A prevalência da tuberculose é 2-4 vezes maior em doentes diabéticos do que em doentes não diabéticos, e 3 vezes maior no grupo mal controlado do que no grupo bem controlado. Por sua vez, a TB activa pode exacerbar a diabetes, aumentando o açúcar no sangue, tornando-o menos facilmente controlado e até induzindo a cetoacidose. Por outras palavras, a diabetes está silenciosamente a contribuir para a continuação da família da tuberculose, enquanto a tuberculose também está secretamente a ajudar a diabetes a fazer o seu trabalho sujo!
Qual é a irmã e qual é a irmã destas duas boas irmãs?
Por outras palavras, existe uma ordem em que as duas doenças ocorrem?
Acredita-se geralmente que a diabetes precede a tuberculose em cerca de 70% dos casos e que a tuberculose precede a diabetes em apenas 5-10% dos casos. No entanto, na prática, são encontrados mais clinicamente ao mesmo tempo, representando cerca de 50%.
Por outras palavras, a hipótese teórica de a diabetes ser uma irmã é de 70%, mas na prática, em 50% dos casos, ela é encontrada ao mesmo tempo que um gémeo.
Uma vez que os diabéticos são mais susceptíveis de desenvolver a tuberculose do que a população em geral, será necessário intervir um pouco com medicação preventiva?
A necessidade de tratamento profilático anti-tuberculose em doentes diabéticos ainda não é clara devido à falta de estudos controlados e aleatorizados. A Organização Mundial de Saúde (OMS) não recomenda o uso de tratamento profilático anti-tuberculose. Quais são as regras na China? Os nossos regulamentos estipulam que a quimioterapia profiláctica pode ser administrada a indivíduos com alto risco de tuberculose que já estejam infectados com Mycobacterium tuberculosis, tais como pacientes com diabetes, silicose, uso a longo prazo de adrenocorticosteróides e outros medicamentos imunossupressores.
O tratamento central da tuberculose em combinação com a diabetes tem duas vertentes.
I. Tratamento anti-tuberculose
ii. controlo glicémico.
Vamos começar com o tratamento anti-tuberculose. Há pouco debate sobre o regime de tratamento anti-tuberculose. No entanto, a duração e dosagem do tratamento anti-tuberculose ainda é controversa.
A China estipula que a duração da quimioterapia deve ser de 9 a 12 meses, ou mais longa, se necessário. É também evidente que não existe consenso sobre o curso do tratamento anti-tuberculose combinada com a diabetes, e que a duração do tratamento é determinada numa base individual. Por outras palavras, se não tiver a certeza, leve mais tempo.
No caso da diabetes coexistente, a concentração real do medicamento anti-tuberculose no sangue é inferior à concentração esperada. Portanto, foi sugerido que a dosagem de medicamentos anti-TB do paciente deve ser ajustada de acordo com o teste de concentração de sangue. Esta sugestão é construtiva, mas mais desafiante e, especialmente no nosso país, simplesmente não funciona.
Existe um alvo para o controlo da glucose no sangue?
De acordo com as directrizes chinesas para a prevenção e controlo da diabetes tipo 2 (edição de 2013), recomenda-se que
Os alvos de glicemia em jejum para adultos são: 4,4-7,0 mmol/L, os alvos de glicemia sem jejum são 10,0 mmol/L e hemoglobina glicosilada <7,0%.
Na prática, tanto a própria doença da tuberculose como os medicamentos anti-TB dificultam o controlo da glicemia. Por conseguinte, é de facto muito difícil cumprir os objectivos que estabelecemos. Na prática, e tendo em conta a idade do paciente, o seu estado nutricional, complicações e tendo em conta alguns factores de segurança, os nossos alvos foram de qualquer forma um pouco relaxados.
A escolha de medicamentos com baixo teor de glucose-baixo ainda é preferida à insulina. Os normalmente utilizados, sejam sulfonilureias ou biguanidas, podem ser afectados por drogas anti-tuberculose, que podem afectar a eficácia da diminuição do glucose-baixo. A insulina, por outro lado, não é metabolizada e não é afectada pela farmacocinética dos medicamentos anti-tuberculose, incluindo a rifampicina. Por conseguinte, a insulina com efeito de diminuição do glucose-baixo garantido é a melhor escolha e os pacientes nunca devem hesitar, quanto mais recusar-se a usá-la, ouvindo rumores de que a utilização de insulina é viciante!
A diabetes é uma boa irmã da tuberculose, que não só afecta o início da tuberculose, mas também o seu tratamento e regressão.
Quando a diabetes é combinada com tuberculose, não só o curso do tratamento anti-TB é prolongado, mas a taxa de insucesso do tratamento é mais elevada e a taxa de recidivas é também mais elevada. Ficou demonstrado que a diabetes é um factor independente no fracasso e recaída do tratamento da tuberculose. No entanto, é reconfortante notar que, até à data, não há provas de que a diabetes aumente a mortalidade em doentes com tuberculose. Embora alguns estudos tenham demonstrado que a taxa de mortalidade por diabetes combinada com a TB é duas vezes superior à dos pacientes com TB sem diabetes.
Os dois estão tão intimamente relacionados que não é um exagero descrevê-los como estando em cahoots. Portanto, existe um consenso na comunidade médica para os detectar e lidar com eles proactivamente. A forma mais eficaz de o fazer é através de uma triagem bidireccional.
O que é o rastreio bidireccional? Em termos simples, significa rastreio da tuberculose em pacientes com diabetes e rastreio da diabetes em pacientes com tuberculose. Todos os pacientes são rotineiramente verificados quanto à glucose no sangue à admissão no hospital e faz sentido identificar muitos diabéticos assintomáticos.
Quanto a como rastrear a tuberculose entre diabéticos, alguns estudos demonstraram que o rastreio sintomático combinado com imagens do tórax é um método relativamente económico e fácil de executar. O ramo da Associação Médica Chinesa sobre tuberculose recomenda que os doentes diabéticos precisem de 1-2 radiografias torácicas por ano para ajudar a detectar a tuberculose e outras doenças respiratórias.
Em conclusão, a interacção entre a diabetes e a tuberculose, e a interacção entre elas, é um problema difícil para o controlo da tuberculose e requer mais investigação.