seguimento variou de 2 a 6 anos, com uma média de (4,4±1,3) anos. 432 (90,8%) dos 476 pacientes com HH tinham o tipo I (tipo deslizante), 5 (1,1%) tinham o tipo II (tipo paraesofágico), 28 (5,9%) tinham o tipo III (tipo misto) e 11 (2,3%) tinham o tipo VI (combinado com herniação de outros órgãos abdominais para a cavidade torácica). Foram 208 casos (43,7%) que apresentavam sintomas gastrointestinais simples, 47 casos (9,9%) que apresentavam sintomas de asma simples e 221 casos (46,4%) que apresentavam sintomas gastrointestinais combinados com sintomas de asma, num total de 268 doentes (56,3%) com sintomas de asma. Havia 57 pacientes (12,0%) com graus variados de disfagia. O implante de patch foi efectuado em 56 casos (11,8%), a fundoplicatura de Nissen em 310 casos e a fundoplicatura de Toupet em 166 casos. A taxa de eficácia global no seguimento pós-operatório foi de 95,6%, com diminuição significativa dos escores dos sintomas digestivos e dos sintomas de asma após a cirurgia anti-refluxo em relação aos escores pré-tratamento (Tabela 2), sendo a eficácia da cirurgia na asma agrupada em 9,0% curada, 53,6% excelente, 24,3% boa, 8,6% regular e 4,5% ineficaz, respetivamente. Não se verificou diferença estatística entre a taxa de remissão dos sintomas digestivos (refluxo, azia e dor torácica) nos doentes com asma combinada e a taxa de remissão dos scores dos sintomas digestivos nos doentes com sintomas digestivos isolados (p=0,67) III. Recidiva e complicações (Tabela 3): 24 casos (5,0%) apresentaram graus variáveis de recidiva sintomática ou anatómica (Figura 2), na sua maioria em doentes operados anteriormente. Nenhum dos doentes deste grupo que tiveram um patch implantado apresentou recidiva. Sete destes doentes foram corrigidos cirurgicamente após uma segunda avaliação com bons resultados. Um doente deste grupo deveria ter uma hemorragia esplénica com um abdómen aberto intermédio, sem complicações graves ou morte. Os doentes com lesão intra-operatória do nervo vago eram na sua maioria obesos, os conteúdos herniados continham mais tecido e ocorreram com uma exposição deficiente do campo operatório e remoção do tecido adiposo; não foram observadas complicações neste grupo de doentes com dissecção do nervo vago no seguimento; a pleura mural estava maioritariamente presente após a separação do esófago mediastínico profundo e não foram colocados drenos fechados no pós-operatório, tendo a maioria cicatrizado no prazo de uma semana. O enfisema subcutâneo do tórax ou do pescoço relacionado com o pneumoperitoneu, muitas vezes acompanhado de dores nas costas e nos ombros, resolvia-se no prazo de uma semana após a cirurgia, com alguns doentes a persistirem durante várias semanas após a alta; o grau de disfagia pós-operatória variava entre o engasgamento ao ingerir uma massa alimentar demasiado rápida, grande ou dura e a dificuldade significativa em ingerir alimentos líquidos. Em 14 doentes com disfagia significativa ou alívio insatisfatório em poucos meses, a exploração gastroscópica pós-operatória isolada ou a dilatação com uma sonda gastroscópica melhoraram significativamente e, em dois doentes com dilatação ineficaz, foi realizada uma segunda operação para aliviar o crescimento fibroso da laceração esofágica e alargar a laceração. Apenas alguns doentes apresentaram aumento do inchaço ou novo inchaço, e alguns doentes apresentaram aumento de gases e diarreia intermitente ou obstipação, que melhoraram em graus variáveis após tratamento com dinâmica gastrointestinal, regulação da flora intestinal ou fitoterapia chinesa. Discussão A HH e a DRGE cruzam-se, mas não são equivalentes. Mais de 95% das HH são HH do tipo I (tipo deslizante) [15]. A HH deslizante assintomática não tem indicação cirúrgica, mas quando causa DRGE e complicações, tem indicação de correção cirúrgica e deve ser realizada fundoplicatura concomitantemente [11]. A HH do tipo I também foi predominante neste grupo de pacientes (90,8%). Em alguns casos, a HH pode também transformar-se numa hérnia estrangulada e necessitar de cirurgia de emergência, sendo a HH de tipo II considerada propensa a estrangulamento encarcerado e justificando um tratamento cirúrgico mais agressivo. O estudo de Skinner na década de 1960 concluiu que a taxa de mortalidade para o tratamento não operatório da HH tipo II com hérnia estrangulada era de até 29% [16]. Com a melhoria dos cuidados médicos, a taxa de mortalidade da HH tipo II diminuiu significativamente [17]. Nenhum dos doentes do nosso grupo com HH tipo II e tipo III tinha antecedentes de estrangulamento por intussusceção. À semelhança da DRGE sem HH, as indicações para cirurgia na DRGE com HH combinada incluem (1) falha da medicação anti-refluxo (refluxo ainda não controlado ou reacções adversas a medicamentos), (2) complicações da DRGE (por exemplo, esófago de Barrett, estenose péptica, etc.), e (3) melhorar a qualidade de vida (não querer tomar medicação durante muito tempo ou para toda a vida, ou suportar o custo contínuo da medicação) [18 -20]. Os doentes com HH maciça têm frequentemente sintomas típicos de refluxo gastro-esofágico significativos, como refluxo ácido e azia, e são também propensos a disfagia, vómitos e anemia [16, 17, 21-24]. Estes sintomas relacionados com a hérnia são também indicativos de cirurgia. Em termos de dificuldade técnica, as HH pequenas (<3 cm) e moderadas (3-5 cm) são quase tão difíceis de operar como a DRGE sem HH. Em contrapartida, a HH grande (>5 cm) e especialmente a HH gigante (sem definição padrão, pelo menos >30% ou 50% do estômago herniado para o tórax, geralmente HH do tipo III e VI) são difíceis de operar para cirurgia anti-refluxo. As razões para tal são a fenda acentuadamente alargada e fraca, a anatomia acentuadamente anormal, as aderências complexas e hiperplásicas do conteúdo da hérnia e a tendência para se combinar com um esófago curto. O esófago curto é considerado como tendo <2-2,5 cm de comprimento após a separação intra-operatória e a libertação do esófago ventral, o que é difícil de determinar no pré-operatório com as investigações actuais. Um esófago curto verdadeiro (um esófago curto verdadeiro, mas com uma libertação razoável o esófago ventral pode exceder 2,5 cm); e um esófago curto verdadeiro não extensível (um esófago curto verdadeiro, mas com libertação o esófago ventral não pode atingir 2,5 cm). A dificuldade que um esófago curto pode colocar na realização de uma prega fúndica com tensão adequada é muito importante e tem um impacto significativo no resultado do procedimento, no desconforto pós-operatório e na recidiva pós-operatória. Neste estudo, que incluiu 39 casos de HH tipo III e VI, verificou-se um comprimento insuficiente do esófago ventral após a libertação do esófago inferior nos casos iniciais, o que constitui uma razão importante para o maior número de recidivas neste grupo de doentes operados nos primeiros anos. Neste grupo de casos tardios (após 2009), todos os segmentos ventrais do esófago conseguiram atingir o comprimento necessário após a libertação adequada do esófago inferior. Não existe consenso sobre as indicações para a implantação de retalhos, que são geralmente considerados indicados para hérnias hiatal gigantes. Zhang Cheng et al [27] utilizaram-no em pacientes com hérnia hiatal >5 cm, ou com tensão excessiva de sutura direta, com bons resultados. Tanto os pensos permanentes (não absorvíveis) como os biológicos (absorvíveis) são seguros e ajudam a reduzir a recorrência da HH [28]. Apenas alguns pacientes tiveram complicações como erosão esofágica e obstrução do esófago inferior após a implantação de adesivos permanentes [29]. No nosso grupo, não se registou nenhum caso de erosão esofágica ou disfagia grave prolongada devido à implantação do penso. A técnica e o método de implantação são factores importantes na ocorrência de complicações relacionadas com o penso. Um doente com obstrução do esófago inferior devido a um método inadequado de implantação de penso permanente num hospital externo foi admitido no nosso centro e foi submetido a uma ressecção parcial do penso com alívio dos sintomas [30]. Um estudo recente de Schmidt et al [31] descobriu que o implante de um biopatch em pequenas hérnias hiatal esofágicas (<125px) reduziu significativamente a taxa de recorrência em 1 ano de pós-operatório (0%:16%) em comparação com a sutura do pedículo diafragmático sozinho. Existe uma vasta gama de adesivos para hérnia hiatal esofágica disponíveis no mercado, mas a maioria é dispendiosa e constitui um fator significativo no custo do procedimento, pelo que deve ser obtido o consentimento informado adequado do doente antes da cirurgia. Os inibidores da bomba de protões (IBP) são amplamente utilizados clinicamente para tratar os sintomas esofágicos da DRGE e têm demonstrado ser eficazes [32]. No entanto, a eficácia dos IBP para a asma relacionada com a DRGE é atualmente controversa, com vários ensaios controlados e aleatórios a mostrarem efeitos anti-asmáticos limitados dos IBP em comparação com o placebo [33]. No entanto, os IBP continuam a ser de grande valor em doentes bem seleccionados com asma combinada com DRGE. Acreditamos que a incapacidade dos IBP para melhorar os defeitos da barreira do esófago, como a HH e o consequente refluxo do conteúdo gástrico, é uma razão importante para o efeito limitado na asma associada à DRGE. A cirurgia pode reconstruir a anatomia e a função anti-refluxo do esófago e reduzir a invasão e os reflexos causados pelo refluxo em termos de tempo, frequência, volume e altura do refluxo. A fundoplicatura tem-se mostrado eficaz no controlo dos sintomas clássicos da DRGE [19], e a cirurgia anti-refluxo para os sintomas extra-esofágicos da DRGE tem mostrado resultados encorajadores [34-35]. A principal manifestação de sintomas asmáticos neste grupo foi de 268 casos, a maioria dos quais apresentava sintomas graves e maus resultados com medicação anti-asmática de longa duração. No entanto, esses pacientes apresentaram melhora significativa tanto nos sintomas esofágicos quanto nos sintomas da asma após o tratamento anti-refluxo. Este estudo e trabalhos anteriores mostraram que se os sintomas respiratórios de um paciente, como a asma, estiverem comprovadamente relacionados com a DRGE, um tratamento anti-refluxo eficaz, como a reparação da HH com fundoplicatura, pode resultar num controlo eficaz dos sintomas da asma [14, 36-39]. Os doentes podem necessitar de cirurgia secundária (incidência de 0-15%) devido à recorrência dos sintomas e a complicações devidas à herniação do retalho dobrado para o tórax após a cirurgia anti-refluxo, ao deslizamento do retalho dobrado, ao aperto excessivo do retalho, à hérnia para-esofágica e ao mau posicionamento do retalho [40]. A avaliação secundária e a cirurgia permanecem seguras e eficazes [41], como confirmado por este estudo. As complicações comuns da cirurgia laparoscópica de reparação da HH incluem lesão visceral, hemorragia, disfagia pós-operatória e disfunção gastrointestinal. Na literatura, a incidência de disfagia pós-operatória varia de 10% a 50% nos estágios iniciais e de 3% a 24% nos estágios tardios, síndrome de flatulência de 1% a 85%, diarreia de 18% a 33%, aberturas intermediárias de 0 a 24%, reoperações de 0 a 15% e taxas de mortalidade de <1%. A grande maioria das complicações resolveu-se dentro de 3-6 meses de pós-operatório, e a modificação da dieta pós-operatória, a medicação e a dilatação esofágica foram benéficas no alívio das complicações [40]. A maior incidência de disfagia pós-operatória a curto prazo (34,7%) foi observada neste grupo de doentes sem aberturas intermédias ou mortes, e foi mais frequentemente exacerbada 5 a 7 dias após a cirurgia, quando o edema do retalho dobrado era mais pronunciado. A maioria dos doentes resolve-se por si só, e aqueles com alívio significativo ou insatisfatório da disfagia no tempo podem melhorar significativamente após uma simples exploração gastroscópica, dilatação da sonda gastroscópica ou libertação cirúrgica secundária. O inchaço e a diarreia também melhoraram em graus variáveis com a melhoria da dinâmica gastrointestinal, a regulação da flora intestinal ou a medicina herbal chinesa. Também deve ser enfatizado que as complicações são prevenidas e que a avaliação pré-operatória deve ser melhorada, as habilidades cirúrgicas devem ser aprimoradas e as complicações intraoperatórias e pós-operatórias devem ser tratadas prontamente [31, 42-43]. A correção da HH com fundoplicatura é segura e eficaz para o tratamento da DRGE combinada com HH e sintomas de asma, com alívio significativo dos sintomas gastrointestinais e dos sintomas de asma, e merece maior promoção. Os doentes com asma que não respondem bem à medicação respiratória devem ser encorajados a realizar avaliações do refluxo gastro-esofágico, cujos resultados podem sugerir uma indicação para tratamento anti-refluxo. Este estudo é um estudo de centro único, não aleatório e controlado, que é metodologicamente deficiente, mas é valioso na medida em que sugere uma correlação entre a HH, a DRGE e a asma, e será um guia para investigação futura.