Nos últimos anos, tem havido uma grande quantidade de provas na medicina baseada em evidências sobre o papel insubstituível das estatinas na prevenção, controlo e tratamento da doença aterosclerótica. O papel das estatinas na redução do tromboembolismo venoso na prevenção de eventos trombóticos venosos é controverso. O estudo JUPITER, um grande ensaio prospetivo de prevenção primária com estatinas numa “população saudável”, publicado este ano, mostrou que a utilização de estatinas preveniu o tromboembolismo venoso durante um período de seguimento de 1,9 anos. O tromboembolismo venoso é comum, difícil de diagnosticar, dispendioso e tem um mau prognóstico, pelo que a sua prevenção é de grande importância. A hsCRP >5 mg/L no estudo JUPITER mostrou uma tendência crescente no tromboembolismo venoso, mas o valor preditivo da hsCRP é limitado. O efeito tromboembólico venoso das estatinas não está bem relacionado com o seu efeito anti-inflamatório. O mecanismo de prevenção do tromboembolismo venoso com estatinas pode ser o facto de a estatina inibir as proteínas de sinalização isoprenóides, atrasar a depuração do fibrinogénio através da redução da expressão do fator tecidular e da produção de trombina, e ativar os factores V e VII, entre outras vias, para exercer um efeito antitrombótico. A estatina também aumenta a atividade transcricional do fator de transcrição KLF-2 e promove a expressão da trombomodulina das células endoteliais, que por sua vez aumenta a atividade da via de anticoagulação da proteína C. No entanto, o estudo JUPITER utilizou apenas o tromboembolismo venoso sintomático como evento final, quando os indivíduos clinicamente assintomáticos são mais comuns, e os resultados podem subestimar a incidência de eventos tromboembólicos venosos. O estudo foi realizado numa população saudável subjacente. O efeito preventivo em grupos de baixo risco pode ser alargado a grupos de alto risco? Quais são as relações dose-efeito e benefício-risco das estatinas? Como é que o mecanismo de resistência das estatinas à trombose arterial difere do da trombose venosa? São necessários mais esclarecimentos. Prevenção do enfarte perioperatório O enfarte do miocárdio perioperatório é uma complicação importante da ICP, com uma incidência de 30% e um impacto grave no prognóstico do doente. As directrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) de 2005 incluem a cirurgia vascular como uma indicação para a terapêutica com estatinas. Numerosos estudos confirmaram que a terapia intensiva com estatinas durante o período peri-intervencionista ou peri-operatório pode reduzir significativamente a incidência de desfechos adversos e beneficiar os pacientes. Evidência adicional de reversão da placa Os estudos ASTEROID e COSMOS [IVUS Evaluation of the Effects of Statins on Coronary Atherosclerosis in a Japanese Population] demonstraram que a terapia agressiva de modificação lipídica em populações etnicamente diversas pode reverter a progressão da placa. Um outro pequeno estudo clínico, que aplicou pela primeira vez o VH-IVUS, avaliou o efeito das estatinas na progressão da placa aterosclerótica coronária não incidente, mas tratou-se de um estudo duplamente cego não aleatório, com um número relativamente pequeno de casos, tendo sido excluídos os casos com níveis elevados de lípidos por questões éticas, e os seus resultados ainda não foram validados. O estudo ARBITER 6-HALTS reafirma a importância de reduzir o risco de resíduos vasculares. Estudos anteriores demonstraram que, mesmo com intervenções agressivas no LDL-C, não é possível evitar 2/3 dos eventos cardiovasculares. O perfil aterogénico das lipoproteínas (incluindo o aumento dos níveis de TG, o aumento do LDL pequeno e denso e a diminuição dos níveis de HDL-C) é um fator de risco para o risco vascular residual. A niacina aumenta os níveis de colesterol HDL e, em combinação com as estatinas, pode reverter a placa bacteriana e reduzir os eventos cardiovasculares. Se a combinação de estatina e ezetimiba num regime intensivo de LDL-C é benéfica na gestão de eventos cardiovasculares será respondido no estudo em curso sobre Síndrome Coronária Aguda (IMPROVE-IT). Os doentes em diálise com insuficiência renal podem beneficiar? O estudo 4D (Deutsche Diabetes Dialysis Study) mostrou que as estatinas não reduziram os eventos cardiovasculares adversos em doentes em diálise com diabetes, e o estudo AURORA (Assessment of Survival and Cardiovascular Events in Patients on Conventional Haemodialysis with Statins) incluiu 2776 doentes com ESRD que estavam em hemodiálise e descobriu que as estatinas não preveniram eventos cardíacos nestes doentes num seguimento médio de 3,5 anos. . A relação entre dislipidemia e doença cardiovascular em doentes com DRC é complexa. A dislipidemia em doentes com DRC caracteriza-se principalmente por TG elevados e HDL-C reduzido, sendo o LDL dominado por partículas de LDL pequenas e densas e LDL oxidado, enquanto os níveis de LDL-C não estão elevados quando os doentes são proteinúricos, pelo que o perfil lipídico em doentes com DRC é diferente do perfil da doença cardiovascular isolada. Além disso, muitos outros factores de risco cardiovascular (por exemplo, anemia, inflamação, calcificação vascular, stress oxidativo, disfunção endotelial) estão presentes nos doentes com DRC. Com base nos factores combinados, a base patológica cardiovascular dos doentes com DRC e ESRD difere da da doença coronária, com calcificação grave frequentemente presente nas paredes do coração e dos vasos. O efeito limitado das estatinas sobre a placa calcificada pode explicar o benefício limitado da modulação lipídica das estatinas em doentes com ESRD, pelo que deve ser realçada a importância da prevenção e do tratamento precoces das doenças cardiovasculares em doentes com DRC. Os efeitos das estatinas no coração e nos rins dos doentes com DRC são mais controversos. Vários estudos (por exemplo, ALLIANCE, HPS, CARE, etc.) demonstraram que as estatinas podem proteger a função renal [retardando o declínio da TFG e reduzindo a proteinúria], o que pode estar relacionado com os seus efeitos pleiotrópicos, tais como a melhoria da função das células endoteliais, o aumento da perfusão renal, a redução dos níveis de LDL-C, a redução dos danos directos na membrana basal glomerular causados pela hiperlipidemia atenuam as lesões renais provocadas por respostas inflamatórias, ou participam na proteção renal através da ação antioxidante, da atividade fibrinolítica, da redução da produção de matriz extracelular, da imunomodulação, etc. No entanto, o estudo ALLHATLLT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Therapy for the Prevention of Cardiac Events) demonstrou que as estatinas a 40 mg/d não reduziram os eventos cardiovasculares em doentes com DRC e não melhoraram significativamente a TFG, e os estudos ALLIANCE e 4D demonstraram que a terapêutica intensiva com estatinas não reduziu os eventos cardiovasculares em doentes com DRC. Por conseguinte, a segurança e a eficácia da utilização de estatinas para proteção cardio-renal em doentes com DRC progressiva continua a ser questionável. Até à data, não foram realizados estudos clínicos aleatórios diretamente em doentes com DRC. Qual é o papel das estatinas na DRC? Para que etiologia ou fase da DRC está indicada a estatina? Qual é o mecanismo de ação? Estas questões serão respondidas pelos estudos prospectivos atualmente em curso (PLANET II, SHARP e LORD), cujos resultados são esperados. De um modo geral, nos dez anos que se seguiram à introdução das estatinas, não há substituto para o seu papel na prevenção primária e secundária da doença coronária. A redução intensiva dos níveis de colesterol LDL é fundamental para a prevenção de eventos cardiovasculares e da mortalidade cardiovascular, mas as estatinas têm um efeito protetor limitado nas doenças terminais, como a insuficiência cardíaca crónica e a DRT. Por conseguinte, o conceito de “prevenir é melhor do que remediar” deve ser implementado na prática clínica.