A ligadura de alto nível das veias espermáticas internas é a principal modalidade para o tratamento da varicocele e inclui tanto procedimentos abertos como laparoscópicos. Nos últimos anos, a cirurgia endoscópica transluminal do orifício natural embrionário (E-NOTES) está a tornar-se uma nova opção para o tratamento cirúrgico desta doença devido às suas vantagens de menos trauma, recuperação mais rápida e melhores resultados cosméticos. Modificámos o procedimento E-NOTES e tratámos 14 pacientes com varicocele utilizando a técnica laparoscópica transumbilical de duplo canal de Março a Julho de 2010 com resultados satisfatórios. Os resultados são relatados abaixo. 1. dados clínicos Todos os 14 casos neste grupo eram pacientes internados no nosso hospital. A idade variou entre 10 e 35 anos, com uma média de 22 anos; entre eles, 4 casos tinham entre 10 e 16 anos de idade e 10 casos tinham entre 19 e 35 anos de idade. Houve 8 casos do lado esquerdo (3 casos em crianças), 2 casos do lado direito e 4 casos bilaterais (1 caso em crianças). A duração da doença foi de 2 meses a 3 anos. Foram observados oito casos de inchaço escrotal e desconforto, cinco de infertilidade pós-marital, e um de varicocele (bilateral) ao exame físico. Houve 5 casos de grau II e 9 casos de grau III. Todos os pacientes foram submetidos a exame de ultra-sons Doppler a cores antes da cirurgia e todos tinham veias intra-seminomatosas com diâmetro >2,0 mm, e o teste de Valsalva mostrou refluxo sanguíneo. 4 pacientes pediátricos tiveram uma redução de 15-20% no volume testicular do lado afectado em comparação com o lado oposto. 10 pacientes adultos foram submetidos a análise do sémen. 2. equipamento e instrumentos Foi utilizado um laparoscópio simples e os seus instrumentos: Trocarro de 5mm (Stryker USA), laparoscópio de 5mm 30° (Stryker USA); pinça separadora não invasiva de 5mm (Stryker USA), empurrador de nó de 5mm (Stryker USA); faca ultra-sónica de 5mm (Ethicon USA). 3. procedimento Anestesia geral. Cabeça para baixo, pés para cima, 15° posição supina. É feita uma incisão de 5 mm nas margens laterais direita e esquerda do umbigo, a pele é incisada (sem cortar através das bainhas subcutâneas e rectas abdominais), é inserido um Trocarro de 5 mm, e é inserido um laparoscópio de 5 mm 30° e instrumentos operacionais. O peritoneu posterior é incisado aproximadamente 2-3 cm acima da abertura do anel interno para revelar e libertar a veia espermática, e a veia espermática é ligada em duas passagens com um fio de seda nº 7 usando um nó atado fora do corpo e empurrado para dentro da cavidade para apertar, sem desligar o recipiente. Se a lesão for bilateral, o lado oposto é tratado da mesma forma. A incisão foi fechada com suturas intradérmicas contínuas com fio Vicryl 5-0. 4. análise estatística Dez índices de análise de sémen de pacientes adultos antes e depois da cirurgia foram expressos por mediana, a análise estatística foi processada pelo pacote de software SPSS14.0, o método estatístico foi utilizado para testar amostras pareadas t-teste, P < 0,05 foi considerado diferença estatisticamente significativa. 5. resultados Todas as 14 cirurgias deste grupo foram concluídas com sucesso. Não houve complicações significativas intra-operatórias ou pós-operatórias. Não foram necessários analgésicos após a cirurgia, e não houve pneumatização nem edema do escroto. O inchaço escrotal e o desconforto dos pacientes foram aliviados ou desapareceram, e os varicoceles foram reduzidos ou desapareceram; em 4 casos, o volume testicular não se alterou significativamente; em 10 pacientes adultos, não foi encontrada atrofia testicular no lado afectado, e os resultados da análise do sémen foram significativamente melhores do que antes da cirurgia. A incisão umbilical sarou bem e foi obscurecida pelas dobras circundantes, e a cicatriz não era óbvia. 6. a discussão Varicocele pode levar à infertilidade masculina. Aproximadamente 40% dos homens adultos com infertilidade primária e 80% dos que têm infertilidade secundária têm varicocele. Clinicamente, são comuns em adultos jovens e tendem a ocorrer no lado esquerdo. No entanto, nos últimos anos verificou-se que a incidência de varicocele pediátrico é de 8,5% a 19,8% e a incidência de varicocele bilateral pode atingir mais de 40% da doença. A cirurgia é o método mais eficaz e fiável de tratamento da varicocele e pode restaurar a fertilidade na maioria dos pacientes. Todos os 10 pacientes adultos do nosso grupo mostraram melhorias na qualidade do sémen após a cirurgia. Uma vez que a varicocele é uma doença progressiva, o tratamento cirúrgico precoce é também recomendado para pacientes pediátricos. Pensa-se que a ausência de alterações significativas do volume testicular pós-operatório nos quatro pacientes pediátricos do nosso grupo está relacionada com o curto período de seguimento. As técnicas laparoscópicas convencionais para a ligação de alto nível da veia espermática interna são na sua maioria métodos de três ou dois furos e requerem a utilização de um laparoscópio de 10 mm. Para pacientes com lesões unilaterais, tem sido sugerido que o trauma não é significativamente diferente do da cirurgia aberta convencional. Nos últimos anos, o advento da cirurgia de laparoendoscopia num único local (LESS) proporcionou uma nova abordagem ao tratamento minimamente invasivo da varicocele. E-NOTES, que utiliza o "canal natural" umbilical, permite resultados sem cicatrizes na parede abdominal. Melhorámos na E-NOTES realizando uma ligação laparoscópica de duplo canal da veia espermática interna através do umbigo, que tem as seguintes vantagens: em primeiro lugar, são feitas duas incisões separadas de 5 mm de comprimento na borda umbilical para colocar o trocarte, que é menos traumático e mais eficaz do que o procedimento E-NOTES, que envolve uma incisão de 3 a 4 cm na borda umbilical para colocar a porta especial, e reduz especialmente o impacto psicológico do procedimento e a cicatriz cirúrgica na criança. Em segundo lugar, a distância entre o laparoscópio e os instrumentos operacionais é maior, reduzindo eficazmente a colisão entre os instrumentos operacionais e o laparoscópio e melhorando a eficiência da operação; em terceiro lugar, a incisão da borda umbilical não corta as bainhas subcutâneas e rectas abdominais, e são colocados directamente dois Trocartes de 5 mm, evitando eficazmente as fugas de ar e reduzindo o aumento do custo da operação devido à compra do Porto especial; em quarto lugar, a utilização de ligadura de seda do cordão espermático veia interna, reduzindo o aumento do custo do procedimento devido ao uso de fechos de ligadura vascular e evitando também o uso de clips de titânio que podem causar má ligadura e levar à recorrência pós-operatória. Claro que há dificuldades em dar o nó através de um único canal de operação. Para superar esta dificuldade, utilizámos o método de ligar as veias espermáticas, atando o nó fora do corpo e empurrando-o para a cavidade para apertar. O tempo operatório não foi prolongado após a proficiência, e o tempo operatório unilateral mais curto foi de apenas 10 minutos nos casos tardios neste grupo. Apesar do pequeno número de casos neste grupo e do curto período de seguimento, o trauma mínimo, a recuperação mais rápida, os bons resultados cosméticos e a ausência de complicações perioperatórias demonstram plenamente os benefícios da laparoscopia laparoscópica transumbilical de dois canais A segurança e viabilidade da ligação laparoscópica transumbilical de dois canais de alto nível da veia espermática interna está bem demonstrada, especialmente em pacientes pediátricos e bilaterais. Além disso, este procedimento não requer equipamento especial, tem uma curva de aprendizagem curta e pode ser utilizado como um procedimento "introdutório" à técnica E-NOTES.