Encenação e exame A maioria dos cancros mamários invasivos da fase III são avaliados numa fase semelhante à do T3N1M0. As mamografias bilaterais e a ultra-sonografia mamária são obrigatórias. O aconselhamento genético é recomendado para pacientes com elevado risco de cancro hereditário da mama. Outros testes são opcionais, a menos que haja sintomas imediatos ou outras anomalias, tais como a ressonância magnética mamária, a tomografia computorizada do osso (categoria 2B), a tomografia diagnóstica ou a ressonância magnética do abdómen (categoria 2A), e a tomografia PET/TC é um extra opcional (categoria 2B). Quando a TC ou a ressonância magnética não podem ser realizadas, a ecografia é uma alternativa. O grupo acredita que o FDG PET/CT é de grande ajuda para a descoberta de imagens suspeitas. No entanto, a utilidade do FDG PET/CT para gânglios linfáticos e metástases distantes é apenas apoiada por alguns estudos. Um estudo retrospectivo mostrou uma elevada concordância (81%) entre o escaneamento ósseo e o FDG PET/CT para o diagnóstico de suspeitas de metástases ósseas na fase I-III do cancro da mama. O painel concluiu que a digitalização óssea não pode ser realizada se o FDG PET/CT for positivo para metástases ósseas. Os sítios suspeitos no PET/CT scan devem ser confirmados por biopsia, se possível, se houver implicações para o tratamento. É importante compreender a diferença entre PET/CT e TC adequadamente optimizada; a PET/CT centra-se na imagem de PET, enquanto a TC adequadamente optimizada é utilizada como um exame autónomo de diagnóstico de TC. É importante compreender isto para ajudar no desenvolvimento de PET/CT e de CT de diagnóstico. O cancro da mama operável localmente avançado (fase clínica T3N1M0) O cancro da mama localmente avançado é um subtipo de cancro invasivo da mama em que a avaliação clínica e por imagem mostra a progressão da doença limitada aos gânglios linfáticos da mama e regionais. A cirurgia é recomendada utilizando o sistema de estadiamento clínico AJCC, que classifica o cancro da mama localmente avançado como fase III. Para pacientes com cancro da mama de fase IIIA que não estão a receber quimioterapia neoadjuvante, o regime adjuvante sistémico pós-operatório é semelhante ao das pacientes com cancro da mama de fase II. Para pacientes com cancro da mama inoperável, não-inflamatório, localmente avançado, o tratamento padrão é a terapia sistémica pré-operatória inicial baseada na antraciclina (com ou sem paclitaxel). Quimioterapia pré-operatória. O tratamento local após resposta clínica à quimioterapia pré-operatória inclui: mastectomia total com dissecção dos gânglios linfáticos axilares de nível I/II com ou sem reconstrução mamária de segunda fase; ou ressecção do tumor com dissecção dos gânglios linfáticos axilares de nível I/II. Ambos os tratamentos locais implicam um elevado risco de recorrência local e necessitam de radioterapia à parede torácica (ou mama) e aos gânglios linfáticos supraclaviculares. Se os gânglios linfáticos mamários internos estiverem envolvidos, devem também ser tratados com radioterapia. Se não forem encontradas metástases nos gânglios linfáticos mamários internos, a área mamária interna pode ser considerada para inclusão no âmbito da irradiação (categoria 2B). A terapia adjuvante inclui a conclusão do curso planeado de quimioterapia (se não for concluída antes da cirurgia) e terapia endócrina para pacientes com receptores hormonais positivos. Se o HER-2 for positivo, o tratamento de trastuzumab deve ser concluído por um período máximo de 1 ano (Categoria 1). A terapia endócrina e o trastuzumab podem ser usados em conjunto com a radioterapia, se indicado. O cancro da mama da fase III não operável que tenha progredido durante a quimioterapia pré-operatória pode ser tratado com radioterapia paliativa da mama para melhorar o controlo local. Para todos os subgrupos destes pacientes, o regime de tratamento padrão deve ser o tratamento local seguido de quimioterapia sistémica adjuvante. As pacientes com receptores hormonais positivos devem ser tratadas com tamoxifen (ou um inibidor da aromatase, se for pós-menopausa); as pacientes com receptores HER-2 positivos devem ser tratadas com trastuzumab. O acompanhamento pós-tratamento das pacientes com cancro da mama de fase III é o mesmo que o das pacientes com cancro da mama invasivo precoce. Monitorização e acompanhamento pós-tratamento O acompanhamento pós-tratamento deve ser realizado de preferência por um membro da equipa de tratamento, com exames físicos regulares a cada 4-6 meses durante os primeiros 5 anos após o tratamento e anualmente a seguir. Os mamogramas devem ser realizados anualmente. Os testes de rotina da fosfatase alcalina e da função hepática não estão incluídos nas directrizes. Além disso, o painel notou que não existem provas que sustentem a utilização de ‘marcadores tumorais’ e que os exames de rotina aos ossos, TAC, RM, PET e ultra-sons não são recomendados para doentes assintomáticos, uma vez que não proporcionam um benefício de sobrevivência ou uma lenta recidiva da doença. A ressonância magnética específica da mama pode ser considerada para vigilância e acompanhamento pós-tratamento em pacientes com elevado risco de doença bilateral, tais como portadores de mutação BRCA1/2, que têm uma taxa mais elevada de recorrência de cancro da mama contralateral após cirurgia de conservação da mama ou mastectomia total em comparação com pacientes com cancro da mama disseminado. Uma vez que o tamoxifeno em doentes pós-menopausa está associado ao cancro endometrial, o painel recomenda que as doentes do sexo feminino com o útero intacto sejam submetidas a exames ginecológicos anuais durante a terapia com tamoxifeno e sejam prontamente avaliadas para qualquer pequena quantidade de hemorragia vaginal. Não se recomenda a biopsia endometrial de rotina ou ultra-som em pacientes do sexo feminino assintomáticas. Estes 2 testes não demonstraram ser instrumentos de rastreio eficazes em qualquer grupo de mulheres. A grande maioria dos doentes com cancro endometrial associado ao tamoxifeno apresenta pequenas quantidades de hemorragia vaginal precoce. Se os inibidores da aromatase forem considerados em doentes com amenorreia pós-tratamento, os níveis basais de estradiol e gonadotropinas devem ser medidos e monitorizados continuamente antes de iniciar a terapia com inibidores da aromatase. A ressecção ad anexial bilateral assegura que as mulheres jovens com amenorreia pós-tratamento estejam em estado menopausal e possam ser consideradas em doentes jovens antes de iniciar a terapia com inibidores de aromatase. Para pacientes em terapia endócrina adjuvante, é muitas vezes necessário o tratamento sintomático de afrontamentos e depressão. Venlafaxine é eficaz na redução de descargas quentes. O tamoxifeno em combinação com SSRIs como a paroxetina ou a fluoxetina pode reduzir os níveis plasmáticos de endoxifeno (um metabolito activo do tamoxifeno). Contudo, o SSRIs citalopram, etanercept, fluvoxamina, gabapentina, sertralina e venlafaxina tiveram um efeito mínimo ou nulo sobre o metabolismo do tamoxifeno. O acompanhamento também incluiu uma avaliação da conformidade do paciente com o tratamento actual (por exemplo, terapia endócrina). Os prognósticos de má adesão incluem efeitos adversos relacionados com o tratamento, e a compreensão incompleta dos pacientes quanto aos benefícios da utilização regular de medicamentos. O grupo recomenda uma abordagem simples para melhorar a adesão dos pacientes, como o questionamento directo em cada visita de acompanhamento e uma breve explicação do significado da medicação regular e da importância da terapia endócrina a longo prazo. Há provas de que um estilo de vida saudável conduz a um melhor prognóstico para o cancro da mama. Um estudo de controlo de casos mostrou que a obesidade (IMC ≥ 30), o tabagismo e o consumo de álcool estavam associados ao cancro da mama contralateral. Um estudo prospectivo mostrou que o consumo de mais fruta e legumes e a actividade física estavam associados a uma melhor sobrevivência. Portanto, o painel recomenda um estilo de vida activo e mantendo um peso ideal (IMC 20-25). Muitas mulheres jovens tratadas para o cancro da mama ainda mantêm ou voltarão ao seu estatuto pré-menopausa. Para estas mulheres, independentemente do estado do receptor hormonal do tumor, o painel opõe-se ao uso de contracepção hormonal. Outros métodos contraceptivos são recomendados, incluindo DIUs, métodos de barreira, e ligadura de trompas ou vasectomia esponsal (para pacientes sem desejo futuro de ter filhos). O painel não recomenda o aleitamento materno durante a terapia endócrina ou quimioterapia. O aleitamento materno após o tratamento de conservação da mama não é contra-indicado; no entanto, a mama não pode ser lacticulada ou a produção de leite pode diminuir após a radioterapia. O Grupo recomenda a monitorização de ossos com testes de densidade mineral óssea basal e subsequentes check-ups regulares para mulheres em terapia com inibidores de aromatase adjuvantes ou secundários à insuficiência ovárica após o tratamento. Opõe-se à utilização de estrogénios, progestógenos e moduladores selectivos dos receptores de estrogénios para o tratamento da osteoporose ou osteopenia em doentes com cancro da mama. Os medicamentos bisfosfonados são geralmente preferidos. Para a duração do tratamento anti-osteoporose, factores a considerar incluem a densidade mineral óssea, a eficácia, e o risco de perda óssea sustentada ou fractura. Deve ser efectuado um exame dentário antes do tratamento com bisfosfonato e devem ser dados suplementos de cálcio e vitamina D no momento do tratamento.