Tanto a constipação comum como a rinite alérgica (RA) são doenças comuns e frequentes nas crianças. A maioria das crianças tem 3 a 8 constipações comuns por ano, e 10 a 15% das crianças têm até 12. A prevalência da RA entre as crianças na China é de cerca de 7,83%-20,42%. A constipação comum é sobretudo uma inflamação aguda do nariz e da faringe causada por uma infeção viral, enquanto a RA é uma doença nasal desencadeada pela estimulação de alergénios. As duas doenças apresentam frequentemente sintomas nasais semelhantes, incluindo corrimento nasal, congestão nasal e espirros, etc., e 44% a 87% das crianças com rinite podem ter rinite mista. Entretanto, a constipação comum pode exacerbar os sintomas da RA ou desencadear um ataque agudo de RA, e as crianças atópicas são propensas à constipação comum, pelo que as duas doenças são frequentemente confundidas. Além disso, as manifestações clínicas da RA em crianças são diferentes das dos adultos, como uma maior proporção de sintomas de tosse (69,8% em crianças em idade pré-escolar e 38,1% em crianças em idade escolar), o que torna mais difícil identificar a constipação comum e a RA em crianças. Existe uma lacuna no conhecimento dos clínicos sobre a constipação comum, com duplicação de medicação, combinações inadequadas e utilização incorrecta de antimicrobianos e antivirais. Devido às características especiais do físico das crianças, o tratamento intempestivo da constipação comum e da RA pode levar a complicações como sinusite, otite média, bronquite, etc. Por conseguinte, a identificação e o tratamento precoces da constipação comum e da RA das crianças revestem-se de grande importância. 1 Etiologia e patogénese Do ponto de vista da patogénese, a constipação comum e a RA das crianças são reacções inflamatórias locais e sistémicas da mucosa nasal causadas por estímulos externos (vírus, alergénios, etc.) com a participação de células imunitárias, e os principais mediadores inflamatórios envolvidos incluem a histamina, a calicreína e o leucotrieno. 1.1 A constipação comum, ou seja, a rinite infecciosa aguda e a faringite, é o tipo mais comum de infeção do trato respiratório superior, com infecções virais, das quais os rinovírus são os mais comuns (30%~50%), seguidos pelos coronavírus, vírus sinciciais respiratórios, vírus parainfluenza, etc., e podem também ser combinados com infecções bacterianas. Quando o vírus atinge o nariz e a faringe, liga-se às células epiteliais e replica-se nas células epiteliais e nos tecidos linfóides locais, provocando a libertação de mediadores inflamatórios como a cinina, a histamina e os leucotrienos, o que leva a um aumento da permeabilidade vascular, da exsudação plasmática e do aumento da secreção glandular. As crianças com constituição atópica são propensas à constipação comum. 1.2 Rinite alérgica A RA é uma doença inflamatória não infecciosa mediada por IgE após a exposição do organismo a alergénios. Quando a mucosa nasal sensibilizada é novamente exposta ao mesmo alergénio, a combinação de alergénio e IgE ativa os mastócitos e os basófilos, provocando a libertação de mediadores inflamatórios como a histamina, os leucotrienos e a calicreína, que estimulam as terminações nervosas sensoriais e os vasos sanguíneos da mucosa nasal, resultando em corrimento nasal aquoso, comichão no nariz, espirros e outros sintomas, o que constitui uma reação de fase rápida. Os mediadores inflamatórios acima referidos também podem induzir a expressão e secreção de moléculas de adesão, quimiocinas e citocinas, levando à libertação adicional de leucotrienos, prostaglandinas, fator de ativação plaquetária, etc., o que agrava a reação inflamatória da mucosa nasal, resultando num óbvio edema dos tecidos que leva à congestão nasal, que é uma resposta de fase retardada. A patogénese da RA está associada às interacções entre a hereditariedade e o ambiente, e a taxa de incidência da RA aumentou significativamente na China nas últimas duas décadas. 2.1 Resfriado comum 2.1 O resfriado comum geralmente ocorre no momento da mudança sazonal e inverno e primavera, o início da doença é mais agudo, as principais manifestações precoces do nariz, sintomas faríngeos, espirros, congestão nasal, secreção nasal aquosa, dor de garganta e outros sintomas, começando 10 a 12 horas após a infeção, 2 a 3 dias para atingir o pico e, em seguida, reduzir gradualmente a duração de 7 a 10 dias, e algumas das crianças podem durar até 3 semanas ou até mais. As crianças mais velhas podem queixar-se de comichão, dor de garganta e sensação de ardor na faringe, com sintomas sistémicos ligeiros. A febre é normal ou apenas de baixo grau. Os bebés e as crianças pequenas tendem a apresentar sintomas catarrais nasais e faríngeos normais e sintomas sistémicos mais graves, podendo ter um início súbito de febre alta e perda de apetite, seguidos de espirros, corrimento nasal e tosse. O exame físico revela congestão da mucosa nasal, edema, secreção aquosa, congestão faríngea ligeira e nenhuma anomalia no exame torácico. 2.2 Rinite alérgica A RA apresenta principalmente sintomas como corrimento aquoso, prurido nasal, congestão nasal, espirros, etc., que podem ser acompanhados por sintomas oculares como prurido ocular e congestão conjuntival. Algumas crianças podem apresentar “saudação alérgica”, ou seja, esfregar o nariz para cima com a palma da mão ou com os dedos para aliviar o prurido nasal ou melhorar a ventilação nasal. O exame físico revela que a mucosa nasal é pálida e edematosa e que existe um corrimento nasal aquoso e claro. Algumas crianças podem apresentar: (1) olheiras alérgicas, que são sombras escuras nas pálpebras inferiores devido ao inchaço das mesmas; (2) rugas alérgicas, que são rugas transversais na pele do nariz devido à fricção frequente da ponta do nariz para cima. As crianças com asma, eczema ou dermatite atópica têm sinais pulmonares e cutâneos correspondentes. A RA é classificada como intermitente ou persistente com base na duração dos sintomas: apresentação intermitente dos sintomas <4 dias/semana ou contínua <4 semanas; o inverso é persistente. De acordo com a gravidade dos sintomas, pode ser classificada como RA ligeira e RA moderadamente grave: a RA ligeira não interfere com o sono, as actividades diárias e o estudo, e não apresenta sintomas incómodos; se mais do que um deles for afetado, é moderadamente grave. A RA ligeira e intermitente é semelhante à apresentação clínica da constipação comum e é mais difícil de distinguir. O início dos sintomas na RA sazonal é sazonal, e a duração da exposição sazonal aos alergénios em diferentes regiões é influenciada por factores como a geografia e as condições climáticas. 3.1 Diagnóstico e diagnóstico diferencial 3.1 Resfriado comum O diagnóstico de resfriado comum baseia-se principalmente nos sintomas e sinais clínicos, mas outras doenças devem ser excluídas. Os sintomas da fase prodrómica de muitas doenças infecciosas em crianças são semelhantes aos do resfriado comum, como sarampo, meningite epidemiológica cerebrospinal, tosse convulsa, escarlatina, poliomielite, encefalite B, doença mão-pé-boca, etc., e devem ser analisados de forma abrangente, combinando com a história epidemiológica da doença infecciosa, história de contacto, sintomas, sinais e dados laboratoriais, e observados de perto. A informação deve ser analisada em conjunto com a história epidemiológica da doença infecciosa, história de exposição, sintomas, sinais e dados laboratoriais, e a evolução da doença deve ser observada de perto para identificação. Em testes laboratoriais, a contagem de leucócitos do sangue periférico de infecções virais é normal ou baixa, a proporção de linfócitos é relativamente aumentada, e as contagens de leucócitos e linfócitos de algumas crianças estão diminuídas. As crianças com infecções bacterianas apresentam um aumento da contagem de leucócitos e de neutrófilos no sangue periférico, que pode ser acompanhado por um aumento dos indicadores de resposta de fase aguda, como a proteína C-reactiva. 3.2 Rinite alérgica A RA deve ser diagnosticada com base na história alérgica típica da criança, na apresentação clínica e nos resultados consistentes dos testes aos alergénios. O diagnóstico de RA em crianças pode ser confirmado com um dos sintomas de congestão nasal, corrimento nasal, prurido nasal, espirros, corrimento nasal claro e aquoso, edema e palidez da mucosa nasal, vermelhidão dos olhos e lacrimejo, bem como um resultado positivo de qualquer um dos dois itens do teste cutâneo de puntura ou do teste sérico de IgE específica. 3.3 Diagnóstico diferencial entre a constipação comum e a RA Os pontos-chave do diagnóstico diferencial entre a constipação comum e a RA são apresentados no Quadro 1. Considerar a possibilidade de RA se ocorrerem as seguintes condições Recomenda-se a transferência para o departamento de otorrinolaringologia para tratamento: ① espirros e coriza por mais de 2 semanas, e após o tratamento sintomático do resfriado comum, os sintomas nasais não melhoram, ou mesmo agravam ou recorrem; ② sintomas nasais típicos, com gatilhos óbvios e episódios de fase de tempo fixo; ③ a criança é acompanhada de conjuntivite, asma, eczema, então a possibilidade de RA é maior. O teste cutâneo de puntura e o teste de IgE sérica específica são úteis para a identificação clínica, mas têm as suas próprias vantagens e desvantagens. ① o teste cutâneo de puntura para a sensibilidade e especificidade do alergénio pode atingir mais de 80%, a desvantagem é que será afetado pela medicação do doente, o que pode causar reacções alérgicas sistémicas; ② o teste de IgE específica do soro não causará reacções alérgicas sistémicas, não é afetado pela medicação do doente e pode ser aplicado quando a pele tem lesões, a desvantagem é que pode estar sujeito a erros laboratoriais. 4 Tratamento Para crianças com um diagnóstico claro de constipação comum e RA, o tratamento pode ser efectuado de acordo com as orientações ou consensos para o diagnóstico e tratamento das respectivas doenças. Se o diagnóstico não for claro, o diagnóstico empírico e o tratamento podem ser efectuados de acordo com o procedimento seguinte. 4.1 Diagnóstico e tratamento empíricos Teoricamente, a identificação da constipação comum e da RA pode basear-se nas manifestações clínicas típicas e nos testes de alergénios, mas como os sintomas nasais das duas doenças são semelhantes na fase inicial da doença e não há uma diferença óbvia nos sinais, e alguns hospitais não dispõem de especialistas em otorrinolaringologia e de equipamento para testes de alergénios, não é fácil diferenciar as duas doenças na prática clínica, sendo mais comuns os erros de diagnóstico e a omissão do diagnóstico. Por conseguinte, partindo da premissa de excluir outras doenças com sintomas de infecções do trato respiratório superior, pode ser adotado um tratamento sintomático para controlar sintomas como congestão nasal e corrimento nasal e prevenir complicações nos casos em que não é possível distinguir claramente entre constipação comum e RA. Recomenda-se a seleção de um ou mais medicamentos para a terapêutica combinada, dependendo da gravidade e severidade dos sintomas da criança. O processo de diagnóstico empírico e de tratamento da constipação comum e da RA em crianças é apresentado na Figura 1. Na fase inicial da doença, se a congestão nasal, os espirros e o corrimento nasal forem as principais manifestações da doença, mas não forem acompanhados de febre, e se os sintomas forem óbvios, pode ser utilizado um descongestionante oral em conjunto com anti-histamínicos orais ou nasais para tratamento sintomático; em combinação com os sintomas de tosse, pode ser adicionada medicação expetorante para a tosse, e também podem ser utilizadas preparações compostas para a constipação e a gripe sem medicação antipirética e analgésica. O tratamento empírico e a observação durante 5-7 dias com alívio sintomático apoiam o diagnóstico de constipação comum; se o alívio sintomático não for óbvio ou se os sintomas se repetirem após a interrupção da medicação, deve ser considerada a possibilidade de RA e recomenda-se a consulta de especialistas em otorrinolaringologia. Para as crianças atópicas com antecedentes de asma, eczema ou dermatite atópica, ou para as que foram diagnosticadas com RA, se os sintomas de congestão nasal, espirros, corrimento nasal, mas não forem acompanhados de febre, podem ser tratados sintomaticamente de acordo com a RA, mais hormonas nasais combinadas com anti-histamínicos orais ou nasais; tosse, se acompanhada de sintomas do trato respiratório inferior (hiperresponsividade das vias aéreas, asma brônquica, etc.) Para além do tratamento sintomático, a adição de medicamentos anti-leucotrienos. Crianças com congestão nasal precoce, espirros, corrimento nasal como principais manifestações, e acompanhadas de febre, dor de garganta e outros sintomas sistémicos, a primeira consideração do resfriado comum, pode ser dada ao descongestionante oral combinado com anti-histamínicos orais ou nasais, bem como medicação analgésica antipirética para tratamento sintomático; combinado com os sintomas da tosse pode ser adicionado aos medicamentos expectorantes da tosse pode ser usado, mas também pode ser usado para conter medicamentos antipiréticos da combinação de preparações para resfriado e gripe. Se os sintomas forem aliviados em 3~5 dias, o diagnóstico é claro; se os sintomas de febre e dor de garganta forem aliviados após o tratamento, mas os sintomas de congestão nasal e corrimento nasal durarem mais de 10~14 dias, deve notar-se que existe a possibilidade de RA ou rinite mista, e recomenda-se a consulta de especialistas em otorrinolaringologia. 4.2 Medicamentos terapêuticos habitualmente utilizados para a rinite Anti-histamínicos: através do bloqueio dos receptores de histamina, inibem a vasodilatação de pequenos vasos sanguíneos, reduzem a permeabilidade vascular, eliminam ou reduzem os sintomas de espirros e corrimento nasal em doentes com RA e constipações comuns, que podem ser classificados em nasais e orais. Os anti-histamínicos orais são eficazes para o corrimento nasal, espirros, prurido nasal e sintomas oculares, e menos eficazes para a congestão nasal. Os anti-histamínicos nasais têm uma concentração elevada no local de administração, um início de ação rápido e pouca reação sistémica, especialmente nas crianças, e podem aliviar sintomas como prurido nasal, espirros e corrimento nasal, mas são ineficazes para os sintomas oculares. Descongestionantes: através da ativação dos receptores β-adrenérgicos e do efeito de vasoconstrição na mucosa nasal, podem aliviar rapidamente os sintomas de congestão nasal causados pela constipação comum ou RA. No entanto, não deve ser aplicado continuamente durante mais de 7 dias e não é eficaz para sintomas como prurido nasal, espirros e corrimento nasal, pelo que é mais eficaz se for utilizado em combinação com outros medicamentos, como os anti-histamínicos orais. Glucocorticosteróides nasais: podem aliviar significativamente os sintomas nasais, como congestão nasal, corrimento nasal, prurido nasal, espirros e outros sintomas nasais causados pela rinite, o alívio dos sintomas é melhor do que o de outros medicamentos, mas o efeito é mais lento, geralmente dentro de 36 horas após a primeira dose ser administrada, e nos dias seguintes, os sintomas são significativamente melhorados. As crianças de diferentes idades devem ser utilizadas conforme recomendado nas instruções de cada tipo de medicamento. Para a utilização prolongada de glucocorticóides nasais em crianças, deve ser utilizada a dose mínima eficaz e o desenvolvimento físico deve ser monitorizado regularmente. Antagonistas dos receptores de leucotrienos: ligam-se seletivamente ao recetor de cisteinil leucotrienos (CysLT1) e exercem um efeito terapêutico bloqueando competitivamente a ação biológica dos cisteinil leucotrienos. Os antagonistas orais dos receptores de leucotrienos são agentes terapêuticos de primeira linha para a RA, proporcionando um alívio eficaz dos espirros e dos sintomas de corrimento, e podem ser utilizados clinicamente para o tratamento da RA com ou sem asma. Combinações: As combinações são recomendadas para os doentes que não respondem bem à monoterapia. Os anti-histamínicos orais + descongestionantes orais são mais eficazes do que os anti-histamínicos orais ou os descongestionantes isolados; os anti-histamínicos nasais + glucocorticóides nasais são mais eficazes do que os anti-histamínicos nasais ou os glucocorticóides isolados. As meta-análises mostraram que a combinação de antagonistas dos receptores de leucotrienos orais e anti-histamínicos melhorou significativamente os resultados dos sintomas em doentes com RA sazonal, melhor do que a monoterapia, e que os antagonistas dos receptores de leucotrienos combinados com glucocorticóides nasais foram mais eficazes do que os glucocorticóides nasais isolados.