A metformina foi recomendada como tratamento de primeira linha para T2DM, mas até há pouco tempo estava contra-indicada tanto em pacientes com T2DM como com CKD devido à percepção do risco de acidose láctica. As evidências acumuladas sugerem que a incidência de acidose láctica associada ao uso de metformina é praticamente indistinguível da taxa de fundo para toda a população diabética, levando a directrizes clínicas mais liberais que permitem o uso de metformina em doentes com CKD ligeira a moderada. Tem havido controvérsia sobre se a metformina pode ser prescrita mais amplamente em doentes com CKD avançada, mas até agora nenhum estudo avaliou os benefícios e riscos da utilização de metformina nesta população.Um novo estudo de coorte de Huang et al. de Taiwan, publicado em The LancetDiabetes&Endocrinology, mostrou que, em comparação com os doentes que não utilizam A mortalidade por todas as causas em pacientes com doença renal crónica avançada (CKD) foi 35% mais elevada em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) tratados com metformina em comparação com os não tratados com metformina. Os investigadores utilizaram a National Health Insurance Research Database (NHIRD) em Taiwan para avaliar a segurança da utilização de metformina em pacientes com T2DM e em pacientes com níveis de creatinina sérica >530umol/L (CKD fase 5). Foram obtidos dados de pacientes inscritos entre 2001-2009 e precedidos por directrizes de prescrição de Taiwan que a metformina está contra-indicada em pacientes masculinos com níveis de creatinina sérica >133umol/L e pacientes femininos com níveis de creatinina sérica >124umol/L, respectivamente. Os dados de creatinina sérica de base e eGFR não estavam disponíveis em NHIRD, pelo que a selecção de pacientes com CKD avançada foi extrapolada de pacientes prescritos com agentes estimulantes da eritropoiese em NHIRD com creatinina sérica >530umol/L. Foram avaliados os principais pontos finais da mortalidade por todas as causas e o número de internamentos hospitalares por acidose láctica. Um total de 12.350 pacientes com T2DM e fase 5 CKD foram identificados a partir do NHIRD durante o estudo. Nesta população de coorte, 1005 doentes utilizaram metformina e 11345 doentes não o fizeram. Os pacientes foram emparelhados numa proporção de 1:3 com base na pontuação de propensão, resultando em 813 utilizadores de metformina e 2439 não utilizadores. As características de base dos pacientes eram semelhantes em ambos os grupos. Na coorte pareada, 53% dos utilizadores de metformina morreram durante o acompanhamento, em comparação com 41% dos não utilizadores. Outras análises sugeriram que a utilização de metformina estava associada a um risco mais elevado de admissão de doenças cardiovasculares antes da morte do paciente em comparação com os pacientes que não receitaram metformina. Após correcção multifactorial, a utilização de metformina continuou a ser um factor de risco independente significativo para a mortalidade, aumentando o risco de morte em 35% nos doentes com T2DM e CKD avançado. O risco aumentado de morte por metformina era dose-dependente, tendo os doentes receitados 501-1000 mg de metformina por dia tido um risco não significativo de morte, enquanto os receitados >1000 mg de metformina por dia tiveram o risco mais elevado. A utilização de metformina estava também associada a um risco mais elevado, mas não significativo, de acidose láctica. O estudo foi forte, incluindo a representatividade nacional da sua selecção de pacientes, robustez estatística, certeza de pellets de drogas e documentação de comorbidades ao longo de até 9,8 anos de seguimento. Apesar da pressão contínua da Sociedade Endócrina e da Sociedade de Nefrologia para abrir a utilização de metformina em doentes com CKD, as restrições à utilização de metformina devem ser mantidas, tendo em mente a maior prioridade para a prescrição de medicamentos seguros e conservadores. Os investigadores observam que embora sejam necessários estudos controlados aleatórios para confirmar ou refutar estes resultados, é menos viável realizar ensaios clínicos para testar a segurança da utilização de metformina em pacientes com T2DM e CKD avançado. Os resultados deste estudo confirmam ainda observações anteriores na literatura que não mostram uma associação clara entre metformina e acidose láctica, mesmo na fase 5 CKD. São necessários mais estudos para compreender o mecanismo preciso do aumento do risco de morte associado à utilização de metformina nestes pacientes.