O Gestationaldiabetesmellitus (GDM) é uma condição de vários graus de tolerância anormal à glicose que ocorre ou é detectada pela primeira vez durante a gravidez e é responsável por 80-90% dos pacientes com diabetes gestacional. As mulheres grávidas com diabetes gestacional que têm um controlo glicémico deficiente podem ter muitos efeitos adversos sobre si próprias e os seus descendentes, criando mesmo um ciclo vicioso. Por conseguinte, é importante que os pacientes com diabetes que têm um controlo glicémico deficiente antes da gravidez e aqueles que desenvolvem glicemia anormal durante a gravidez sejam rastreados e diagnosticados o mais cedo possível. O objectivo claro da gestão e tratamento da diabetes mellitus (DM) durante a gravidez é o controlo glicémico precoce e rigoroso dentro de limites satisfatórios; para mulheres grávidas diagnosticadas com DMG, em princípio, é adoptado o mesmo plano de tratamento abrangente de controlo dietético, exercício moderado, acompanhamento próximo e, se necessário, combinação com medicação. Alvo do controlo da glicemia Os medicamentos hipoglicémicos orais tradicionais são utilizados principalmente para o T2DM, tais como sulfonilureias, todas elas podem passar a barreira placentária e ter efeitos teratogénicos potenciais e podem causar hipoglicemia persistente em recém-nascidos, etc. Geralmente não são adequados para utilização após a gravidez. Embora não se tenha verificado até agora que a glibenclamida e a metformina tenham efeitos teratogénicos, não é permitida a utilização de medicamentos hipoglicémicos orais para o GDM na China devido ao pequeno número de estudos relevantes na China, e os doentes com DM que já estão a tomar metformina não devem estar excessivamente preocupados, uma vez que a metformina não tem quaisquer efeitos adversos sobre o feto no início da gravidez, desde que o medicamento seja interrompido imediatamente após a detecção da gravidez. A principal medicação reconhecida como segura para o controlo da glicemia durante a gravidez é a insulina. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomendou em 1994 que todas as mulheres grávidas com GDM fossem submetidas a modificações dietéticas, e que a insulina fosse considerada se a glicemia em jejum ainda for superior a 5,8mmol/L após 3-5 dias de controlo dietético, ou se a glicemia for superior a 6,7mmol/L duas horas após as refeições. Uma vez que os estudos têm descoberto que quanto melhor for o controlo glicémico, menor a incidência de resultados fetais adversos, os indicadores actuais de glicose no sangue são inferiores a este valor recomendado, por exemplo, as nossas directrizes publicadas em 2014 sugerem um valor de conformidade de 5,3mmol/L. Controlo dietético O principal aspecto do controlo dietético é o controlo da ingestão calórica, pelo que a ingestão calórica tem de ser calculada com base no peso pré-gestacional e no aumento de peso durante a gravidez. Para mulheres grávidas com peso normal pré-gestacional (IMC 20-26), fornecer 30kcal/kg/dia, e para mulheres grávidas obesas (IMC ≥27) 25kcal/kg/dia. Para cada semana gestacional adicional no final da gravidez, o fornecimento de calorias aumenta em 3%. A composição da dieta geral requer 50% a 55% de hidratos de carbono, 20% a 25% de proteínas (mínimo 75g por dia) e 20% a 25% de gordura (gordura saturada <3%). A distribuição de energia entre as três refeições deve ser geralmente de 20% para o pequeno-almoço, 35% para o almoço e 35% para o jantar, e um adicional de 5% para cada uma das duas refeições. Se possível, a dieta deve ser ajustada sob a orientação de um nutricionista especializado. Um único episódio de hipoglicémia pode anular os benefícios a longo prazo de um bom controlo glicémico, por isso, ao controlar a ingestão diária de calorias, também se deve ter o cuidado de evitar a hipoglicémia e de regular prontamente a dieta de acordo com a glicemia sanguínea. Insulinoterapia Alguns estudos clínicos sugerem que a insulinoterapia pode ser iniciada uma semana ou mesmo mais cedo após o diagnóstico em mulheres grávidas com glicemia em jejum >5,3 mmol/L. Em outros pacientes, o controlo dietético deve ser geralmente observado durante pelo menos 2 semanas. A proporção de mulheres grávidas com tolerância anormal à glicose (IGT) e GDM que eventualmente necessitam de insulinoterapia é de 34% e 46%, respectivamente. Há uma vasta gama de insulinas disponíveis, mas nem todas podem ser utilizadas para o controlo glicémico em doentes com GDM. Destes, os insulinos de acção prolongada não têm picos significativos e duram mais tempo do que o tradicional NPH de acção média de insulina, permitindo que os doentes tenham açúcares sanguíneos mais estáveis. A dose de injecção de insulina e o método de ajustamento seguem o princípio da individualização, geralmente começando com uma dose pequena. Na ausência de complicações agudas da diabetes, a dose inicial para a maioria dos pacientes é de 0,3 a 0,8 U/(kg-d), e existem também doses conservadoras até 0,2 U/(kg-d). A atribuição da dose de insulina é geralmente antes do pequeno-almoço > antes do jantar > antes do almoço, e precisa de ser ajustada com base nas tendências da glicemia e não nos valores individuais da glicemia, e a dose deve ser ajustada em 10%-20% de cada vez, quanto mais próximo do valor de consecução da glicemia, menor é o ajuste. A dose de insulina não deve ser ajustada com demasiada frequência, e deve ser dada prioridade ao ajuste da dose de insulina pré-prandial correspondente à glicemia pós-prandial mais elevada, e a eficácia deve ser observada durante 2-3 dias após cada ajuste. O grau de resistência à insulina varia em diferentes períodos após a gravidez, pelo que a dosagem de insulina precisa de ser ajustada adequadamente de acordo com as alterações das condições fisiológicas. No início da gravidez, a necessidade de glicemia e o consumo de sangue são elevados e os pacientes são propensos à hipoglicemia, pelo que a dosagem deve ser reduzida adequadamente; no final da gravidez, a secreção da hormona de resistência à insulina aumenta e atinge um pico por volta das 32 semanas, a resistência à insulina é óbvia, a dosagem de insulina necessária aumenta e a glicemia é instável, pelo que deve ser prestada atenção à monitorização da glicemia em tempo real; durante o parto, o esforço físico é elevado e a hipoglicemia é propensa a ocorrer, as mulheres grávidas são emocionalmente instáveis e a glicemia é propensa a aumentar. Não é fácil controlar a dosagem de insulina, pelo que é necessário monitorizar de perto a glicemia do paciente e aumentar ou diminuir a dosagem de insulina de forma atempada; durante o puerpério, as necessidades de insulina são reduzidas devido ao enfraquecimento ou desaparecimento da resistência à insulina. Independentemente do período, a monitorização da glucose no sangue é a principal base para o controlo da dieta e dosagem de insulina, e a sua importância não pode ser sobrestimada. Por conseguinte, são necessários testes regulares, especialmente antes da estabilização da glucose no sangue.