A espasticidade é uma actividade reflexiva tensa, causada por um estado de desinibição, que ocorre frequentemente num padrão fixo e constitui assim um perfil específico para pessoas com hemiplegia.
Manifestações específicas.
Cabeça: flexão para o lado afectado, face virada para o lado saudável.
Membros superiores (padrão de flexão)
Cintura escapular: retracção, afundamento.
Junta do ombro: retracção interna, rotação interna.
Articulação do cotovelo: flexão.
Antebraços: rotação anterior.
Articulações dos pulsos: flexão palmar, desvio ulnar.
Dedos; flexão, retracção interna.
Tronco: flexão para o lado afectado e rotação posterior.
Pélvis: elevação e rotação posterior ao lado afectado.
Membros inferiores (padrão extensor)
Anca: extensão, retracção interna, rotação interna.
Joelho: extensão.
Tornozelo: plantarflexão, rotação interna.
Dedos: flexão, pronação.
A espasticidade não é estereotipicamente irreversível, mas desenvolve-se através da interacção com o ambiente e é o resultado de um reforço da actividade anormal.
Bobath utiliza os seis pontos seguintes para formar a base do treino para o controlo da espasticidade.
(1) A aplicação de posições de membros anti-espastilhas.
(2) Peso do lado afectado.
(3) Rotação do tronco.
(4) extensão do membro superior do lado afectado.
(5) Prolongamento do ombro para a frente.
(6) Programa de formação correcto.
Resposta conjunta
Alterações anormais no movimento de uma parte do corpo não relacionadas com o movimento ou num maior alcance do corpo ou numa postura que é fixada quando uma parte do corpo é movida devido a esforço aleatório ou estimulação de reflexos.
As reacções articulares têm os seguintes efeitos adversos nos doentes com hemiplegia.
(1) A resposta conjunta causa um aumento da espasticidade nos membros superiores e inferiores, dificultando a realização dos movimentos funcionalmente necessários com os membros a serem forçados a uma posição fixa. Por exemplo, a flexão e inversão plantar da articulação do tornozelo e extensão do membro inferior ao calçar sapatos resulta na incapacidade de completar o movimento de calçar sapatos. Os pacientes que fizerem um esforço para o fazer intensificarão ainda mais o espasmo extensor.
(2) Se o membro superior estiver constantemente na posição flexionada, isto pode levar a contraturas articulares (especialmente do cotovelo e dos dedos) e afectar a melhoria da função do membro superior.
(3) A resposta articular afecta a resposta de equilíbrio dos membros superiores e inferiores, resultando numa disfunção generalizada do equilíbrio.
(4) Exacerbates contraturas e afecta a melhoria da função motora.
Movimentos de substituição
A substituição é a neutralização do estado anormal do défice por outra parte da actividade maior.
Os objectivos funcionais são alcançados utilizando os movimentos casuais do lado saudável.
O desenvolvimento de movimentos compensatórios tem os seguintes efeitos sobre a função motora em pessoas com hemiplegia.
(1) Assimetria de movimento.
(2) Transferência de peso para o lado saudável.
(3) Redução da capacidade de deslocar o centro de gravidade. (Deslocamento insuficiente do peso corporal para o lado afectado durante a marcha, resultando num encurtamento significativo da fase de apoio do lado afectado e numa marcha anormal)
(4) Estabilidade reduzida. (o movimento é realizado apenas pelo lado saudável)
(5) Sensação anormal da linha média do corpo a deslocar-se para o lado saudável.
(6) Resposta de equilíbrio suprimida.
(7) Redução adicional da função motora.
Movimentos associativos dos membros
Os movimentos de banda associativa são padrões de movimento patologicamente anormais. Exemplos dos efeitos dos movimentos da banda articular dos membros superiores na função motora do paciente são os seguintes.
(1) Como resultado do movimento da banda flexora da articulação do membro superior, a flexão do ombro é acompanhada de abdução e rotação externa, pelo que há dificuldade em tocar a cabeça com a mão, fazendo com que o membro superior seja incapaz de realizar todos os movimentos que necessitam de ser acompanhados de retracção interna e rotação interna quando o membro superior é levantado, tais como pentear o cabelo, lavar o rosto e escovar os dentes.
(2) Como a flexão da articulação do ombro é acompanhada pela flexão da articulação do cotovelo e a rotação do antebraço para trás, a articulação do cotovelo não pode ser estendida quando o membro superior é estendido para a frente, e o movimento de apanhar objectos em todas as direcções não pode ser completado.
(3) O movimento da banda flexora do membro superior provoca a flexão palmar da articulação do punho e a flexão dos dedos, de modo que a função de apanhar objectos se perde.
(4) Quando o membro superior é estendido, a articulação do cotovelo não pode ser flexionada porque está ligada pelo movimento da banda extensora, pelo que o paciente perde todos os movimentos da vida diária que requerem a extensão do ombro e a flexão do cotovelo, tais como vestir as calças, tomar banho, ir à casa de banho e tocar nas costas.
Movimento articular dos membros inferiores
O efeito do movimento articular dos membros inferiores sobre a função motora do paciente é o seguinte.
(1) Como resultado dos movimentos da banda flexora dos membros inferiores, a flexão da anca é acompanhada por abdução e rotação externa, pelo que quando o paciente levanta a perna, o membro inferior deve ser desviado para fora, afectando a marcha.
(2) Devido à influência do movimento da banda extensora do membro inferior, a articulação do joelho não pode completar a flexão quando a articulação da anca é estendida, e a articulação do tornozelo aparece plantarflexada e virada para dentro, pelo que o paciente tem dificuldade em dar um passo e tem de inclinar a pélvis em direcção ao lado saudável e desenhar o membro inferior do lado afectado num círculo, resultando numa marcha anormal.
(3) Uma vez que a articulação da anca se estende quando está de pé e a articulação do tornozelo aparece plantarflexada e virada para dentro, o paciente não consegue aterrar no chão com o pé inteiro, afectando o equilíbrio e a estabilidade do corpo.
Reflexo do labirinto de tensão (4 meses)
O reflexo do labirinto tónico é causado por uma mudança na posição da cabeça do paciente no espaço e é um reflexo ao nível do tronco cerebral.
Características clínicas.
Posição supina: aumento do tom extensor, extensão da coluna vertebral, cabeça inclinada para trás, retracção da articulação do ombro, extensão dos membros.
Posição prona: aumento do tom de flexão ou redução do espasmo extensor
As pacientes com hemiplegia são frequentemente afectadas por um reflexo vagal tenso, que se manifesta da seguinte forma.
(1) Se a cadeira de rodas for utilizada durante muito tempo, o tronco é flexionado e a cabeça tem de ser levantada e o pescoço estendido ao olhar à volta, resultando num aumento da tensão nos músculos extensores dos membros inferiores, extensão da anca, deslizando para a frente nas ancas, extensão do joelho e escorregamento do pé fora do pedal, fazendo com que o paciente fique numa posição semi-recostada com assimetria entre o lado direito e o esquerdo.
(2) Ao executar um movimento de viragem, a extensão do pescoço leva ao aumento da tensão nos músculos extensores e à incapacidade de completar um movimento de inclinação para a frente de um membro inferior, tornando difícil completar a viragem.
(3) Em pé, a cabeça do paciente é estendida para trás, a tensão dos músculos extensores dos membros inferiores é aumentada, os ombros e o tronco são estendidos para trás, o joelho é hiperextendido e não pode ser flexionado, e isto, juntamente com a flexão plantar e a inversão do tornozelo, resulta num padrão de movimento anormal.
(4) Ao andar, novamente devido ao tom extensor, a flexão dos membros inferiores é difícil e o paciente tem dificuldade em dar um passo em frente.
Reflexo de tensão simétrica no pescoço (6 meses)
Aparecem as seguintes características da postura e dos movimentos do paciente.
(1) Quando deitado numa posição semi-recunda na cama com a almofada debaixo da cabeça e o tronco demasiado alto, ou quando se anda numa cadeira de rodas com o pescoço e o tronco em posição flexionada, há um aumento da tensão nos músculos extensores do membro inferior afectado e nos músculos flexores do membro superior.
(2) Quando o paciente se senta de uma posição supina, o movimento é difícil de completar devido ao aumento da tensão nos músculos extensores do membro inferior devido ao movimento de elevação da cabeça.
(3) Ao andar, o paciente olha para o chão, causando um aumento da tensão nos músculos extensores do membro inferior. Na fase de apoio do lado afectado, a articulação do joelho parece hiperextendida, a articulação do tornozelo é plantarflexada em contacto com o chão, e as articulações da anca e do joelho não podem ser totalmente flexionadas durante a fase de balanço. O membro superior está numa posição flexionada e a resposta conjunta é novamente reforçada pela posição da cabeça.
(4) Quando o paciente é transferido da cama para a cadeira de rodas, a cabeça é elevada e o membro superior é estendido para suportar a cama, resultando num aumento do tónus flexor no membro inferior do lado afectado, flexão do joelho e incapacidade de aterrar no pé, tornando o lado afectado incapaz de suportar peso.
(5) Ao caminhar, devido à elevação da cabeça e à extensão do pescoço, isto resulta num aumento do tom de flexão no membro inferior, impedindo que o membro afectado suporte peso.
Reflexão assimétrica do pescoço de tensão (6 meses)
A postura e os movimentos do paciente são afectados por isso.
(1) O paciente esforça-se para virar a cara para o lado afectado quando o membro superior é estendido. Se o rosto não for virado para o lado afectado, a articulação do cotovelo não pode ser estendida.
(2) Em pacientes com espasmo flexor do membro superior, a articulação do cotovelo está frequentemente numa posição flexionada, mas quando a face é virada para o lado afectado, a articulação do cotovelo é incapaz de completar o movimento de flexão. Ao comer, lavar o rosto ou pentear o cabelo, o membro superior do lado afectado é flexionado e o rosto tem de ser virado para o lado saudável, afectando assim a conclusão dos movimentos normais da vida. (2) Os músculos das extremidades inferiores não são capazes de realizar os movimentos da vida diária, como comer, lavar o rosto e pentear o cabelo.
(3) Os pacientes com hipotonia dos membros inferiores tendem a ficar de pé com assistência com a face virada para o lado afectado, de modo a que a extensão dos membros inferiores seja reforçada. Esta postura interfere com a resposta de equilíbrio normal e deve ser suprimida.
Reflexo de apoio positivo (3-8 meses)
O reflexo positivo de apoio é um estímulo da extremidade do dedo do pé e da pele do joanete medial e do dedo mindinho, o que faz com que os músculos interósseos estiquem e estimulem os proprioceptores, resultando num aumento do tónus nos músculos extensores do membro inferior.
Os seguintes efeitos sobre a função motora do membro afectado ocorrem.
(1) Hiperextensão da articulação do joelho, flexão plantar e inversão da articulação do tornozelo no membro afectado, afectando o pé que segue o solo na fase de apoio.
(2) Quando o lado afectado está na fase de apoio, a articulação do tornozelo é plantarflexível, o que dificulta a realização de movimentos de transferência de peso.
(3) Ao treinar os movimentos de dorsiflexão do tornozelo no membro afectado, tentar evitar que a estimulação dos dedos dos pés conduza a um aumento do tónus flexor.
Reflexo de estiramento cruzado (2 meses)
Apresentação clínica.
(1) Se o paciente levantar o membro inferior do lado saudável ao efectuar um movimento de engate na cama, o membro inferior do lado afectado será afectado pela extensão cruzada e cairá.
(2) Os pacientes que suportam peso numa perna com o membro inferior saudável, e, ao levantar-se de uma posição sentada, o membro inferior afectado irá flexionar enquanto o membro inferior saudável for activamente estendido, e esta reacção irá afectar a carga de peso do membro afectado.
(3) Em alguns pacientes, o membro inferior afectado pode apoiar-se numa perna, e a articulação do joelho pode completar o movimento de flexão quando suporta peso, e não parece estar sobrecarregado nos músculos extensores; no entanto, quando o membro inferior saudável dá um passo em frente e está em flexão, o membro inferior afectado mostrará um padrão de hiperactividade extensora, causando um distúrbio de equilíbrio, e quando o membro afectado entra na fase de balanço, terá dificuldade em flexão e afectará a marcha.
Reflexo de agarrar
Manifestações.
(1) Qualquer objecto que seja colocado na mão do paciente provoca um aumento do tónus flexor no cotovelo, articulações da tigela e dedos.
(2) Em pacientes com espasmos de flexão grave dos dedos, os terapeutas conceberam no passado órteses para o paciente, ou fixaram os dedos na posição estendida, colocando objectos como rolos de toalhas nas mãos. Este método conduziu frequentemente a um aumento da espasticidade, uma vez que estimulava o reflexo da aderência.
(3) No passado, os terapeutas conceberam agarrar bolas de ténis ou anéis de borracha com estimulantes, etc., a fim de permitir ao paciente praticar a agarração das mãos, uma actividade que muitas vezes interfere com a extensão da mão ao provocar o reflexo de agarrar.
(4) Durante o treino, os dedos de ambas as mãos são cruzados a fim de fazer uso da auto-ajuda. Como os dedos do lado saudável chegam da extremidade proximal à distal da palma afectada, o reflexo de agarrar é desencadeado, resultando em flexão e inversão dos dedos, tornando difícil completar o movimento.
(5) Embora alguns pacientes tenham dominado a função motora da extensão aleatória dos dedos, quando se trata de libertar o objecto da mão, deparam-se frequentemente com dificuldades devido ao reflexo de agarrar.
Desordem de equilíbrio (resposta de equilíbrio – nível cortical)
Manifestações.
(1) Numa pessoa com uma resposta de equilíbrio sentado normal, quando o centro de gravidade do corpo muda, haverá um ajuste contralateral da cabeça e do peito em direcção ao centro de gravidade, bem como extensão e rapto dos membros superiores e inferiores para manter uma postura sentada; se o equilíbrio sentado do paciente desaparecer, ele ou ela não será capaz de manter uma posição sentada independentemente.
(2) Nos que têm uma resposta de equilíbrio normal na posição de pé, ocorrem várias respostas de ajustamento da cabeça, tronco e articulações do tornozelo em qualquer altura em pé, se forças externas causarem uma quebra de equilíbrio. Se o equilíbrio ainda não for mantido, ocorre uma resposta de passos na direcção apropriada para manter o equilíbrio. No entanto, os pacientes com o equilíbrio concomitante prejudicado na posição vertical são incapazes de se levantar e andar independentemente, mesmo que os seus membros inferiores estejam a funcionar bem.
(3) Devido ao mau equilíbrio, os pacientes têm medo de cair a qualquer momento, o que causa uma tensão muscular elevada em todo o corpo e agrava a espasticidade do tronco e dos membros.
(4) Alguns pacientes ignoram a importância da função de equilíbrio e não têm um sentido de protecção, levando a traumas, o que muitas vezes resulta em lesões graves, tais como fracturas devido a ajustamentos inadequados e respostas protectoras.
Deficiência sensorial
Exemplos dos efeitos em pacientes com hemiplegia são os seguintes.
(1) A perda de sensibilidade causa uma falta de consciência motora no paciente e a incapacidade de julgar correctamente se os membros inferiores estão ou não no chão, causando uma falta de confiança e medo no equilíbrio e estabilidade do paciente a pé.
(2) A perda da sensação articular leva a uma diminuição da posição articular e do reconhecimento do movimento. Os olhos do paciente estão fechados e o paciente não pode julgar com precisão o ângulo de flexão e extensão ou flexão e extensão das suas articulações, pelo que tem dificuldade em controlar a altura da elevação das suas pernas, o que resulta numa marcha anormal.
(3) Ao segurar objectos na mão, o paciente é incapaz de julgar a forma e a temperatura do objecto, o que também afecta o autocuidado da vida quotidiana.