A sífilis é uma doença crónica, sistémica e sexualmente transmissível, causada pela espiroqueta pálida. Pode ser dividida em sífilis adquirida e sífilis fetal (sífilis congénita). A sífilis adquirida é ainda dividida em sífilis precoce e sífilis tardia. A sífilis precoce refere-se à infecção com a espiroqueta da sífilis dentro de 2 anos e inclui a fase I, fase II e a sífilis recessiva precoce, que também pode sobrepor-se. A sífilis tardia tem uma duração superior a 2 anos e inclui a sífilis de fase 3, a sífilis cardiovascular e a sífilis recessiva tardia. As neurosífilis podem ocorrer tanto na fase inicial como na fase tardia da sífilis. A sífilis fetal é ainda dividida em fases iniciais (início dentro de 2 anos após o nascimento) e finais (início 2 anos após o nascimento).
Diagnóstico da sífilis
1. sífilis de fase I.
(1) História epidemiológica: história de sexo não seguro, múltiplos parceiros sexuais ou infecção do parceiro sexual.
(2) Manifestações clínicas.
(1) Câncreas duras: o período de incubação é geralmente de 2 a 4 semanas. É frequentemente solitário, mas também pode ser múltiplo. O chancre é inicialmente um nódulo do tamanho de um grão de milho acima da pele, mas mais tarde desenvolve-se numa úlcera redonda ou oval superficial de cerca de 1 a 2 cm de diâmetro. O nódulo típico é bem definido, com margens ligeiramente elevadas e uma ferida plana e limpa; o infiltrado é óbvio à palpação e é como uma cartilagem em dureza; não há dor óbvia ou sensibilidade suave. Encontra-se normalmente na zona genital externa;
(2) Linfonodos aumentados na virilha ou perto da zona afectada: podem ser unilaterais ou bilaterais, indolores, isolados uns dos outros e não aderentes, de qualidade média, não sépticos e rompidos, sem vermelhidão, inchaço ou calor na sua pele superficial.
(3) Testes laboratoriais.
(1) Utilizando microscopia de campo escuro ou microscopia de coloração prateada, tomar o exsudado dos danos causados pela esclerose do châncreas ou pelo fluido de punção dos gânglios linfáticos, podem ser detectados espiroquetas de sífilis, mas a taxa de detecção é baixa;
(2) Teste serológico positivo para espiroquetas de não sífilis. Se a infecção tiver menos de 2 a 3 semanas, o teste pode ser negativo e deve ser repetido após 4 semanas de infecção;
(3) Teste serológico positivo para espiroquetas de sífilis, que pode ser negativo nas fases muito iniciais.
(4) Classificação diagnóstica.
①Suspected casos: devem satisfazer tanto as manifestações clínicas como os testes laboratoriais no item ②, podem ou não ter história epidemiológica; ou satisfazer tanto as manifestações clínicas como os testes laboratoriais no item ③, podem ou não ter história epidemiológica;
②Confirmed casos: devem satisfazer tanto os requisitos de casos suspeitos como os testes laboratoriais em ①, ou satisfazer tanto os requisitos de casos suspeitos como os dois tipos de testes serológicos de sífilis são positivos.
2. sífilis de fase II.
(1) História epidemiológica.
Histórico de sexo não seguro, múltiplos parceiros sexuais ou infecção do parceiro sexual, ou histórico de transfusão de sangue (o dador de sangue é um paciente com sífilis precoce).
(2) Apresentação clínica: Pode haver uma história de sífilis fase 1 (muitas vezes presente 4-6 semanas após o início do câncre duro) e a doença dura 2 anos.
(1) Lesões cutâneas e mucosas: Os tipos de lesões são diversos, incluindo máculas, erupção maculopapular, pápulas, lesões escamosas, erupção folicular e erupção pustulosa, etc. São distribuídas no tronco e extremidades e são frequentemente generalizadas e simétricas. Máculas eritematosas escuras e desquamáticas nas palmas das mãos e plantares, e pápulas eczematosas ou verrugas planas na vulva e área perianal são as lesões características. A erupção cutânea não é normalmente pruriginosa. Podem estar presentes placas de mucosas orais e alopecia tipo verme. O número de lesões recorrentes da sífilis na segunda fase é pequeno e as lesões têm uma forma peculiar, frequentemente sob a forma de anéis ou arcos ou arcos;
(ii) Os gânglios linfáticos superficiais podem ser aumentados;
Podem ocorrer danos sifilíticos ósseos e articulares, oculares, viscerais e neurológicos.
(3) Testes laboratoriais.
(1) microscopia de campo escuro ou método de microscopia com coloração prateada, tomar a segunda fase de lesões cutâneas, especialmente verrugas planas, pápulas húmidas, cidade para encontrar manchas de mucosas da cavidade sífilis. el cavity mucosal porque não é fácil distinguir de outras espiroquetas na cavidade oral, por isso não utilizar este método de exame;
② Teste serológico positivo para espiroquetas sem sífilis;
(3) Teste serológico positivo para espiroquetas de sífilis.
(4) Classificação diagnóstica.
①Suspected os casos devem satisfazer tanto as manifestações clínicas como os testes laboratoriais nos itens ②, podem ou não ter história epidemiológica;
(2) Os casos confirmados devem satisfazer tanto os requisitos do caso suspeito como o item ① nos testes laboratoriais, ou ambos os requisitos do caso suspeito e ambos os tipos de testes serológicos da sífilis são positivos.
3. fase III da sífilis.
(1) História epidemiológica: história de sexo não seguro, múltiplos parceiros sexuais ou infecção do parceiro sexual, ou história de transfusão de sangue.
(2) Manifestações clínicas: pode haver uma história de sífilis de fase I ou de fase II, e a duração da doença é superior a 2 anos.
(1) Sífilis tardia: a. Danos na pele e mucosas: erupção nodular da sífilis na cabeça, face e extremidades, nódulos subarticulares próximos de grandes articulações, inchaço dendrítico da pele, boca e língua e garganta, inchaço dendrítico da mucosa do palato e septo nasal podem levar à perfuração do palato e do septo e nariz de sela. b. Sífilis óssea, sífilis ocular, outras sífilis viscerais envolvendo o tracto respiratório, tracto gastrointestinal, fígado e baço, sistema geniturinário, glândulas endócrinas e músculo esquelético;
(2) Sífilis cardiovascular, que pode ocorrer como aortite simples, atresia aórtica, aneurisma aórtico, etc.
(3) Testes laboratoriais.
① teste serológico positivo para espiroquetas sem sífilis, muito poucas sífilis avançadas podem ser negativas; ② teste serológico positivo para espiroquetas com sífilis.
(4) Classificação diagnóstica.
①Suspected os casos devem satisfazer tanto as manifestações clínicas como os testes laboratoriais em ①, podem ou não ter história epidemiológica;
(2) Os casos confirmados devem satisfazer os requisitos tanto dos casos suspeitos como dos testes serológicos positivos para ambos os tipos de sífilis.
4. neurossífilis.
(1) História epidemiológica: história de sexo não seguro, múltiplos parceiros sexuais ou infecção do parceiro sexual, ou história de transfusão de sangue.
(2) Manifestações clínicas.
(1) Neuro-sífilis assintomática: sem sintomas e sinais neurológicos óbvios;
(2) Neurosífilis meníngea: febre, dor de cabeça, náuseas, vómitos, anquilose cervical, papilomegalia óptica, etc;
(iii) Sífilis vascular meníngea: manifestações de síndrome cerebrovascular oclusiva, tais como hemiplegia, paraplegia, afasia, convulsões epilépticas, etc;
(iv) Sífilis parenquimatosa cerebral: sintomas psiquiátricos tais como demência paralítica, desatenção, alterações de humor, delírios, retardamento mental, incapacidade de julgamento e memória, alterações de personalidade, etc.; sintomas neurológicos tais como tremor, perturbações da fala e da escrita, ataxia, fraqueza muscular, convulsões, tetraplegia e incontinência, etc. Se a medula espinal for danificada pela espiroqueta da sífilis, a doença é conhecida como consumo espinal. Podem ocorrer dores de tipo relâmpago, anomalias sensoriais, distúrbios de dor e temperatura, hiperalgesia e perda de sensação profunda, e distúrbios na posição e percepção de vibração.
(3) Testes laboratoriais.
(1) Teste serológico positivo para espiroquetas não sífilis, muito poucos pacientes com doença avançada podem ser negativos;
(2) Teste serológico positivo para espiroquetas de sífilis;
Exame do líquido cerebrospinal: contagem de glóbulos brancos ≥ 5 x 106 vários, quantidade de proteína > 500mg/L e nenhuma outra causa de anomalia. Teste positivo de absorção de anticorpos espiroquetas fluorescentes de fluido cerebrospinal (FrA-ABS) e/ou laboratório de investigação de doenças venéreas (VDRL). Na ausência de acesso a FFA-ABS e VDRL, o teste de aglutinação de gelatina de sífilis espiroqueta (TPPA) e o teste rápido de cartão de reacção plasmática (RPR)/ teste serológico não aquecido de glutina vermelha (TRUST) podem ser utilizados em seu lugar.
(4) Classificação diagnóstica.
①Suspected casos: devem ser acompanhados de manifestações clínicas, testes laboratoriais ①, ② e ③ de testes de rotina de fluido cerebrospinal anormal (excluindo outras causas de anomalias), e podem ou não ter uma história epidemiológica;
②Confirmed casos: deve também satisfazer os requisitos de casos suspeitos e testes laboratoriais ③ no teste serológico de sífilis do líquido cefalorraquidiano positivo.
5. sífilis oculta (sífilis latente).
(1) História epidemiológica: história de sexo não seguro, múltiplos parceiros sexuais ou infecção do parceiro sexual, ou história de transfusão de sangue.
(1) Sífilis latente precoce: duração da doença < 2 anos: a. Historial de comportamento sexual de alto risco definitivo nos últimos 2 anos e nenhum historial de comportamento sexual de alto risco há 2 anos. b. Manifestações clínicas consistentes com a sífilis de fase I ou II nos últimos 2 anos, mas não diagnosticadas e tratadas. c. Historial definitivo de infecção por sífilis em parceiros sexuais nos últimos 2 anos;
②Late stage latent sífilis: duração da doença > 2 anos. Aqueles que são incapazes de determinar a duração da doença são tratados como sífilis oculta-biogénica avançada.
(2) Manifestações clínicas: sem sinais e sintomas clínicos.
(3) Testes laboratoriais.
(1) Teste serológico positivo para espiroquetas sem sífilis, alguns criptosporidium avançados podem ser negativos;
(2) Teste serológico positivo para espiroquetas de sífilis;
(3) Nenhuma anomalia significativa no exame do líquido cefalorraquidiano.
(4) Classificação diagnóstica.
①Suspected casos: deve também satisfazer os testes laboratoriais no item ①, nenhuma história prévia de diagnóstico e tratamento da sífilis, nenhuma manifestação clínica;
②Confirmed casos: tanto os requisitos para casos suspeitos como os testes serológicos positivos para ambos os tipos de sífilis. Se disponível, o exame do líquido cerebrospinal é possível para excluir neurossífilis assintomáticos.
6. sífilis fetal.
(1) História epidemiológica: a mãe biológica é uma doente com sífilis.
(2) Manifestações clínicas.
(1) Sífilis fetal precoce: geralmente <2 anos de idade, semelhante à sífilis adquirida fase II, displasia, lesões são frequentemente eritema, pápulas, verrugas planas, bolhas e bolhas; rinite sifilítica e laringite; osteomielite, osteocondrite e periostite; pode ter aumento generalizado dos gânglios linfáticos, hepatoesplenomegalia, anemia, etc;
Sífilis fetal tardia: geralmente >2 anos de idade, semelhante à sífilis terciária adquirida. Estão presentes danos inflamatórios (ceratite intersticial, surdez, dendrite nasal ou palatal, articulação de Kleton, periostite tibial, etc.) ou danos marcados (testa arredondada, nariz de sela, canela de peiote, hipertrofia osteocondral da articulação clavicotorácica, dentes de Hechin, radiolucência da pele à volta da boca, etc.);
(3) Sífilis fetal oculta: isto é, sífilis fetal não tratada, sem sintomas clínicos, teste serológico positivo de sífilis, exame normal do líquido cefalorraquidiano, idade <2 anos é sífilis fetal oculta precoce, >2 anos é sífilis fetal oculta tardia.
(3) Exame laboratorial: exame microscópico: utilizando microscopia de campo escuro ou microscopia de coloração prateada, retirar a pele e as mucosas ou amostras de placenta de crianças com sífilis fetal precoce, podem ser detectadas espiroquetas de sífilis; teste serológico positivo para espiroquetas não sífilis, o seu título de anticorpos ≥ 2 diluições da mãe, ou o título está a aumentar durante 3 meses de seguimento tem um significado confirmatório; teste serológico positivo para espiroquetas de sífilis, o seu IgM Um teste de anticorpos positivo para a sífilis tem significado confirmatório; um teste negativo não pode excluir a sífilis fetal.
(4) Classificação diagnóstica.
Casos suspeitos: Todos os bebés nascidos de mães com sífilis que não tenham sido tratados eficazmente, ou casos de natimorto, natimorto ou aborto espontâneo que tenham ocorrido, onde as provas ainda não são suficientes para confirmar um diagnóstico de sífilis fetal.
Casos confirmados: testes de laboratório e resultados de seguimento consistentes com qualquer um dos seguintes.
(i) Microscopia de campo escuro, ou coloração com prata para espiroquetas de sífilis em lesões de pele/mucosa e amostras de tecido de sífilis congénita precoce, ou um teste de ácido nucleico positivo para espiroquetas de sífilis;
(ii) Teste positivo de anticorpos IgM séricos para espiroquetas de sífilis em bebés;
(iii) Lactente nascido com um título de espiroqueta não sífilis ≥ 4 vezes o título da mãe e um teste serológico positivo de espiroqueta sífilis;
(iv) Lactente nascido com um teste serológico negativo de espiroqueta não sífilis ou com um título inferior a quatro vezes o título da mãe, mas com uma mudança subsequente de negativo para positivo, ou com um aumento do título e dos sintomas clínicos, e um teste serológico positivo de espiroqueta sífilis;
(5) Bebés nascidos de mães com sífilis que aos 18 meses de idade continuam a testar positivo para sífilis espiroquetas.
Gestão e tratamento da sífilis
1. princípios gerais.
Quanto mais cedo o tratamento, melhores serão os resultados;
(2) Dose adequada e curso regular de tratamento. O tratamento irregular pode aumentar a recorrência e contribuir para o início precoce dos danos tardios;
③Adequate acompanhamento após tratamento;
④Check e tratar todos os parceiros sexuais ao mesmo tempo.
2. opções de tratamento.
(1) Sífilis precoce (incluindo fase I, fase II e sífilis latente de <2 anos de duração) Regime recomendado.
Penicilina procaína G 800.000 u/d, intramuscular para 15 d; ou penicilina benzatina 2,4 milhões u, dividida em injecções intramusculares bilaterais nas nádegas, uma vez por semana para 2 vezes Regime alternativo: ceftriaxona 0,5-1 g, uma vez por dia, intramuscular ou intravenosa para 10 d.
Para alergia à penicilina usar o seguinte: doxiciclina 100 mg duas vezes por dia para 15 d; ou cloridrato de tetraciclina 500 mg quatro vezes por dia para 15 d (contra-indicado em insuficiência hepática e renal).
(2) Regime recomendado para sífilis avançada (sífilis de fase III pele, membrana mucosa e sífilis óssea, sífilis latente avançada ou sífilis latente de fase indeterminada) e sífilis recorrente de fase II.
Penicilina procaína G, 800.000 u/d, intramuscularmente para 20 d para 1 curso, ou considerar dar um segundo curso com 2 semanas de retirada entre cursos ou penicilina benzatina 2,4 milhões u divididos em injecções bilaterais intramusculares glúteos uma vez por semana durante 3 vezes.
Para alergia à penicilina usar os seguintes medicamentos: doxiciclina 100 mg duas vezes por dia para 30 d; ou cloridrato de tetraciclina 500 mg quatro vezes por dia para 30 d (contra-indicado em insuficiência hepática e renal).
(3) Regime recomendado para a sífilis cardiovascular.
Se houver insuficiência cardíaca, tratar primeiro a insuficiência cardíaca. Quando a função cardíaca puder ser compensada, injectar penicilina, que precisa de ser iniciada em pequenas doses para evitar a reacção gihai, que pode causar exacerbação ou morte. Penicilina aquosa G, 100.000 U no dia 1, 1 injecção intramuscular; lO milhão u no dia 2, 2 injecções intramusculares diariamente; 200.000 u no dia 3, 2 injecções intramusculares diariamente; a partir do dia 4, tratar de acordo com o seguinte regime: penicilina procaína G, 800.000 U/d, injecção intramuscular, 20 d para 1 curso de tratamento, 2 cursos (ou mais) no total, com 2 semanas de abstinência entre cursos; ou penicilina benzatina 2,4 milhões u, dividido em injecções intramusculares bilaterais nas nádegas, uma vez por semana durante 3 vezes.
Para os alérgicos à penicilina, utilizar os seguintes medicamentos: doxiciclina 100 mg duas vezes por dia para 30 d; ou cloridrato de tetraciclina 500 mg quatro vezes por dia para 30 d (contra-indicado em insuficiência hepática e renal).
(4) Regime recomendado para neurosífilis e sífilis ocular.
Penicilina aquosa G 18 milhões. 24 milhões u intravenosa (3 milhões a 4 milhões u de 4 em 4 horas) durante 10 a 14 d. Se necessário, seguir com penicilina benzatina G 2,4 milhões u intramuscularmente uma vez por semana durante 3 vezes. Ou penicilina procaína G, 2,4 milhões U/d, 1 injecção intramuscular, juntamente com propofol oral, 0,5 g cada vez, 4 vezes por Et para 10-14 d. Seguida, se necessário, de penicilina benzatina G 2,4 milhões U, 1 injecção intramuscular 3 vezes por semana.
Regime alternativo: Ceftriaxona 2 g administrada por via intravenosa uma vez por dia para 10-14 d. Para as pessoas alérgicas à penicilina usar o seguinte: doxiciclina 100 mg duas vezes por dia para 30 d; ou cloridrato de tetraciclina 500 mg quatro vezes por dia para 30 d (contra-indicado em insuficiência hepática e renal).
(5) Regime recomendado para a sífilis fetal precoce (<2 anos).
Para líquido cerebrospinal anormal: penicilina aquosa G, 100.000-150.000 u/kg-1・d~, para recém-nascidos até 7 d após o nascimento, a 50.000 U/kg por dose, por via intravenosa a cada 12 horas, depois a cada 8 horas até um curso total de 10-14 d. Ou penicilina procaína G, 50.000 u/kg-1・d~, por via intramuscular, uma vez por dia para 10-14 d.
Se o líquido cefalorraquidiano for normal: penicilina G, 50.000 U,’kg, 1 injecção intramuscular em ambas as nádegas. Se não houver condição para verificar o líquido cefalorraquidiano, o tratamento pode ser dado àqueles com líquido cefalorraquidiano anormal. Aqueles que são alérgicos à penicilina e não têm provas de eficácia com outras opções de tratamento podem ser tratados com eritromicina numa base experimental.
(6) Sífilis fetal em fase final (>2 anos) Regime recomendado.
Penicilina aquosa G, 150.000 u/kg’1-d um, por via intravenosa em doses divididas para 10-14 d, ou penicilina procaína G, 50.000 U/kg diariamente, por via intramuscular para 10 d como tratamento (a dosagem de penicilina para crianças mais velhas não deve exceder a dos pacientes adultos da mesma idade). Para líquido cefalorraquidiano normal: penicilina G, 50.000 U/kg, 1 injecção em ambos os músculos glúteos.
Regime alternativo: para os alérgicos à penicilina, uso prévio de antibióticos cefalosporinos sem alergia sob observação atenta: Ceftriaxona 250mg, 1 vez por dia, intramuscularmente para 10-14 d. A tetraciclina está contra-indicada em crianças <8 anos de idade.
(7) Sífilis na gravidez.
As mulheres grávidas com sífilis recentemente diagnosticada durante a gravidez devem ser tratadas de acordo com o estadiamento adequado da sífilis. Os princípios do tratamento são os mesmos dos pacientes não grávidas, excepto que a tetraciclina e a doxiciclina são proibidas. Um teste serológico quantitativo não spirocheta espiroqueta deve ser realizado uma vez por mês após o tratamento para observar a recidiva e a reinfecção. Um curso de tratamento anti-sífilis nos primeiros 3 meses de gravidez e um nos últimos 3 meses de gravidez é recomendado para pacientes com sífilis na gravidez.
Para aqueles que são alérgicos à penicilina e cefalosporinas e que não podem utilizar tetraciclinas devido à gravidez e lactação, podem ser utilizados macrólidos: eritromicina 500 mg quatro vezes por dia durante 15 dias na sífilis precoce; sífilis tardia e sífilis tardia.
A eritromicina tem fraca eficácia no tratamento da sífilis e deve ser acompanhada clínica e serologicamente após o tratamento. Após a cessação da amamentação, é indicado um novo tratamento com doxiciclina.
(8) Gestão de doentes com sífilis com co-infecção com VIH.
① Todos os doentes infectados com VIH devem ser submetidos a rastreio para a serologia da sífilis; todos os doentes com sífilis devem ser submetidos a rastreio para anticorpos do VIH;
(ii) Se o diagnóstico não puder ser estabelecido pelo exame serológico de rotina da sífilis, deve ser feita uma biópsia da lesão cutânea e deve ser feita uma coloração imunofluorescente ou coloração com prata para procurar espiroquetas de sífilis;
(iii) Todos os doentes com sífilis com co-infecção VIH devem ser considerados para a punção lombar do líquido cefalorraquidiano para excluir a neurosífilis;
(iv) Ainda não está claro se os doentes com sífilis com co-infecção com VIH devem ser tratados com uma dose ou curso de tratamento da sífilis aumentados;
⑤ Acompanhamento próximo e acompanhamento regular dos pacientes.